Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

prof. dr hab. med. Jan Kuś
Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Data utworzenia: 11.12.2008
Ostatnia modyfikacja: 09.01.2009
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/12

Opis przypadku

76-letni samotny rencista, który przed rokiem doznał napadu przemijającego niedokrwienia mózgu i od tego czasu jest leczony
farmakologicznie z powodu miażdżycy tętnic mózgowych, został skierowany do szpitala z podejrzeniem zapalenia płuc. Chory gorączkuje
powyżej 38°C, odczuwa umiarkowaną duszność i odkrztusza zielonożółtą plwocinę. Gorączka i kaszel pojawiły się 3 dni temu. Pacjent
stosował leki przeciwgorączkowe i syrop wykrztuśny, które nie przyniosły poprawy. Chory nie pali tytoniu.

Badanie przedmiotowe

1. Chory przytomny, dobrze zorientowany w czasie i miejscu
2. Temperatura ciała 38,8°C
3. Ciśnienie tętnicze 130/80 mm Hg, tętno miarowe 116/min
4. Częstotliwość oddechów 32/min
5. Odgłos opukowy przytłumiony nad dolnym polem płuca prawego, jawny nad pozostałymi polami płucnymi
6. Liczne, drobnobańkowe rzężenia nad dolnym i środkowym polem prawego płuca z niewielkim osłabieniem szmerów oddechowych
nad dolnym polem tego płuca; nad pozostałymi polami płuc szmer pęcherzykowy prawidłowy.

Pytania i komentarze

Pytanie 1. Jakie badania pomocnicze należy wykonać u opisywanego chorego?
A. RTG klatki piersiowej i pulsoksymetrię lub gazometrię krwi tętniczej albo arterializowanej krwi żylnej
B. morfologiczne i biochemiczne badania krwi
C. badanie bakteriologiczne plwociny i posiew krwi
D. A, B i C
E. A i B

Komentarz i opis przypadku cd.
Ze względu na wiek, występujące objawy i choroby współistniejące należy wykonać wszystkie wymienione badania. Ich wyniki u
omawianego chorego są następujące:
1) morfologia krwi obwodowej - hematokryt 45%, leukocyty 11 000/ľl, granulocyty obojętnochłonne 82% (9020/µl)
2) badania biochemiczne surowicy - aktywność aminotransferaz, stężenie kreatyniny, sodu, potasu i glukozy prawidłowe, stężenie
mocznika 12 mmol/l (72 mg/dl), stężenie białka C-reaktywnego 185 mg/l
3) pulsoksymetria - wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaO

2

) podczas oddychania powietrzem 94%

4) gazometria arterializowanej krwi żylnej - pH 7,44, PaCO

2

33 mm Hg, PaO

2

71 mm Hg, HCO

3

-

23 mmol/l

5) RTG klatki piersiowej - ryc. 1.

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

1 z 12

2010-02-08 00:23

Ryc. 1. RTG klatki piersiowej w projekcji PA (A) i bocznej prawej (B). Widoczne są zagęszczenia pęcherzykowe obejmujące płat dolny i
środkowy prawego płuca oraz zacienienie prawego kąta przeponowo-żebrowego wskazujące na obecność niewielkiej ilości płynu w
prawej jamie opłucnej. Radiogramy udostępnili: dr med. Iwona Bestry i lek. Jakub Ptak z Zakładu Radiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób
Płuc w Warszawie.

Wynik badania radiologicznego w zestawieniu z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi upoważnia do rozpoznania płatowego
zapalenia płuc z odczynem opłucnowym. Wyniki badań laboratoryjnych są konieczne, żeby ocenić czynność narządów: płuc, nerek,
wątroby, a także dokładniej określić ciężkość zapalenia płuc. Wynik badania gazometrycznego krwi tętniczej informuje, czy występuje
niewydolność oddechowa. Niskie ciśnienie parcjalne tlenu (PaO

2

<60 mm Hg) wskazuje na konieczność tlenoterapii i oceny, czy chory

wymaga wspomagania wentylacji oraz przyjęcia na OIOM. Zwiększone stężenie mocznika w surowicy jest w zapaleniu płuc
niepomyślnym wskaźnikiem rokowniczym, wymienionym w skalach ciężkości zapalenia płuc. Stężenie kreatyniny i aktywność
aminotransferaz w surowicy może mieć wpływ na wybór antybiotyków i ich dawki.

