Wykład X
Co należy wiedzieć o lekach
antydepresyjnych?

Andrzej Czernikiewicz

Andrzej Czernikiewicz

2

Idealny LPD

Idealny LPD



Skuteczny we wszystkich klinicznych

typach depresji



Skuteczny w terapii depresji na podłożu

organicznym



Efektywny we wszystkich grupach

wiekowych



O szybkim początku działania



Bez objawów ubocznych



Skuteczny u większości chorych



Ułatwiający współpracę

3

Wybór leku przeciwdepresyjnego jest

Wybór leku przeciwdepresyjnego jest

empiryczny i zwykle opiera się na:

empiryczny i zwykle opiera się na:



Poprzedniej odpowiedzi chorego na LPD



Stanie klinicznym chorego
(psychicznym i somatycznym)



Spodziewanym profilu objawów
ubocznych LPD



Ryzyku interakcji z innymi lekami



Cenie leku

4

•Safety

•Therapeutic index

•Drug-drug interactions:

•Pharmacodynamics

•Pharmacokinetics

Tolerability

•Efficacy

•Overall

•Unique spectrum of activity

•Rate of response

•Maintenance and prophylaxis

•Payment

•Simplicity

•Ease of administration

STEPS

STEPS

5

LPD - skuteczność

LPD - skuteczność



LPD są skuteczne u 65-75%
pacjentów z depresją



Właściwą ocenę skuteczności LPD
można dokonać po 4-6 tygodniach
podawania leku we właściwej dawce

6

Podział leków przeciwdepresyjnych ze względu na przyjęty
mechanizm działania
Preskorn-1999



Nieselektywni
antagoniści
wychwytu
zwrotnego i
receptorów NA i 5-
HT (MRNrAs):



amitryptylina,
imipramina,
amoksapina,
klomipramina,
doksepina,
trimipramina



Selektywni
antagoniści
wychwytu
zwrotnego NA
(NSRISs):



desimipramina,
maprotylina,
nortryptylina,
protryptylina

7

TLPD

TLPD

Stahl - 2000

Stahl - 2000

TLPD

TLPD

SRI

SRI

NRI

NRI

M-ACh

8

TLPD
zalety i wady



Skuteczne



Znane od lat



Nieliczne interakcje
z lekami AP



Tanie



Kardiotoksyczne



Liczne

przeciwwskazania



Ryzyko zatrucia



Objawy uboczne –

działanie na

receptor

muskarynowy



Możliwość złej

współpracy

9

Dawkowanie

Dawkowanie

TLPD

Amitriptylina

75

75-300

Imipramina

75

75-300

Nortriptylina

10-50

50-200

Klomipramin
a

75

75-300

Klasa

Nazwa

początkow

a

Okno

tera-

peutyczn

e

10

Podział leków przeciwdepresyjnych ze względu na przyjęty
mechanizm działania
Preskorn-1999



Selektywne inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny (SSRIs; SI-5-
HT):



Citalopram



Sertralina



Paroksetyna



Fluwoksamina



Fluoksetyna

11

SSRI’s - wspólne cechy

SSRI’s - wspólne cechy



Szeroki indeks
terapeutyczny



minimalny efekt
cholinolityczny i
antyhistaminowy



minimalny wpływ
na układ krążenia



nie obniżają
progu
drgawkowego



Niewielkie ryzyko
zmiany fazy



dobra tolerancja



dobra współpraca



małe ryzyko
teratogenności



możliwy
negatywny wpływ
na funkcje
psychoseksualne

12

SSRI - OBJAWY UBOCZNE

SSRI - OBJAWY UBOCZNE



DYSFUNKCJE SEKSUALNE:
WSZYSTKIE SSRI Z WYJĄTKIEM
FLUWOKSAMINY



HIPONATREMIA: WSZYSTKIE SSRI



ZNACZĄCE INTERAKCJE NA
POZIOMIE CYP450

13

T1/2 SSRI (h)

T1/2 SSRI (h)

