12.12.2011 r.

Wykład 10
Chłoniaki złośliwe

Chłoniaki złośliwe (ChZ) stanowią grupę nowotworów wywodzących się z tkanki chłonnej obwodowej.

Do transformacji nowotworowej komórek limfoidalnych może dojść na różnym szczeblu ich dojrzewania: od niskozróżnicowanych komórek limfo blastycznych do dojrzałych limfocytów.

Chłoniaki dzielimy na: B (86%), T (12%), NK (2%) komórkowe.

+/- CD5

CD19

CD20

CD22

CD52

Etiopatogeneza chłoniaków złośliwych

• niedobory odporności wrodzone i nabyte

• czynniki rodzinne

• infekcje wirusowe (EBV – chłoniak Burkitta postać afrykańska, HTLV-1)

• promieniowanie jonizujące, leki immunosupresyjne

• środki chemiczne (pestycydy/herbicydy, rozpuszczalniki chemiczne, benzen, trój etylen, rozpuszczalniki farb)

• bakterie – H.pylori

• dieta bogata w tłuszcze i związki azotowe

Podział chłoniaków złośliwych:

• chłoniaki złośliwe nieziarnicze

• ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina, chłoniak Hodgkina, HL)

Epidemiologia

Zapadalność na chłoniaki złośliwe jest różna, w zależności od strefy geograficznej i płci (częściej u mężczyzn).

Co roku – wzrost zachorowalności o 5%.

Objawy ogólne

1. Gorączka >38^oC o niewyjaśnionej przyczynie

2. Utrata >10% masy ciała w ciągu 6 miesięcy

3. Poty nocne

4. +/- świąd skóry

Limfadenopatia (węzły niebolesne, twarde, zbijające się w pakiety):

• choroby nowotworowe krwi

• przerzuty nowotworów litych

• choroby infekcyjne

  • miejscowy odczyn na infekcje

  • choroby zakaźne

• kolagenozy

• leki, związki chemiczne.

Objawy kliniczne i laboratoryjne:

• powiększenie węzłów chłonnych

  • obwodowych, śródpiersia, jamy brzusznej

• splenomegalia

• nacieki narządowe:

  • szpik

  • płuca

  • wątroba

  • OUN

  • gonady

  • skóra (w chłoniaku T-komórkowym)

  • rzadziej: pierścień Waldeyera, tarczyca, trzustka, żołądek i jelita.

Badania laboratoryjne:

• morfologia krwi – prawidłowa, lub:

  • niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość

  • ewentualnie pancytopenia

    1. w przypadku zajęcia szpiku kostnego („z wyparcia”)

    2. w przebiegu hipersplenizmu

  • niedokrwistość normocytarna (ACD)

  • niedokrwistość autoimmunohemolityczna

  • małopłytkowość immunologiczna

  • białaczkowa postać chłoniaka

  • przyspieszony opad krwinek czerwonych

  • wzrost aktywności LDH w surowicy

  • wzrost stężenia β-2-mikroglobuliny

Podejrzenie chłoniaka złośliwego

• węzły chłonne obwodowe: powiększają się bez uchwytnej przyczyny, niebolesne

• powiększenie śledziony (wyczuwalna pod łukiem żebrowym)

• +/- objawy ogólne (w przypadku towarzyszącej gorączki, brak regresji limfadenopatii po antybiotykach)

• czasem objawy z ucisku przez pakiety węzłowe: kaszel, duszności, objawy z żyły głównej górnej, bóle brzuszne (konieczne: Rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej)

• rzadko: nacieki skórne, guz w obrębie tarczycy, powiększone jądro, zaburzenia neurologiczne, inne – zależnie od choroby

• morfologia zwykle prawidłowa.

Rozpoznanie

Badanie histopatologiczne węzła lub zajętego narządu, w którym stwierdza się monoklonalny naciek z komórek nowotworowych o charakterystycznej morfologii i immunofenotypie odpowiadającej danemu chłoniakowi złośliwemu.

