Dr n.wet. Katarzyna Mróz. Niedokrwistości tła immunologicznego.

Materiały do ćwiczeń. Immunologia kliniczna 2011/12

1

Immunologia kliniczna- dwiczenia –rok V
Konspekt do dwiczeo + zgodnie z obietnicą zestawienie leków stosowanych w niedokrwistościach
Anemie: diagnostyka- o czym należy pamiętad
W wywiadzie należy uwzględnid informacje sugerujące tło rodzinne, dusznośd, osłabienie,
pojawienie się nietolerancji wysiłkowej, zmiany barwy błon śluzowych oraz czas trwania tych zmian ,
krwotoki miejscowe lub uogólnione, informacje dotyczące żywienia, zatrud, historię chorobową i
otrzymywane wcześniej lub aktualnie leki. Bardzo istotne są dane dotyczące przemieszczania się
zwierząt ( babeszjoza, anaplazamoza, leiszmanioza uogólniona, erlichioza).
Badanie obejmuje ocenę budowy całego ciała, ocenę skóry i błon śluzowych, badanie neurologiczne i
dna oka, ocenę obwodowych węzłów chłonnych. Zawsze u pacjenta z niedokrwistością należy
pamiętad o dokładnym osłuchiwaniu serca ( tachykardia/nasilone uderzenia koniuszkowe) i płuc (
tachypnoe), dokładnym badaniu jamy brzusznej oraz badaniu neurologicznym, a w uzasadnionych
przypadkach także o ewentualnym badaniu ginekologicznym i badaniu per rectum. Wiele psów i
kotów z objawami niedokrwistości wymaga USG.
Badania specjalistyczne : test aglutynacji bezpośredniej, test Coombsa, oznaczanie poziomu
przeciwciał, stężenia erytropoetyny, ocena gospodarki żelaza ( poziom transferryny, stężenie żelaza i
poziom ferrytyny w surowicy, ilośd żelaza wydalanego z moczem). Istnieje możliwośd oznaczenia
poziomu zimnych lub ciepłych hemaglutynin, a niekiedy wykorzystuje się określanie oporności
osmotycznej. Badanie szpiku kostnego, z uwzględnieniem oceny cytologicznej, cytochemicznej,
histopatologicznej i immunologicznej wykonywane jest w uzasadnionych przypadkach.

Niedokrwistości hemolityczne - wewnątrznaczyniowe/ pozanaczyniowe
Anemie hemolityczne z uwagi na częsty ostry lub nadostry przebieg wymagają szybkiej diagnostyki, a
szczególnie z różnicowania z niedokrwistością wywołaną krwotokiem – charakterystyczne jest, że
rzadko występują jakiekolwiek objawy krwawienia, często natomiast stwierdza się bilirubinemię,
sferocytozę i hemoglobinemię oraz możliwa jest obecnośd hemosyderyny w moczu, niekiedy
występuje autoaglutynacja; bezpośredni test Coombsa zazwyczaj dodatni przy IMHA ( ale wynik – nie
wyklucza hemolizy)często splenomegalia/ zaburzenia w morfologii erytrocytów.
Różne przyczyny niedokrwistości hemolitycznych :
wrodzone wady erytrocytów ( niedobór kinazy pirogronianowej –basenji, Beagle, WHWT, pudel, koty
abisyoskie i somalijskie/ niedobór fosfofruktokinazy- spaniele/ stomatocytoza wrodzona – Alaskan
malamut, sznaucery/ niedokrwistośd hemolityczna niesferocytowa – Beagle, pudel)
nabyte – IMHA, izoerytroliza noworodków ( koty z gr krwi B), powodowane przez substancje
chemiczne, leki, składniki pokarmowe ( niedokrwistośd z ciałkami Heinza, methemoglobinemia ), w
następstwie mechanicznego uszkodzenia erytrocytów ( anemia hemolityczna mikroangiopatyczna),
babeszjoza, Cytoauxozoon felis, erlichioza)
W procesach degradacji erytrocytów mogą brad udział a) autoaglutyniny (IgM lub IgG; erytrocyty
aglutynują w fizjologicznym roztworze NaCl), b) hemolizyny (IgM, IgG), c) tzw. niekompletne ciepłe
przeciwciała ( IgG, rzadziej IgM, dopełniacz), które aglutynują dopiero po dodaniu odczynnika
Coombsa.