Osoby

młodsze

Osoby

starsze

Citalopram

33

59

Fluoksetyna

48

43

Norfluoksetyna

254

185

Fluwoksamina

19

25

Paroksetyna

17

30

Sertralina

27

37

14

Selektywnośc inhibitorów 5HT / NA
in vitro

citalopram

sertalina

paroksetyna

fluvoksamina

fluoksetyna

venlafaksyna

klomipramina

amitryptylina

imipramina

nortryptylina

dezipramina

reboksetyna

maprotylina

Bech 1999

5HT

NA

15

Substraty izoenzymów

Substraty izoenzymów

CYP-450

CYP-450

2C19

Fenytoina
Warfaryna

3A4

BDZ
TLPD
CCB
Leki antyarytmiczne

1A2

TLPD
Kofeina
Teofilina
Paracetamol
Beta-blokery

16

Objawy uboczne po SSRI występujące u >10% leczonych Harvey & Preskorn
-1996

11-15%

16-20%

21-
25%

26-30%

citalopram

fluoksetyna

Nudności,
niepokój

fluwoksamina

zaparcia

senność

nudności

paroksetyna

zmęczenie Senność,

nudności

sertalina

nudności

17

SSRI – IDEAŁ

Stahl - 2000

SSRI

SSRI

SRI

SRI

18

FLUWOKSAMINA

Stahl - 2000

SSRI

SSRI

SRI

SRI

sigma

sigma

CYP 3A3,4

CYP 3A3,4

CYP 1A2

CYP 1A2

19

FLUOKSETYNA

Stahl - 2000

SSRI

SSRI

SRI

SRI

NRI

NRI

5-HT2c

5-HT2c

CYP 2D6

CYP 2D6

CYP 3A3,4

CYP 3A3,4

20

CITALOPRAM

Stahl - 2000

SRI

SRI

CITALOPRAM

21

Praktyczna wskazówka



Jeśli nie brać pod

uwagę

bezpośredniej ceny

leku,

lekami

przeciwdepresyjnym

i pierwszego wyboru

w terapii depresji

niepsychotycznej są

SSRI

, ze względu na

bezpieczeństwo ich

stosowania i profil

objawów ubocznych

Bazire-1999

22

Dawkowanie

Dawkowanie

SSRI

Fluoksetyna

20

20-40

Sertralina

50

100-150

Paroxetina

20

20

Fluvoxamin
a

50

50-300

Citalopram

10

20-60

23

Dlaczego LPD w leczeniu

Dlaczego LPD w leczeniu

zaburzeń lękowych?

zaburzeń lękowych?



W przebiegu depresji występuje lęk i

vice versa



LPD mają działanie p/lękowe



BDA uzależniają - LPD nie



Współczesne LPD mają niewiele

objawów ubocznych



W patogenezie większości zaburzeń

lękowych, szczególnie w leczeniu

napadów paniki i OCD , ważny jest

deficyt serotoniny

24

Zastosowanie LPD w terapii zaburzeń nie-depresyjnych

Zastosowanie LPD w terapii zaburzeń nie-depresyjnych

Zaburzenie

Terapia 1. wyboru

Terapia 2. wyboru

Napady paniki

SSRI

TLPD

GAD

RIMA, TLPD

Fobia socjalna

RIMA

SSRI

OCD

SSRI, klomipramina SSRI, klomipramina

bulimia

SSRI

PTSD

SSRI

25

Inhibitory monoaminooxydazy

Inhibitory monoaminooxydazy

(IMAO)

(IMAO)



Nieselektywne:
phenelzyna,
trancylpromina



Selektywne:
selegilina (jumex)



Selektywne,
odwracalne
inhibitory MAO A
(RIMA): moklobemid
(aurorix, mocloxil)

26

Mechanizm działania IMAO

Mechanizm działania IMAO

MAO-A

5-HT

NA

MAO-B

DA

depresja

Choroba Parkinsona

RIMA

selegilina

27

RIMA

RIMA

ZALETY WADY

ZALETY WADY



Skuteczne przy

terapii depresji

atypowej



Mała liczba

interakcji



Bezpieczne w terapii

osób w wieku

podeszłym



Brak dysfunkcji

seksualnych



Lek z wyboru w

terapii fobii socjalnej



Dawkowanie – 300-

600 mg/p.d./BID



Mniej skuteczne w
terapii depresji
typowej

28

Inne LPD

Inne LPD



Inhibitory wychwytu zwrotnego NA i
serotoniny: venlafaksyna (efectin)



Inhibitory wychwytu zwrotnego
katecholamin: bupropion



Alfa-2 antagoniści (NASSA): mirtazapina
(remeron)



Antagoniści receptorów 5-HT-2A i inhibitory
wychwytu zwrotnego serotoniny: trazodon,
nefazodon



Agoniści wychwytu zwrotnego serotoniny:
tianeptyna (coaxil)

29

TIANEPTYNA

TIANEPTYNA

ZALETY WADY

ZALETY WADY



Znaczący efekt
przeciwlękowy



Brak
niebezpiecznych
interakcji



Dobrze tolerowana
przez osoby w wieku
podeszłym



Skuteczna w terapii
depresji alkoholowej



Dawkowanie – 2-3 x
12.5 mg



Mniejsza
efektywność
przeciwdepresyjna w
porównaniu z TLPD i
SSRI

30

Karmienie piersią, a leki
psychotropowe

grupa

Niskie
ryzyko

Średnie
ryzyko

Wysokie
ryzyko

Leki
antypsychotyczne

Flupentixol

Haloperidol
Fenotiazyny
sulpiryd

Klozapina
Risperidon

Leki antydepresyjne

Tianeptyna
Mianseryna
Moklobemid
TLPD

SSRI *
Mirtazapina

Doxepina
Maprotylina
Wenlafaxyn

a

Leki anksjolityczne

BDA LD

Beta-bokery
BDA
Klometiazol

Buspiron

31

Ciąża a leki
psychotropowe

grupa

Niskie
ryzyko

Średnie
ryzyko

Wysokie
ryzyko

Leki antypsychotyczne

Sulpiryd
Tioxanteny

Klozapina
Olanazapina
Fenotiazyny
Butyrofenony
Risperidon

Leki antydepresyjne

Mianseryna
Mirtazapina
Moklobemid
SSRI
TLPD*

Amitryptylina
Nortryptylina

Leki anksjolityczne

Beta-blokery
Klometiazol
Buspiron

BDA

32

Strategia terapii depresji
niepsychotycznej

TMAP-1999

Etap 1.