Pomimo krytycznej oceny wartości badań mikrobiologicznych w zapaleniach płuc u chorych przyjmowanych do szpitala niemal zawsze
należy wykonać badanie bakteriologiczne plwociny i posiew krwi przed podaniem antybiotyku. Zwykle materiały te są pobierane dopiero
na oddziale szpitalnym. Należy podkreślić, że pobranie próbek do badań mikrobiologicznych nie może być powodem opóźnienia podania
pierwszej dawki antybiotyku. Jeżeli wykonywanie badań dodatkowych i obserwacja chorego w ambulatorium, izbie przyjęć szpitala lub
na szpitalnym oddziale ratunkowym trwa kilka godzin, pierwszą dawkę antybiotyku należy podać już tam. Takie postępowanie
uzasadniają wyniki badań, które świadczą, że opóźnienie podania antybiotyku o ponad 4 godziny zwiększa ryzyko zgonu chorego na
zapalenie płuc. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe należy wdrożyć bezzwłocznie, natomiast badania mikrobiologiczne metodami hodowli

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

2 z 12

2010-02-08 00:23

drobnoustrojów lub serologicznymi wymagają czasu, dlatego z wyborem pierwszego antybiotyku nie należy czekać na ich wyniki.
Badanie plwociny jest celowe, jeżeli jest ropna, co należy potwierdzić obecnością ponad 25 granulocytów i mniej niż 10 komórek
nabłonka płaskiego w rozmazie oglądanym pod małym powiększeniem mikroskopu. Posiewy krwi mają małą czułość, ale bardzo dużą
swoistość. Wyniki badań bakteriologicznych mogą być pomocne w wyborze postępowania u chorych, u których wstępne leczenie
empiryczne nie przynosi poprawy.
W blisko połowie przypadków pomimo wykonywania badań bakteriologicznych plwociny, krwi, wydzieliny oskrzelowej i wysięku
opłucnowego nie udaje się ustalić etiologii zapalenia płuc. Z badań nad zapaleniami płuc, których celem było wnikliwe poszukiwanie
czynnika przyczynowego, wiadomo, że jest nim najczęściej Streptococcus pneumoniae. Na kolejnych miejscach znajdują się:
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae i Haemophilus influenzae. Często występują zakażenia mieszane.
Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila i pałeczki Gram-ujemne stanowią przyczynę zaledwie kilku procent pozaszpitalnych
zapaleń płuc. Należy jednak podkreślić, że wśród chorych na ciężkie zapalenie płuc leczonych na OIOM-ie Legionella spp. wysuwa się
na drugie miejsce - po Streptococcus pneumoniae. U chorych na ciężkie zapalenie płuc oraz u chorych z podejrzeniem legionelozy
powinno się przeprowadzić badanie moczu na obecność antygenu Legionella pneumophila serogrupy 1. Wytyczne amerykańskie
zalecają u chorych na ciężkie zapalenie płuc również badanie moczu w kierunku antygenu Streptococcus pneumoniae, które nie jest
szeroko dostępne w Polsce. Nie zaleca się natomiast testów serologicznych w kierunku zakażenia Mycoplasma pneumoniae i
Chlamydophila pneumoniae ze względu na ich małą czułość i swoistość.