Dr n.wet. Katarzyna Mróz. Niedokrwistości tła immunologicznego.

Materiały do ćwiczeń. Immunologia kliniczna 2011/12

2

Niedokrwistości immunohemolityczne z autoaglutyninami lub hemolizynami -najcięższe objawy. W
większości przypadków mamy jednak do czynienia z niekompletnymi ciepłymi przeciwciałami.
Przeciwciała przylegają na powierzchni erytrocytów i powodują wiązanie z dopełniaczem i jego
aktywację. Masywna aktywacja dopełniacza wywołuje hemolizę wewnątrznaczyniową ( rzadko),
natomiast mniejsze ilości dopełniacza związanego na erytrocytach powodują hemolizę
pozanaczyniową w układzie makrofagów. Wówczas mogą byd fagocytowane erytrocyty w całości lub
tylko fragmenty ich błony komórkowej, co prowadzi do powstawania sferocytów.
Oprócz ciepłych przeciwciał reagujących w temp. 37˚C, występują również zimne przeciwciała (
reagujące w temp. 4˚C). Są one rzadkie i w warunkach niskich temperatur mogą prowadzid do sinicy i
martwicy na dystalnych odcinkach kooczyn oraz małżowinach usznych ( zimne aglutyniny IgM) lub do
hemolizy ( zimne przeciwciała IgM).
W małej części przypadków mogą także ewentualnie występowad przeciwciała skierowane przeciwko
prekursorom czerwonokrwinkowym w szpiku kostnym i wówczas są one przyczyną niedokrwistości
nieregeneracyjnej.

Test COOMBSA

Wyniki fałszywie ujemne

Wyniki fałszywie dodatnie

 Błędy laboratoryjne

 Słabe powinowactwo

autoprzeciwciał IgG

 Przeciwciała IgA lub IgM

 Tzw. zimne aglutyniny

 Bardzo niewielka ilośd przeciwciał

IgG związanych z powierzchnią

erytrocytów*

 Błędy laboratoryjne- probówki

silikonowane

 Leki stosowane u pacjentów

(unasyn,cefalotyn)

 Hipergammaglobulinemia

Pierwotne lub idiopatyczne niedokrwistości immunohemolityczne ( IMHA): przeciwciała skierowane
przeciwko niezmienionej błonie komórkowej erytrocytów powstają bez wiadomej przyczyny -
diagnoza z wykluczenia!
We wtórnych IMHA przeciwko:
● obcym antygenom (leki, cząsteczki wirusów), które mogą byd przyczepione do powierzchni
erytrocytów;
● prawidłowym strukturom błony komórkowej erytrocytów, identycznym z antygenami
nieerytrocytarnymi związanymi z chorobą podstawową;
● strukturom błony komórkowej, które w warunkach fizjologicznych są niedostępne, ale uwidaczniają
się w przebiegu choroby podstawowej.
Mechanizmy rozpadu krwinek czerwonych w niedokrwistościach immunologicznych są bardzo
zróżnicowane:

Dr n.wet. Katarzyna Mróz. Niedokrwistości tła immunologicznego.

