PODSTAWY RTG KLATKI PIERSIOWEJ

metody obrazowania:

 

• zdjęcie przeglądowe wykonywane rutynowo w projekcji TYLNO-PRZEDNIEJ.

• czasem uzupełnione ZDJĘCIEM W PROJEKCJI BOCZNEJ

• dodatkowo uzupełniające: SKOŚNE, POZIOMYM PROMIENIEM W UŁOŻENIU NA BOKU

• W FAZIE WDECHU I WYDECHU

• CELOWANE, np. NA SZCZYTY PŁUC.

 

metody uzupełniające:

 

• TOMOGRAFIA TRADYCYJNA I KOMPUTEROWA - tradycyjna (zdjęcia warstwowe) służy odnajdywaniu zmian we wnękach i w miąższu płuc (jamy gruźlicze, powiększone węzły chłonne, masa guza we wnęce);

TK, HRCT (high resolution CT), STK (spiralna TK): diagnostyka miąższu płuc pod kątem zmian ogniskowych, diagnostyka naczyń w zatorowości płucnej, węzłów we wnękach, śródpiersia, opłucnej, ścian klatki, urazów wielonarz., staging raka,

HRCT: choroby śródmiąższowe, rozedma, rozstrzenie oskrzeli.

 

• USG (wykrywanie płynu w jamach opłucnej, różnicowanie zmian litych i płynowych leżących blisko ściany klatki piersiowej)

 

• SCYNTYGRAFIA IZOTOPOWA (zatorowość płucna)

 

• ANGIOGRAFIA TĘTNICY PŁUCNEJ (diagnostyka zatorowości ze wskazaniami do operacji, diag. różnicowa malformacji naczyniowych, np. przetoki tętniczo-żylne, )

 

• FLUOROSKOPIA (tzw. skopia) (PRZEŚWIETLENIE)

 

• BRONCHOSKOPIA

 

• BIOPSJA IGŁOWA.

 

obraz RTG klatki piersiowej w projekcji PA:

 

• pola płucne : ograniczone przez części kostne żeber i kopuły przepony oraz przyśrodkowo przez zarysy cienia śródpiersia; na ich tle widoczne są przednie i tylne odcinki żeber kostnych (części chrzęstne widać dopiero jak dostaną zwapnień); przepona tworzy dwa łukowate wysklepienia, prawe, pod którym widoczny jest jednolite zacienienie wątroby, ustawione fizjologicznie wyżej od lewego. Pod lewą kopułą przepony widoczna jest bańka powietrzna żołądka. Kopuły przepony prawidłowo przemieszczają się o 2 pmr od pozycji pełnego wydechu do pełnego wdechu. Przepona i ściana klatki tworzą kąty przeponowo-żebrowe. Przepona i cień serca tworzą kąty sercowo-przeponowe.

 

• cień środkowy - cień serca i dużych naczyń, mostka i kręgosłupa.

 

 

 

trochę anatomii:

 

Płuca składają się z płatów - prawe z trzech (górny, środkowy, dolny), lewe z dwóch (górny, dolny). Granice płatów nie są widoczne w warunkach prawidłowych, z wyjątkiem poziomej szczeliny międzypłatowej pomiędzy płatem górnym i środkowym płuca prawego (zwanej bruzdą międzypłatową mniejszą) [oraz szczeliny międzypłatowej dużej, widocznej na zdjęciu bocznym, przebiegającej skośnie od trzonów Th4/Th5 przez wnękę do przedniej części lewej kopuły przepony]. Szczelina (bruzda) międzypłatowa (mniejsza) widoczna jest gdy opłucna zostanie osiowo trafiona poziomą wiązką promieni (w zdjęciu PA). Widoczna jest w postaci włosowatego cienia o przebiegu linijnym na poziomie IV żebra w odcinku przednim po stronie prawej.

 

Segmenty płuc nie są widoczne w warunkach prawidłowych. Płuco prawe składa się z 10, lewe z 9 segmentów. Stają się one widoczne w warunkach niedodmy, nacieku zapalnego lub marskości. (Pruszyński str. 164-165).

 

Oskrzela: podział tchawicy na oskrzela główne znajduje się na poziomie trzonu Th6. Oskrzele główne prawe jest szersze i krótsze, uchodzi pod mniejszym kątem (bardziej pionowo). Lewe odchodzi pod kątem 70-80˚ (musi przewinąć się ponad żyłami płucnymi lewymi górną i dolną oraz lewym przedsionkiem). [ciała obce zwykle lokują się w prawym oskrzelu i oskrzelach segmentowych dolnych segmentów płuca prawego].

oskrzela główne->płatowe->segmentowe.

Oskrzele główne prawe dzieli się na dwie gałęzie: o. płatowe górne i o. płatowe pośrednie, które dzieli się z kolei na o. do płata środkowego i dolnego. Lewe główne dzieli się szybko (4cm) na oskrzela do płata górnego i dolnego.