Pytanie 2. Jak należy określić ciężkość zapalenia płuc u opisanego chorego oraz właściwe miejsce leczenia?
A. lekkie zapalenie płuc, możliwe do leczenia w domu
B. nieciężkie zapalenie płuc, wymagające leczenia w szpitalu
C. ciężkie zapalenie płuc, które powinno być leczone na oddziale wewnętrznym
D. ciężkie zapalenie płuc, które powinno być leczone na oddziale chorób płuc
E. ciężkie zapalenie płuc, które powinno być leczone na sali wzmożonego nadzoru lub oddziale intensywnej opieki medycznej

Komentarz
Ciężkość zapalenia płuc wstępnie określona przez lekarza pierwszego kontaktu, który kieruje chorego do szpitala, powinna być
ponownie oceniona w izbie przyjęć (ambulatorium) szpitala lub na szpitalnym oddziale ratunkowym po uzyskaniu wyników
podstawowych badań pomocniczych. Oznaczenie stężenia mocznika w surowicy umożliwia zastosowanie skali CURB-65.
Zgodnie z tą skalą 76-letni chory na zapalenie płuc z częstotliwością oddechów 32/min i zwiększonym stężeniem mocznika w surowicy
otrzymuje 3 punkty. Porównanie wyniku oceny w skalach CURB-65 i CRB-65 pokazuje niedoskonałość drugiej z nich - nie uwzględnia
ona wyników badań laboratoryjnych. Według skali CRB-65 chory otrzymałby 2 punkty i można by rozważać leczenie ambulatoryjne,
jeżeli pozwalałyby na to dobre warunki domowe i zapewniona opieka (ryc. 2).

Ryc. 2. Ocena ciężkości choroby w celu ustalenia postępowania u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc w warunkach bulatoryjnych
(skala CRB-65; na podstawie wytycznych BTS)

Dokładniejsza, uwzględniająca stężenie mocznika skala CURB-65 wykazała, że kwalifikuje się on do grupy ciężkich zapaleń płuc i
wymaga pilnego przyjęcia do szpitala (ryc. 3).

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

3 z 12

2010-02-08 00:23

Ryc. 3. Ocena ciężkości choroby w celu ustalenia postępowania u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc przyjętych do szpitala (skala
CURB-65; na podstawie wytycznych BTS)

Ciężkość zapalenia płuc jest ściśle związana z ryzykiem zgonu, które można obiektywnie ocenić na podstawie skali ciężkości zapalenia
płuc Pneumonia Severity Index (PSI; tab. 1). Jest to dość rozbudowana skala, raczej nieprzydatna do stosowania w warunkach
ambulatoryjnych ze względu na konieczność wykonania badań morfologicznych i biochemicznych krwi oraz dużą liczbę ocenianych
parametrów.

Tabela 1. Wskaźniki ciężkości zapalenia płuc (Pneumonia Severity Index)

Cecha

Punkty

wiek mężczyzn

liczba lat

wiek kobiet

liczba lat - 10

rezydent domu opieki

+10

choroba nowotworowa

+30

choroba wątroby

+20

niewydolność serca

+10

choroba naczyń mózgu

+10

choroba nerek

+10

zaburzenia świadomości

+20

częstotliwość oddechów >30/min

+20

ciśnienie skurczowe <90 mm Hg

+20

temperatura ciała <35°C albo >=40°C

+15

tachykardia >125/min

+10

pH krwi tętniczej <7,35

+30

stężenie mocznika >=11 mmol/l (66 mg/dl)

+20

stężenie sodu <130 mmol/l

+20

stężenie glukozy >=14 mmol/l (250 mg/dl)

+10

hematokryt <30%

+10

PaO

2

<60 mm Hg

+10

SaO

2

<90%

+10

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

4 z 12

2010-02-08 00:23

płyn w jamie opłucnej

+10

Zgodnie ze skalą PSI u opisanego 76-letniego chorego na zapalenie płuc z miażdżycą tętnic mózgowych, z częstotliwością oddechów
32/min, ze zwiększonym stężeniem mocznika w surowicy i z płynem w jamie opłucnej suma punktów wynosi 136. Ta liczba punktów
kwalifikuje chorego do klasy ryzyka V, obciążonej bardzo dużym odsetkiem zgonów (tab. 2).