Chłoniaki złośliwe nieziarnicze wg WHO
Nowotwory z komórek prekursorowych komórek linii B	Nowotwory z prekursorów komórek linii T
OBL, chłoniak limfo blastyczny z prekursorów komórek B	OBL, chłoniak limfo blastyczny z prekursorów komórek T
Nowotwory z dojrzałych (obwodowych) komórek linii B	Nowotwory z dojrzałych (obwodowych) komórek linii T/NK
PBL/chłoniak limfocytowy z komórek B	Białaczka pralimfocytowa z komórek T
PB pralimfocytowa B	Białaczka limfatyczna z komórek Tc
Chłoniak limfoplazmocytoidalny	Agresywna białaczka z komórek T
Chłoniak śledzionowy strefy brzeżnej B-komórkowy	Chłoniak/białaczka z komórek Th dorosłych (HTLV1+)
Białaczka włochatorkomórkowa	Chłoniak pozawęzłowy z komórek NK/T (typ nosowy)
Szpiczak mnogi	Chłoniak z komórek T (typ jelitowy)
Chłoniak pozawęzłowy strefy brzeżnej typu MALT	Chłoniak wątrobowo-śledzionowy (Tγ-∆)
Chłoniak węzłowy strefy brzeżnej	Chłoniak z komórek T – podobny do zapalenia tkanki podskórnej
Chłoniak grudkowy
Chłoniak strefy płaszcza
Chłoniak rozlany wielkokomórkowy B-komórkowy (DLBCL)
Chłoniak Burkitta

Chłoniaki złośliwe nieziarnicze – najczęstsze:

• rozlany chłoniak z komórek B (DLBCL) – ok. 30%

• chłoniak grudkowy (FL) – ok. 20%

• chłoniak limfocytarny (SLL)/przewlekła białaczka limfatyczna (CLL) – ok. 10%

• chłoniak strefy płaszcza.

Agresywne (o wysokim stopniu złośliwości)	Powolne (o niskim stopniu złośliwości)
rozlany chłoniak z komórek B (DLBCL) chłoniak Burkitta	chłoniak grudkowy (FL) chłoniak limfocytarny (SLL)/(CLL)
dynamiczny przebieg	powolny przebieg
często zlokalizowane zajęcie układu chłonnego	uogólnione zajęcie układu chłonnego
osoby młodsze	osoby starsze
chemiowrażliwość – wyleczalność w 50%	w chwili obecnej - nieuleczalne

Ziarnica złośliwa

Jest układową chorobą nowotworową układu chłonnego, wywodzącą się ze zmienionego nowotworowo klonu LiB.

Epidemiologia

2-3 zachorowania/100 000 ludzi/rocznie

U mężczyzn 1,5x częściej

U dzieci w pradziale 5-15 lat

U dorosłych 20-35 oraz po 50 roku życia

Etiopatogeneza

• zależność między HL a infekcją EBV

• 4x częstsze u ludzi którzy mieli mononukleozę zakaźną

• w komórkach nowotworowych u połowy chorych na HL wykrywa się DNA wirusa EBV

Objawy ogólne – te same.

Objawy przedmiotowe

• powiększone węzły chłonne: szyjne i nadobojczykowe, pachowe, pachwinowe

• zmiany w śródpiersiu („kominowate” poszerzenie śródpiersia górnego

• zmiany w jamie brzusznej (węzły w przestrzeni zaotrzewnowej, spleno i hepatomegalia)

Badania laboratoryjne

• morfologia – najczęściej prawidłowa

  • czasem

    • ↑WBC+Eos, Mono+bezwzględna limfopenia

    • nadpłytkowość – lekka

  • często: znacznie przyspieszony opad RBC

• w zaawansowanej HL

  • hipoalbuminemia

  • zwiększona aktywność LDH.

Rozpoznanie

Histopatologiczne badanie węzła chłonnego lub innej tkanki zajętej procesem ziarni czym i stwierdzenie obecności komórek Hodgkina/Reed-Sternberga (H/R-S)

Fenotyp komórek H/R-S

1. Typ grudkowy LP: CD15-, CD20+, CD30-, CD45+

2. Typ klasyczny HL: CD15+, CD20-, CD30+, CD45-

Badania dodatkowe

• morfologia krwi i szpiku

• badania histopatologiczne

  • węzła chłonnego

  • szpiku (trepanobiopsja)

  • innej nacieczonej tkanki

• szyja, klatka piersiowa, brzuch, jama brzuszna – obrazowanie (Rtg, USG, NMR przy OUN, PET/CT)

Okres kliniczny choroby

Klasyfikacja z Ann-Arbor

Okres I

1. 1 węzeł lub 1 grupa po jednej stronie przepony

2. 2 lub więcej grup po jednej stronie przepony

3. węzły po dwóch stronach przepony lub zajęcie śledziony

4. zajęcie pozawęzłowe nacieki narządowe

Leczenie

• chemioterapia

• autotransplantacja komórek macierzystych szpiku

• radioterapia

+/- leczenie „biologiczne” np. mAb („standardowe” lub w badaniach klinicznych)