Na zdjęciu PA widoczne mogą być tylko oskrzela główne i płatowe. Mniejsze widać tylko wtedy, gdy wiązka promieni trafi oskrzele osiowo (obrączkowaty cień w okolicy wnęki).

 

Cienie wnęk.

Widoczne po obu stronach śródpiersia na wysokości III-IV żebra. Wnęka lewa leży nieco wyżej i jest zasłonięta częściowo przez cień pnia płucnego i serca, sprawia więc wrażenie mniejszej.

Wnęki są utworzone przez cienie naczyń płucnych tętniczych i żylnych. Węzły chłonne, oskrzela, nerwy i tkanka łączna są prawidłowo niewidoczne. Od wnęk ku obwodzie rozchodzą się odgałęzienia t. płucnej i żył płucnych. Tworzą one rysunek naczyniowy pól płucnych.

Zarys prawej wnęki tworzy kątowe wcięcie utworzone przez żyłę górnego płata i t. pośrednią.

 

Naczynia.

Rysunek naczyń tworzą rozgałęzienia tętnicze odchodzące od wnęk i żyły płucne prowadzące spływ do lewego przedsionka.

Po stronie lewej tętnica płucna biegnie na dół i ku tyłowi ponad oskrzelem głównym. We wnęce tworzy okrągły lub owalny cień od którego ku obwodowi rozgałęziają się tętnice płatowe i segmentowe.

Po stronie prawej głównym naczyniem wnęki jest t. pośrednia (międzypłatowa). Tworzy pasmowaty cień szerokości ok. 1,5 cm, biegnący w dół i bocznie od oskrzela pośredniego.

Tętnice towarzyszą oskrzelom, zwężają się ku obwodowi, rozdzielają się dychotomicznie, mają dużo rozgałęzień. Żyły mają mniej rozgałęzień, przebieg bardziej prostoliniowy, nie mają tak wyraźnych różnic szerokości.

 

Układ chłonny.

Prawidłowe węzły chłonne są niewidoczne.

Zlokalizowane w grupach topograficznych: (od obwodu) w. oskrzelowo-płucne, oskrzelowe, w. rozwidlenia tchawicy, tchawiczo-oskrzelowe, przytchawicze, w. aortalny, w. chłonny Botalla. (Pruszyński, Ryc. 7.5)

Istotna jest różnica w spływie chłonki w układach obu płuc. Z prawego do węzłów prawej wnęki i przytchawiczych prawych.

Z górnego płata lewego do w. lewej wnęki i przytchawiczych lewych, z dolnego płata lewego przez węzły lewej wnęki i rozwidlenia tchawicy do w. przytchawiczych prawych.

 

 

Podstawy patomorfologiczne objawów radiologicznych.

 

Niedodma - brak powietrzności płuca.

• z ucisku (płyn, odma opłucnowa)

• z wchłonięcia. (niedrożność oskrzela i następowe wchłonięcie powietrza z pęcherzyków) -> podejrzewać rak oskrzela, zmiany zapalne, uraz, guz łagodny, powiększone węzły chłonne, ciało obce.

 

Jest objawem bezpowietrzności miąższu płuca. Towarzyszy jej zmniejszenie objętości obszaru niedodmowego oraz odpowiednie objawy radiologiczne, zależne od mechanizmu powstania niedodmy:

• jednorodne zacienienie obszaru płuca, bezpowietrzność.

• brak objawu air bronchogram (pasm powietrznych oskrzeli na tle zacienienia)

• zmniejszenie objętości objętego niedodmą obszaru, co powoduje: uniesienie przepony, zwężenie międzyżebrzy, przemieszczenie wnęk i śródpiersia na stronę niedodmy, wklęsły zarys szczelin międzypłatowych. (aby te objawy wystąpiły, niedodma musi być odpowiednio rozległa).

 

 

ocena cech niedodmy: (podstawowe cechy niedodmy - patrz wyżej. podstawa to zacienienie)

 

na zdjęciu PA:

1. oceń pola płucne: prawe powinno być nieco większe od lewego - jeśli tak nie jest, należy podejrzewać niedodmę po stronie prawej.

2. spójrz na przeponę: prawa kopuła powinna być ustawiona wyżej od lewej. Wyższe ustawienie lewej kopuły przepony może sugerować niedodmę lewego płuca.

3. poszukaj bruzdy międzypłatowej mniejszej w lewym płucu: jeśli jest podciągnięta ku górze, sugeruje to niedodmę prawego płata górnego. Jeśli jest przeciągnięta ku dołowi - niedodmę płata dolnego.

4. sylwetka serca będzie przeciągnięta na stronę niedodmy, granice serca mogą być niewyraźne, zatarte.

5. sprawdź położenie tchawicy, powinna leżeć w linii środkowej. zmiany niedodmowe górnych płatów będą powodowały przeciągnięcie tchawicy na swoją stronę

6. sprawdź położenie szczeliny międzypłatowej dużej i małej na zdjęciu bocznym. Każde przemieszczenie sugeruje obecność niedodmy.