Tabela 2. Klasy ryzyka w zależności od liczby punktów w skali PSI i śmiertelności chorych na zapalenie płuc

Liczba punktów w skali PSI

Klasa
ryzyka

Odsetek
zgonów

Miejsce
leczenia

<70 i wiek <50 lat, bez chorób
współistniejących, bez zaburzeń funkcji
życiowych

I

0,1

ambulatorium

<70

II

0,6

ambulatorium

71-90

III

2,8

szpital

91-130

IV

8,2

szpital

>130

V

29,2

szpital

Należy rozważyć konieczność umieszczenia chorego na OIOM-ie. Aktualne amerykańskie wytyczne postępowania w pozaszpitalnym
zapaleniu płuc wyróżniają łatwiejsze do zapamiętania duże i małe kryteria przyjęcia na OIOM.
Kryteria duże:
1) inwazyjna, mechaniczna wentylacja płuc
2) wstrząs septyczny z koniecznością stosowania leków wazopresyjnych.
Kryteria małe:
1) częstotliwość oddechów >=30/min
2) wskaźnik oksygenacji (PaO

2

/FiO

2

) =<250 mm Hg (FiO

2

to zawartość tlenu w mieszaninie gazów, którymi oddycha pacjent, wyrażona

w postaci ułamka dziesiętnego; u opisywanego chorego wynosi 71 mm Hg/0,21 = 338 mm Hg)
3) naciek obejmujący co najmniej 2 płaty płuc
4) zaburzenia świadomości
5) stężenie mocznika w surowicy >=7 mmol/l (42 mg/dl)
6) leukopenia =<4000/µl
7) małopłytkowość (liczba płytek =<100 000/µl)
8) temperatura ciała =<36°C
9) hipotensja wymagająca intensywnego uzupełniania płynów.

Spełnienie co najmniej jednego dużego lub trzech małych kryteriów wskazuje na konieczność przyjęcia chorego na OIOM. Opisany
chory z tachypnoë, zwiększonym stężeniem mocznika w surowicy i naciekiem zapalnym obejmującym 2 płaty (dolny i środkowy)
prawego płuca spełnia 3 kryteria małe. W polskich warunkach taki pacjent powinien być leczony na sali intensywnego nadzoru lub na
OIOM-ie przy oddziale chorób wewnętrznych lub oddziale chorób płuc, co niestety nie zawsze jest możliwe. Oddziały intensywnej terapii
(OIT), kierowane w naszym kraju przez anestezjologów, przeznaczone są dla chorych w bardzo ciężkim stanie klinicznym, z
niewydolnością oddechową wymagającą wentylacji mechanicznej płuc, wstrząsem lub niewydolnością wielonarządową - tylko tacy
chorzy spełniają kryteria Narodowego Funduszu Zdrowia umożliwiające refundację leczenia na OIT (tzn. uzyskują wystarczający wynik
w skali TISS-28).

Pytanie 3. Jaka antybiotykoterapia wstępna jest właściwa u opisywanego chorego?
A. pojedynczy antybiotyk, najlepiej ampicylina dożylnie
B. antybiotyk beta-laktamowy z aminoglikozydem dożylnie
C. ceftriakson z makrolidem dożylnie
D. klarytromycyna dożylnie
E. cyprofloksacyna doustnie

Komentarz
Najważniejszą przyczyną nabytego poza szpitalem zapalenia płuc u chorych spełniających kryteria przyjęcia na OIOM jest
Streptococcus pneumoniae (podobnie jak w pozostałych, lżejszych postaciach) oraz Legionella pneumophila. Na kolejnych miejscach
pod względem częstości znajdują się: Staphylococcus aureus i pałeczki Gram-ujemne. Wstępne leczenie ciężkiego zapalenia płuc
powinno być skuteczne przeciwko tym drobnoustrojom, dlatego należy zastosować jednocześnie antybiotyk beta-laktamowy (skuteczny
przeciwko paciorkowcowi zapalenia płuc, gronkowcowi złocistemu i pałeczkom Gram-ujemnym) oraz makrolid (skuteczny przeciwko
Legionella pneumophila). Spośród antybiotyków beta-laktamowych zaleca się beta-laktam z inhibitorem beta-laktamazy albo
cefalosporynę III generacji, na przykład ceftriakson albo cefotaksym. U chorych uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe można
zastosować aztreonam. Jako drugi antybiotyk, który ma zwalczać zakażenie Legionella pneumophila, należy podawać makrolid
(azytromycynę albo klarytromycynę) dożylnie albo cyprofloksacynę dożylnie (ryc. 4).