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, VLF

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, VLF

AUGMENTACJA

AUGMENTACJA

Etap 2.

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, TCA, VLF

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, TCA, VLF

33

Strategia terapii depresji niepsychotycznej

TMAP-1999

Etap 3.

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, VLF, TCA,

RIMA, MAOI

LEK Z GRUPY NIESTOSOWANEJ

W ETAPACH 1. i 2.

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, VLF, TCA,

RIMA, MAOI

LEK Z GRUPY NIESTOSOWANEJ

W ETAPACH 1. i 2.

Etap 4.

AUGMENTACJA LITEM

LEKU Z ETAPU 3.

AUGMENTACJA LITEM

LEKU Z ETAPU 3.

34

#1

#1



JB, 36-letnia kobieta została

przyprowadzona przez swoją

siostrę do gabinetu

psychiatry na dwa tygodnie

przed wyznaczoną wizytą.

Leczona od 9 lat z powodu

depresji. W czasie wizyty:

znacznie obniżony nastrój, z

anhedonią. Spowolniała, ze

znacznymi zaburzeniami

koncentracji myślenia w

czasie rozmowy. Dodatkowo

skargi na zaburzenia

zasypiania i wczesne

budzenie. Skargi na brak

łaknienia, szybkie

chudnięcie. Wyraźne objawy

odwodnienia. Potwierdza

myśli rezygnacyjne, ale

„raczej chce umrzeć w czasie

snu”, niż planuje

samobójstwo.



Do tej pory rozpoznawano u

niej „depresję powrotną”.

Kilka razy hospitalizowana z

tego powodu. Ostatni raz

leczona przed rokiem – 3-

miesięczny pobyt. Od czasu

tej hospitalizacji przyjmowała

amitryptylinę 200 mg na noc,

i czuła się dobrze jeszcze na

miesiąc przed wizytą. W

wyniku tej wizyty została

przyjęta do szpitala, gdzie po

nawodnieniu

zaproponowoano ELD.

Pacjentka i jej rodzina nie

wyrazili zgody na zabiegi

elektryczne. Nadal leczona

amitryptyliną.

35

# 1

# 1



Uzyskano od chorej
informację, że przy
jednej z poprzednich
hospitalizacji po
dołączeniu litu nie
było wyraźnej
poprawy,
zdecydowano się
dołączyć do
amitryptyliny
fluvoxaminę w dawce
50 mg na noc.



5 dni później
pacjentka zaczęła się
skarżyć, że czuje się
bardzo źle, że
wysychają jej śluzówki
i niewyraźnie widzi.
Wystąpiło kilka
epizodów
zasłabnięcia, pojawiła
się tachykardia. Nie
było objawów
odwodnienia.

36

#1 - uwagi

#1 - uwagi



Ocena stężenia TLPD

jest bardzo istotna dla

analizy braku

współpracy i

obserwacji

metabolizmu tych

leków.



Większość SSRI ma

wpływ inhibicyjny na

cytochromy

wątrobowe



SSRI blokują

metabolizm TLPD,

powodują objawy

toksyczne.

37

#2

#2



TR, 45-letni

mężczyzna został

przyjęty to szpitala

psychiatrycznego z

powodu silnego lęku i

agitacji. Badanie

wykazało gorsze

samopoczucie rano,

wczesne budzenie się,

spadek wagi i

anhedonię. Przyznał

się do planów

samobójczych.

Jednocześnie nie

wykazywał cech

psychotycznej

depresji.



Leczony
psychiatrycznie
ambulatoryjnie od
czasu śmierci swojej
matki. Od 1,5 roku
leczony fluoxetyną.
Jest osobą samotną i
mieszka w wynajętej
kawalerce. Pracował
przez wiele lat jako
stolarz meblowy, ale z
powodu depresji od
roku jest na rencie.

38

#2

#2



Pali ok. 30 papierosów

dziennie, nie

nadużywa alkoholu.

Cierpi na ból w

okolice lewego biodra,

po wypadku

motocyklowym przed

15 laty. Od 10 tygodni

przyjmuje dziennie:

20 mg fluoxetyny, 20

mg temazepamu na

noc i 75 mg

indometacyny na noc.

Rutynowe badania

krwi – bez odchyleń

od normy.



W szpitalu
otrzymał
paroxetynę (20>40
mg) pd., ale po 8
tygodniach terapii
jego stan nie
poprawił się.

39

#2-uwagi

#2-uwagi



Pacjenci, którzy nie

reagują na lek z jednej

grupy, powinni być

leczeni LPD z innej

grupy.



Augmentacja przy

użyciu litu lub

buspironu jest

bezpieczną i

sprawdzoną metodą

poprawy efektów

terapii PD.



Tylko u 5% chorych z

depresją oporną na

terapię uzyskuje się

poprawę w ciągu 3 lat

stałej terapii PD.