Materiały do ćwiczeń. Immunologia kliniczna 2011/12

3

Przy znacznym opłaszczeniu przeciwciałami i wiązaniu dopełniacza błona komórkowa erytrocytów
może byd tak bardzo zniszczona, że komórka pęcznieje wskutek przepływu wody do środka i pęka
(hemoliza wewnątrznaczyniowa) - raczej IgM niż IgG
Przy niższym stężeniu białek dopełniacza erytrocyty są opłaszczane tylko przeciwciałami i
fagocytowane przez makrofagi tkankowe (hemoliza pozanaczyniowa)
Zjawisko to zachodzi z udziałem receptorów Fc na powierzchni makrofagów, które wiążą fragment Fc
przeciwciał związanych z erytrocytami.
U pacjentów z wysokim mianem przeciwciał antyerytrocytarnych mogą one równolegle wiązad dwa
erytrocyty - aglutynacja – usuwane przez komórki układu jednojądrzastych fagocytów (hemoliza
pozanaczyniowa).

• rzadko - przeciwciała są skierowane nie tylko przeciwko krążącym erytrocytom, ale także

przeciwko elementom błony komórkowej komórek prekursorowych w szpiku kostnym

• objawy niedokrwistości nieregeneracyjnej bez cech hemolizy na obwodzie.
• najbardziej ekstremalna forma - selektywna aplazja szeregu czerwonokrwinkowego.

NIEDOKRWISTOŚĆ
IZOERYTROLITYCZNA KOCIĄT

• W siarze kotek z grupą krwi B znajdują się alloprzeciwciała anty-A
• Niedokrwistość zagraża kociętom z grupą krwi A urodzonym przez kotki z grupą krwi

Po pobraniu siary i wchłonięciu immunoglobulin przeciwciała anty-A opłaszczają erytrocyty i

doprowadzają do ich uszkodzenia przy udziale dopełniacza lub drogąpozanaczyniową, gdy są
fagocytowane przez makrofagi śledziony i wątroby
możliwośd wchłaniania immunoglobulin maksymalnie 16-24 godz po porodzie
Izoerytroliza – nadostra/ostra/ przewlekła
Objawy zależne od miana izoprzeciwciał w siarze
Postępowanie – zależne od czasu i nasilenia objawów / w ostrej postaci konieczna szybka izolacja od
matki / możliwośd transfuzji krwi gr A doszpikowo/
Choroba dotyczy przede wszystkim ras kotów, u których często występuje grupa B -przede
wszystkim ras: brytyjskiej krótkowłosej, Devon Rex i Cornish Rex, a w mniejszym
stopniu: egzotycznej krótkowłosej, himalajskiej, birmaoskiej, somalijskiej, szkockiej zwisłouchej i
sfinks
• Występowanie antygenów grupowych jest zdeterminowane przez dwa allele z dominacją genu
określającego grupę A
• Wszystkie koty z grupą B są homozygotami pod względem tej cechy (bb)
Koty z grupą A są albo homozygotami dominującymi (genotyp AA) albo heterozygotami recesywnymi
(genotyp Ab)

FORMY NIEDOKRWISTOŚCI

LEKI

Dr n.wet. Katarzyna Mróz. Niedokrwistości tła immunologicznego.

Materiały do ćwiczeń. Immunologia kliniczna 2011/12

4

Leki stosowane w niedokrwistościach :

Lek

Dawkowanie

postad niedokrwistości

prednizolon
(Encortolon®), prednizon
(Encorton®),

octan

prednizolonu

pies, kot - 2x dziennie w ilości 2mg/kg m.c.; do momentu
poprawy(wzrost HCT) min.5-7 dni, potem redukcja
dawek o 25-50% co każde 4 tyg.
W przypadkach ostrej hemolizy metyloprednizolon
dożylnie,nawet ponad 100mg/kg
Jeśli dawka jest zredukowana do 0,5 mg/kg i remisja
utrzymuje

się

można

zastosowad

dawkowanie

naprzemienne-co drugi lub co trzeci dzieo
UWAGI: początkowo i.v., potem per os, u kotów
wymagana jest obserwacja skuteczności leku,

niedokrwistości

hemolityczne,

niedokrwistości hipo- i aplastyczne
(głównie w celu anabolicznym)