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

5 z 12

2010-02-08 00:23

Ryc. 4. Początkowe leczenie empiryczne pierwszego wyboru i leczenie alternatywne u dorosłych chorych na pozaszpitalne zapalenie
płuc (na podstawie wytycznych BTS)

Dowodem na skuteczne leczenie ciężkiego zapalenia płuc jest uzyskanie poprawy rozumiane jako spełnienie kryteriów stabilności.
Należą do nich:
1) temperatura ciała =<37,8°C
2) częstotliwość rytmu serca =<100/min
3) częstotliwość oddychania =<24/min
4) skurczowe ciśnienie tętnicze >=90 mm Hg
5) SaO

2

>=90% lub PaO

2

>=60 mm Hg podczas oddychania powietrzem atmosferycznym.

Mediana czasu od rozpoczęcia podawania antybiotyków do uzyskania tych wskaźników wynosi 3-5 dni.
Chorym leczonym na OIOM-ie (lub OIT) antybiotyki podaje się dożylnie, natomiast u chorych, którzy nie wymagają intensywnej opieki,
stosuje się leczenie sekwencjonowane - początkowo dożylne, potem doustne. Należy jak najwcześniej przechodzić od leczenia
dożylnego do leczenia doustnego. Antybiotyk zastosowany doustnie nie musi być koniecznie taki sam jak antybiotyk podany dożylnie.
Warunkiem powodzenia leczenia doustnego jest prawidłowe wchłanianie jelitowe. Decyzja, w którym momencie można zmienić dożylne

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

6 z 12

2010-02-08 00:23

podawanie antybiotyku na doustne, musi być indywidualizowana w zależności od występowania wskaźników ustępowania zapalenia
płuc. U chorych, u których nie stwierdzono bakteriemii, nie rozpoznano legionelozy, gronkowcowego zapalenia płuc lub zapalenia
wywołanego przez Gram-ujemne pałeczki jelitowe, zaleca się zmianę drogi podawania antybiotyku z dożylnej na doustną z chwilą
uzyskania poprawy - ustąpienia gorączki, zmniejszenia liczby leukocytów, zmniejszenia częstotliwości tętna =<100/min, ustąpienia
tachypnoë, uzyskania prawidłowego ciśnienia tętniczego (ustąpienie hipotensji) i prawidłowego (>=60 mm Hg) ciśnienia parcjalnego
tlenu we krwi tętniczej lub arterializowanej żylnej. Zastosowane na tym etapie leczenia antybiotyku doustnie jest tak samo skuteczne jak
leczenie dożylne, a jednocześnie o wiele tańsze i wygodniejsze dla chorego.

Pytanie 4. Jakie warunki muszą być spełnione, żeby wypisać przedstawionego chorego ze szpitala?
A. temperatura ciała =<37,8°C, częstotliwość rytmu serca =<100/min, częstotliwość oddechów =<24/min, skurczowe ciśnienie tętnicze
>=90 mm Hg, SaO

2

>=90%, niewystępowanie zaburzeń świadomości, zdolność do doustnego przyjmowania pokarmów

B. leczenie antybiotykiem co najmniej przez 14 dni
C. ustąpienie nieprawidłowości w RTG klatki piersiowej
D. A i B
E. A, B i C

Komentarz
Leczenie zapalenia płuc antybiotykiem nie powinno trwać krócej niż 5 dni, a zwykle jest kontynuowane przez 7-10 dni. 24 godziny przed
planowanym wypisaniem ze szpitala należy dokładnie ocenić stan chorego. Można go wypisać, jeżeli nie stwierdzono: temperatury ciała
>37,8°C, częstotliwości rytmu serca >100/min, częstotliwości oddechów >24/min, skurczowego ciśnienia tętniczego <90 mm Hg, SaO

