..............................................................................

(miejscowo ć, data)

ś

................................................................................

imi i nazwisko

ę

................................................................................

ulica, nr domu

................................................................................

miejscowo ć

ś

................................................................................

PESEL

O wiadczam, e posiadam rachunek bankowy w rozumieniu przepisów ustawy z

ś

ż

dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. nr 72, poz. 665 ze zm.)

...................................................................................................................................................

Nazwa banku

-

-

-

-

-

-

Nr rachunku bankowego – 26 cyfr

W zwi zku z powy szym w przypadku przyznania mi wiadcze rodzinnych, o których mowa

ą

ż

ś

ń

w ustawie o wiadczeniach rodzinnych, wyra am zgod na przekazywanie ich na wskazany

ś

ż

ę

wy ej rachunek bankowy.

ż

..............................................................................

(podpis)