Azatiopryna

pies - 2mg/kg m.c. 1x dziennie per os,
koty - 0,3 mg/kg m.c. 1x dziennie per os, lub co 48 godz
UWAGI: ostrożnie u pacjentów z neutropenią, gdzy
terapia łączona z prednizolonem można zredukowad
dawki 0,5-1mg/kg

niedokrwistości

hemolityczne-

gł.immunohemolityczne

Cyklofosfamid

pies, kot -50mg/m2 przez 4 dni w tygodniu per os
Couto:200-300 mg/m2 p.o lub i.v w jednym podaniu z 1-
2 mg/kg deksametazonu ( zwłaszcza gwałtowny przebieg
IMHA bez reakcji na GS)
UWAGI: pojedynczo lub jako terapia łączona z
azatiopryną- wtedy mniejsze dawki

niedokrwistości

hemolityczne,

gł.immunohemolityczne

danazol (Danocrine®)

pies- 5mg/kg per os 2x dziennie lub 4mg/kg per os 3x
dziennie

niedokrwistości

hemolityczne-

gł.immunohemolityczne

Cyklosporyna A

pies-10 mg/kg per os co 12-24 godz.,
UWAGI: po uzyskaniu stabilizacji wyników morfologii
można zmniejszyd dawkowanie

niedokrwistości

hemolityczne,

gł.immunohemolityczne, próbnie
w

uzasadnionych

przypadkach

niedokrwistości plastycznych

Mykofenolan

mofetylu

(CellCept®)

pies- 10-20 mg/kg per os 2x dziennie

niedokrwistości

hemolityczne-

gł.immunohemolityczne

Chlorambucyl

( 20 mg/m2 p.c doustnie co 2 tygodnie

IMHA oporne na leczenie GS u

Niedokrwistości hemolityczne

Na tle kompleksów immunologicznych

Typ haptenowy

Autoprzeciwciała anty-erytrocytarne

Na tle enzymopatii

Na tle mikroangiopatycznym

Leki antyhistaminowe, cefalosporyny, chinidyna, chlorpromazyna,
fluorouracyl,

fenacetyna,

hydrochlorotiazyd,rifampicyna,

sulfonamidy, tetracykliny

ceftraxim,cefalotyna,pochodne penicyliny,prokainamid

diklofenak,ibuprofen,kwas mefenamowy,metyldopa

kwas

acetylosalicylowy,

acetaminofen,

fenacetyna,

nitrofurantoina, sulfonamidy

leki cytostatyczne(gł.mitomycyna)

Dr n.wet. Katarzyna Mróz. Niedokrwistości tła immunologicznego.

Materiały do ćwiczeń. Immunologia kliniczna 2011/12

5

Leukeran®)

kotów oraz pacjenci z cukrzycą
posterydową

Koncentraty ludzkich γ-
globulin (Gammagard ®,
Sandogloobulin®)

pies, kot - 0,5-1,5 mg/kg m.c. i.v. ; bardzo powolny wlew
przez ok. 6-12 h (ryzyko działao niepożądanych)

niedokrwistości

hemolityczne,

pokrwotoczne

siarczan

żelaza

(Tardyferon®,

Hemofer

prolongatom®), chlorek
żelaza (np.Hemofer®)

2-4 mg/kg m.c. dziennie per os

niedokrwistości na tle niedoboru
żelaza

kompleksy

żelazowo-

dekstranowe (Myofer)

10 mg/kg-jednorazowa injekcja i.m.

niedokrwistości na tle niedoboru
żelaza

erytropoetyna/ EPO

Pies, kot- początkowo 100U/kg m.c. 3x w tygodniu przez
ok.1-2m-ce
Schemat alternatywny: 100U/kg 2x w tyg, aż do redukcji
75U/kg 1x w tyg
UWAGI: 50 U/kg m.c. u psów i kotów z nadciśnieniem
tętniczym./ wg Couto 100-150 U/kg mc

niedokrwistości

chorób

przewlekłych (gł PNN, choroby
nowotworowe),

niedokrwistośd

aplastyczna,

wybiórcza

aplazja

czerwonokrwinkowa

Heparyna

Rutynowo w dawce 50-75 UI/kg m.c s.c. co 8 h

Szczególnie w przypadkach anemii
hemolitycznych o gwałtownym
przebiegu

Oxyglobin

–polimer

hemoglobiny bydlęcej

Dawkowanie w materiałach dotyczących transfuzji

Zatwierdzony do stosowania u
psów

z

niedokrwistością,

wymagających

zwiększenia

pojemności nośnej tlenu

Skazy płytkowe – podział małopłytkowości z uwzględnieniem przyczyn tła immunologicznego