2

<90%, zaburzenia świadomości i niezdolności do przyjmowania pokarmów doustnie. Nie ma potrzeby wykonywania kontrolnego RTG
płuc przed wypisaniem chorego ze szpitala, jeżeli ustąpiły objawy zapalenia płuc. Zmiany w RTG cofają się znacznie wolniej, niż
następuje poprawa kliniczna i możliwość wypisania chorego do domu. Po 2 tygodniach zmiany ustępują całkowicie u 51% chorych (ryc.
5), po 4 tygodniach - u 64%, a po 6 tygodniach - u 73%. Zmiany cofają się jeszcze wolniej u osób w podeszłym wieku, jeżeli naciek
zapalny jest rozległy (zajmuje więcej niż 1 płat płuca), a także w legionelowym zapaleniu płuc oraz w zapaleniach, które są
spowodowane przez inne bakterie i przebiegają z bakteriemią.

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

7 z 12

2010-02-08 00:23

Ryc. 5. RTG w projekcji PA u chorego na zapalenie płuc. A - przed leczeniem jest widoczne lite zacienienie w dolnym polu prawego
płuca. B - po upływie tygodnia od zakończenia antybiotykoterapii zmiana ta ustąpiła. Radiogramy udostępnili: dr med. Iwona Bestry i lek.
Jakub Ptak z Zakładu Radiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

RTG omawianego chorego wykonany po zakończeniu leczenia uwidacznia znaczną, lecz niecałkowitą regresję nacieku zapalnego po
stronie prawej (ryc. 6B). Objawy kliniczne zapalenia płuc ustąpiły. Pomimo niecałkowitej regresji w badaniu radiologicznym chory może
być wypisany do domu.

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

8 z 12

2010-02-08 00:23

Ryc. 6. RTG klatki piersiowej w projekcji PA wykonane u omawianego chorego przed leczeniem (A) i po jego zakończeniu (B).
Radiogramy udostępnili: dr med. Iwona Bestry i lek. Jakub Ptak z Zakładu Radiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Pytanie 5. Jak należy postąpić, jeżeli nie uzyskuje się poprawy pomimo leczenia zapalenia płuc antybiotykami zgodnie z
wytycznymi?
A. uzyskać wyniki badań bakteriologicznych próbek (krew i plwocina) pobranych przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami
B. wykonać ponowne badania bakteriologiczne krwi, plwociny lub wydzieliny oskrzelowej pobranej podczas bronchoskopii
C. wykonać tomografię komputerową płuc i rozważyć konieczność wykonania biopsji płuca
D. A i B
E. A, B i C

Komentarz
Leczenie empiryczne zapalenia płuc według podanych zasad jest ukierunkowane na najczęstsze przyczyny, tj. Streptococcus
pneumoniae i drobnoustroje atypowe. Nie jest ono optymalne, jeżeli przyczyną zapalenia płuc są inne bakterie, szczególnie
Staphylococcus aureus wrażliwy albo oporny na metycylinę, Streptococcus pneumoniae wysoce oporny na penicylinę, Pseudomonas
aeruginosa lub bakterie beztlenowe. Skuteczność leczenia empirycznego należy ocenić po 3 dniach stosowania antybiotyków.

