LISTA KONTROLNA SPRAWDZAJĄCA WYSTĘPOWANIE ZAGROŻEŃ
DLA CELÓW OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO
Czy pracownik jest narażony na kontakt z substancją chemiczną:
TAK NIE
Stanowisko pracy: ………………………………………………………………….
9. Toksyczną (trującą) ?
10. Żrącą, gryzącą lub drażniącą ?
11. Zamarzającą ?
(Przy każdym pytaniu proszę zaznaczyć odpowiedź ”Tak” lub ”Nie”) 12. Rakotwórczą ?
13. Radioaktywną ?
14. Upośledzającą funkcje rozrodcze lub cechy dziedziczne ?
A. ZAGROŻENIE WYPADKAMI
Czy pracownik narażony jest na wdychanie:
TAK NIE
Czy pracownik wykonując pracę może:
TAK NIE
15. Pyłów rakotwórczych, np. drewna bukowego lub dębowego ?
1. Potknąć się, poślizgnąć i upaść na tym samym poziomie ?
16. Pyłów powodujących pylicę, np. zawierających krzemionkę lub 2. Upaść z wysokości ?
azbest ?
3. Wpaść do zagłębień ?
17. Dymów, spalin, par, rozpylonego oleju ?
4. Zostać uderzony, przygnieciony, pochwycony przez:
18. „Złego” powietrza - zawierającego szkodliwe dodatki, ubogiego w
- przemieszczane, transportowane przedmioty ?
tlen ?
- maszyny, urządzenia, narzędzia ?
19. Innych czynników ?
- spadające przedmioty ?
5. Uderzyć się o nieruchome przedmioty?
Czy pracownik jest narażony na niebezpieczny kontakt z
6. Zderzyć się, dozna ć obrażeń przez kontakt z przedmiotami:
czynnikami biologicznymi:
TAK NIE
- ostrymi lub szorstkimi ?
20. Bakteriami, wirusami, pierwotniakami ?
- będącymi w ruchu ?
21. Owadami, gryzoniami ?
- gorącymi ?
22. Innymi niebezpiecznymi zwierzętami ?
7. Połknąć lub wdychać szkodliwe substancje chemiczne ?
23. Odchodami zwierząt ?
8. Doznać urazu wskutek kontaktu substancji chemicznej ze skórą ?
24. Grzybami (trującymi lub rakotwórczymi) ?
9. Zosta ć porażonym prądem elektrycznym ?
10. Doznać obrażeń wskutek innych czynników: zimna, gorąca, braku Czy praca wymaga:
TAK NIE
tlenu, zalania, zasypania, opadu skał, itp.
25. Podnoszenia, przesuwania, przenoszenia ?
11. Doznać obrażeń wskutek pożaru lub wybuchu ?
26. Częstego powtarzania czynności ?
12. Doznać obrażeń wskutek awarii, pęknięcia, rozerwania się części 27. Utrzymywania męczącej, pozycji ciała ?
maszyn, urządzeń lub narzędzi ?
28. Narażania się na inne zagrożenie zdrowia ?
13. Doznać obrażeń wskutek zawalenia się budynku, wykopów,
29. Zachowania szczególnej uwagi i koncentracji ?
podziemnych wyrobisk ?
14. Doznać obrażeń wskutek działania sił przyrody - powodzi, burzy, C. ZAGROŻENIA DLA ŚRODOWISKA I MIESZKAŃCÓW Z OTOCZENIA
pioruna, wiatru ?
15. Doznać obrażeń wskutek innych niebezpiecznych wydarzeń ?
FIRMY
Czy firma powoduje lub może spowodować:
TAK NIE
1. Zanieczyszczenie gleby olejem lub innymi odpadami chemicznymi ?
2. Zanieczyszczenie wód gruntowych ?
B. ZAGROŻENIA CHOROBAMI ZAWODOWYMI
3. Zanieczyszczenie potoków, rzek, stawów, jezior ?
4. Zanieczyszczenie powietrza emisją szkodliwych dla zdrowia pyłów, Czy pracownik jest narażony na działanie:
gazów, par ?
TAK NIE
5. Zniszczenie krajobrazu składowanymi odpadami ?
1. Hałasu, wibracji, ultradźwięków, infradźwięków ?
2. Gorącego lub zimnego powietrza ?
Czy firma jest lub może być uciążliwa dla otoczenia wskutek emisji: TAK NIE
3. Promieniowania jonizującego ze źródeł naturalnych ?
6. Hałasu lub drgań ?
4. Promieniowania ze źródeł sztucznych ?
7. Nieprzyjemnych zapachów ?
5. Promieniowania laserowego ?
8. Pól elektromagnetycznych ?
6. Promieniowania podczerwonego, nadfioletowego ?
9. Substancji radioaktywnych ?
7. Pól elektromagnetycznych ?
10. Innych czynników ?
8. Innych czynników ?
1/2
2/2