 Małopłytkowości (zmniejszona liczba trombocytów) mogą powstawad z powodu – zmniejszonej

produkcji płytek, zwiększonego zużycia lub zwiększonego niszczenia płytek +
pseudotrombocytopenia ( sekwestracja trombocytów w śledzionie )

Wrodzone (wrodzona małopłytkowośd– Cavalier king Charles spaniel ( 30-90 G/l) ,
greyhound ( średnio 70 G/l), , wrodzona hipoplazja szpiku i inne)

Nabyte ( kompleksowe AIMHA/IMT, małopłytkowośd na tle immunologicznym –IMT, we
wstrząsie anafilaktycznym, trombocytopenie polekowe * ( tab. poniżej) i inne formy)

Ad/ Małopłytkowości na tle immunologicznym – w diagnostyce oprócz dokładnego liczenia PLT,
ocena cytologiczna szpiku, przeciwciała antytrombocytarne + u psów testy w kierunku
erlichiozy/u kotów FeLV/FIV ### leczenie- często najpierw objawowe, najczęściej sterydoterapia
lub azatiopryna jako lek drugiego rzutu + transfuzje ### klasyczny schemat to prednizolon
2x2mg/kg najpierw i.v., potem p.o./w przypadkach braku poprawy lub zbyt słabej reakcji na leki –
terapia dwulekowa z azatiopryną 2 mg/kg ( z czasem zmniejszamy dawki do 0,5-1 mg/kg).
Alternatywnie winkrystyna, cyklofosfamid, cyklosporyna i/lub preparaty immunoglobulin
ludzkich.

Leki związane z trombocytopenią immunologiczną zdolne wywoład produkcję przeciwciał przeciwpłyt-
kowych*
paracetamol, cefalosporyny, chinidyna, chlorotiazyd, digitoksyna, digoksyna, diazepam, fenytoina,
fenylobutazon, furosemid, gentamycyna, heparyna, lidokaina, metycylina, morfina, nowobiocyna, penicylina i

Dr n.wet. Katarzyna Mróz. Niedokrwistości tła immunologicznego.

Materiały do ćwiczeń. Immunologia kliniczna 2011/12

6

jej pokrewne, ranitydyna, rifampicyna, sulfonamidy, sulfonamidy w kombinacji z trimetoprimem, wankomycyna
*efekt potwierdzony in vitro i/lub in vivo

Neutropenia tła immunologicznego – zaburzenia w ilości leukocytów mogą wynikad zarówno z
nadmiernego niszczenia tych komórek na obwodzie, jak i z niedostatecznej produkcji spowodowanej
niszczeniem komórek proekursorowych ( z punktu widzenia mechanizmów immunologicznych
najbardziej istotne są neutropenie polekowe oraz towarzyszące nowotworom). W diagnostyce
neutropenii należy uwzględnid:

nadmierne niszczenie neutrofili ( mechanizmy immunologiczne):

o

hipersplenizm

o

neutropenia autoimmunologiczna

o

chemioterapia

o

przewlekłe choroby tkanki łącznej

zmniejszone wytwarzanie:

o

aplazja szpiku

o

nowotwory szpiku

o

toksyczne:



polekowe (chemioterapia, radioterapia)



zatrucie metalami ciężkimi

o

infekcje

o

zespoły mielodysplastyczne

o

niedobór witaminy B

12

i folianów

niewłaściwa dystrybucja:

o

hemodializy