W tym czasie powinny być już dostępne wyniki badań bakteriologicznych plwociny i krwi z próbek pobranych przed podaniem
pierwszego leczenia empirycznego. Jeżeli są one dodatnie, leczenie należy dostosować do wyhodowanego drobnoustroju. Ujemny
wynik posiewu przemawia za koniecznością rozważenia drugiego (alternatywnego) leczenia empirycznego innymi antybiotykami niż
zastosowane w pierwszym rzucie i kontynuowaniem diagnostyki różnicowej. Jednocześnie należy wykonywać badania bakteriologiczne,
poszukując innych drobnoustrojów, w tym prątków gruźlicy. Materiałem do badania może być plwocina, wydzielina oskrzelowa pobrana
podczas bronchoskopii i płyn z opłucnej. Lokalizacja nacieku zapalnego inna niż górne płaty płuc nie wyklucza gruźlicy. Przyczyną braku
poprawy może być inne niż naciek w płucu ognisko zakażenia - ropniak opłucnej, ropień podprzeponowy czy bakteryjne zapalenie
wsierdzia. W dalszej kolejności należy wziąć pod uwagę w różnicowaniu inne, nieinfekcyjne choroby płuc - raka płuca, zatorowość
płucną, organizujące się zapalenie płuc, eozynofilie płucne, zmiany wywołane przez leki, sarkoidozę, chłoniaka, rzadziej krwawienie do
pęcherzyków płucnych bądź proteinozę płuc.

Utrzymywanie się po leczeniu antybiotykami uważanych za zapalne zmian w płucach wskazuje na konieczność uwzględnienia w
różnicowaniu między innymi raka płuca, w przypadku którego wczesne rozpoznanie decyduje o rokowaniu. Jest to obecnie w Polsce
najczęściej występujący nowotwór złośliwy. Rak płuca występuje u osób obu płci i w każdym wieku, ale zachorowalność jest największa
wśród palących mężczyzn po 50. roku życia. W różnicowaniu z zapaleniem płuc pomocna jest tomografia komputerowa klatki piersiowej
(ryc. 7), wielokrotne cytologiczne badanie plwociny, bronchoskopia z pobraniem wycinków z podejrzanego miejsca, a także badanie
cytologiczne wydzieliny oskrzelowej.

Tabela 3. Antybiotyki zalecane w celowanym leczeniu zapalenia płuc w zależności od wyhodowanego drobnoustroju

Drobnoustrój

Zalecany antybiotyk

Streptococcus pneumoniae z
umiarkowaną opornością na penicylinę
(MIC =<2 mg/dl)

duże dawki amoksycyliny albo lewofloksacyna, albo moksyfloksacyna, albo
cefalosporyna III generacji (np. ceftriakson)

Streptococcus pneumoniae z wysoką
opornością na penicylinę (MIC >2 mg/dl)

linezolid albo wankomycyna albo teikoplanina, albo lewofloksacyna, albo
moksyfloksacyna albo duże dawki amoksycyliny

Staphylococcus aureus wrażliwy na
metycylinę (MSSA)

cefalosporyna II generacji (cefuroksym) albo cefazolina, albo klindamycyna,
albo lewofloksacyna, albo moksyfloksacyna, albo oksacylina

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

9 z 12

2010-02-08 00:23

Staphylococcus aureus oporny na
metycylinę (MRSA)

linezolid albo wankomycyna bądź teikoplanina (z ryfampicyną albo bez)

Haemophilus influenzae oporny na
ampicylinę

amoksycylina z klawulanianem albo lewofloksacyna, albo
moksyfloksacyna, albo cefalosporyna II lub III generacji

Legionella spp.

cyprofloksacyna albo azytromycyna bądź inny makrolid z ryfampicyną albo
bez niej

Mycoplasma pneumoniae

makrolid albo fluorochinolon, albo doksycyklina

Chlamydophila pneumoniae

makrolid albo fluorochinolon, albo doksycyklina

Acinetobacter baumanii

cefalosporyna III generacji + aminoglikozyd albo karbapenem

bakterie beztlenowe (aspiracja)

amoksycylina z klawulanianem albo klindamycyna, albo penicylina z
metronidazolem

Pseudomonas aeruginosa

beta-laktam aktywny wobec Pseudomonasa z cyprofloksacyną bądź

lewofloksacyną

b

albo aminoglikozydem albo aminoglikozyd z

cyprofloksacyną bądź lewofloksacyną

b

a

aztreonam, cefepim, ceftazydym, imipenem, meropenem, piperacylina (z tazobaktamem albo bez), tykarcylina

b

750 mg/d

MIC - najmniejsze stężenie antybiotyku hamujące wzrost drobnoustrojów

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

10 z 12

2010-02-08 00:23

Ryc. 7. RTG w projekcji PA wykazuje zmniejszenie przejrzystości dolnego pola płuc lewego, które można zinterpretować jako naciek
zapalny (A). Spiralna TK po dożylnym podaniu środka cieniującego uwidacznia zgrubienia i płaszczyznowe zwapnienia opłucnej
(powodujące w RTG zmniejszenie przejrzystości) oraz cień okrągły w płucu wielkości 18 mm położony podopłucnowo (B; strzałka).
Radiogramy udostępnili: dr med. Iwona Bestry i lek. Jakub Ptak z Zakładu Radiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Pierwsze objawy zapalenia płuc i zatorowości płucnej są podobne - mogą występować duszność, ból opłucnowy, gorączka i
leukocytoza. Różnicowanie jest konieczne u wielu chorych, szczególnie w przypadkach żylaków kończyn dolnych, zakrzepicy żylnej,
chorych po urazach i zabiegach ortopedycznych lub przewlekle unieruchomionych z różnych przyczyn. Do badań pomocniczych
wykonywanych w takich przypadkach należą oznaczenie dimeru D w osoczu, ultrasonografia żył głębokich kończyn dolnych i tomografia
komputerowa z zakontrastowaniem naczyń płucnych (angio-TK). Organizujące się zapalenie płuc (organizing pneumonia - OP) jest
chorobą o nieznanej etiologii, chociaż u części chorych może mieć związek z infekcją lub narażeniem na szkodliwe czynniki wziewne.
Obraz radiologiczny może przypominać zapalenie płuc (ryc. 8), ale zmiany nie cofają się w czasie leczenia antybiotykami. Rozpoznanie
możliwe jest tylko na podstawie biopsji płuca.

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

11 z 12

2010-02-08 00:23

Ryc. 8. Badania radiologiczne klatki piersiowej u chorego z podejrzeniem organizującego się zapalenia płuc. A - RTG w projekcji PA
ukazuje zacienienia pasmowate i plamiste w dolnym polu płuca prawego oraz mniejsze zacienienia o podobnym charakterze, lecz
mniejszym nasileniu w polu środkowym płuca lewego. B - kolejny RTG w projekcji PA wykazuje całkowitą regresję zacienień w polu
dolnym płuca prawego i progresję zmian w polu środkowym lewego płuca oraz w polu podobojczykowym płuca lewego. C - tomografia
komputerowa uwidacznia zagęszczenia miąższowe o różnym stopniu wysycenia, z bronchogramem powietrznym, zlokalizowane
podopłucnowo, obustronne z przewagą strony prawej. W różnicowaniu należy uwzględnić organizujące się zapalenie płuc

Konieczne bywa również różnicowanie zapalenia płuc z chorobami z grupy eozynofilii płucnych. Należą do nich: zespół Löfflera,
alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna, ostre i przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc oraz zespół hipereozynofilowy. Podstawowe
zaburzenie polega na gromadzeniu się leukocytów kwasochłonnych w płucach. Obraz radiologiczny zmian w płucach może przypominać
zapalenie płuc wywołane przez czynnik zakaźny. Uwagę zwraca eozynofilia we krwi lub obecność komórek kwasochłonnych w
plwocinie. W zespole Löfflera charakterystyczna jest zmienność lokalizacji nacieku. Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna występuje
prawie wyłącznie u chorych na astmę i mukowiscydozę. W zapaleniu eozynofilowym płuc naciek lokalizuje się obwodowo, często
symetrycznie. Pewne rozpoznanie umożliwia biopsja płuca. W zespole hipereozynofilii naciekom w płucach towarzyszą duża eozynofilia i
zmiany w szpiku kostnym.

Prawidłowe odpowiedzi: 1D, 2E, 3C, 4A, 5E

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl

Copyright © 1996 - 2009 Medycyna Praktyczna

Pneumonologia. 76-letni mężczyzna z gorączką, kaszlem i dusznością

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=41536&print=1

12 z 12

2010-02-08 00:23