 

Ważne: granice obszaru niedodmowego są zwykle ostre, zacienienie jest zwykle intensywne i jednolite. Granice zmian zapalnych są zazwyczaj nieostre, rozmyte, zacienienia spowodowane zmianami zapalnymi są często niejednorodne, występuje objaw air-bronchogram.

 

Uwaga: Z powodu obecności sylwetki serca i stosunków anatomicznych płuca lewego, rozpoznanie niedodmy płatów górnego i dolnego płuca lewego może być trudne (środkowe i dolne pole płucne lewe). Większa część płata górnego płuca lewego leży do przodu od płata dolnego, a nie powyżej niego. Niedodma płata górnego powoduje więc zacienienie (lub przycienienie) całego lewego pola płucnego. Natomiast niedodma płata dolnego lewego płuca kryje się za sylwetką serca. Lewy zarys sylwetki serca może wtedy sprawiać wrażenie podwójnego.

Zagęszczenia typu pęcherzykowego. (R. niedodma, płyn w opłucnej)

 

Objętość nacieczonego obszaru jest zachowana, występuje objaw air bronchogram.

Spowodowane są wypełnieniem pęcherzyków płucnych płynem (przesięk, wysięk, krew, nacieki komórkowe).

Kliniczne przyczyny powstawania zagęszczeń pęcherzykowych to wypełnienie pęcherzyków treścią:

• obrzęk płuc pochodzenia sercowego (wada mitralna, ostra niewydolność lewokomorowa)

• obrzęk płuc na innym tle (przewodnienie, mocznica, płuco wstrząsowe, inhalacja toksycznych gazów lub gorących spalin itp., obrzęk neurogenny)

• zmiany zapalne (bronchopneumonia, zapalenie płuc bakteryjne, pasożytnicze, grzybicze, wirusowe, naciek gruźliczy; trzeba pamiętać o objawach klinicznych pacjenta, bez nich nie można rozpoznać zapalenia płuc)

• zmiany pourazowe (stłuczenie płuca, krwiak, zatory tłuszczowe)

• inne (zawał płuca, naciek eozynofilowy, choroby układowe, immunologiczne)

 

Mogą być płatowe, segmentowe (odoskrzelowe zapalenie płuc zwykle obejmuje odpowiedni płat lub segment i zacienieniu towarzyszy air bronchogram), mogą tworzyć pojedyncze lub mnogie ogniska w jednym lub obu polach płucnych (ogniskowe zacienienie kształtu okrągłego, o nieostrych zarysach, miękkim wysyceniu, o różnych rozmiarach).

 

Przyczyny rozległych obustronnych zagęszczeń typu pęcherzykowego o umiejscowieniu nie odnoszącym się do segmentów płuc.

Przyczyny	Przykłady
1. Obrzęk płuc w przebiegu niewydolności krążenia	ostra niewydolność lewokomorowa, wady zastawki dwudzielnej, śluzak lewego przedsionka, zakrzepica żył płucnych
2. Obrzęki płuc innego pochodzenia	obrzęk płuc w przebiegu mocznicy, zatrucie narkotykami, u osób przebywających na dużej wysokości, neurogenny obrzęk płuc, obrzęk płuc z przewodnienia
3. Działanie czynników chemicznych i fizycznych	wdychanie par i gazów drażniących (fosgen, fluorowodór, tlenek azotu, tlenek siarki), stan po oparzeniu tchawicy i oskrzeli, po naświetlaniu promieniami rtg, ostra beryloza i silikoproteinoza
4. Choroby o podłożu immunologicznym	zespół Goodpasteura, samoistna hemosyderoza, martwicze zapalenie pęcherzyków płucnych
5. Zatory	tłuszczowy, wodami płodowymi
6. Nowotwory	rak oskrzelikowo-pęcherzykowy (carcinoma bronchiolo-alveolare)
7.Niektóre procesy zapalne:	wirusowe Varicella, influenza grzybicze Histoplasma capsulatum pasożytnicze Ascaris lumbricoides
8. Aspiracja płynu z zewnątrz
9. inne przyczyny	płuco wstrząsowe, proteinoza płuc, mikrolitiaza płuc

Przyczyny jednostronnych, rzadziej obustronnych asymetrycznych, zagęszczeń typu pęcherzykowego o umiejscowieniu nie odnoszącym się do segmentów płuc.

1. Zmiany zapalne	bateryjne: S. pneumoniae, Klebsiella, M. tuberculosis, Francisella tularensis, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas pseudomallei, E. coli, Spirochaeta, B. anthracis grzybicze: Geotrichum, Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans pasożytnicze: Entamoeba histolyticum, Paragonimus westermani, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale, Pneumocystis carinii
2. Choroby o podłożu immunologicznym	Zespół Loefflera, przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc, guzkowe zapalenie tętnic, choroba reumatyczna
3. Nowotwory	Ziarnica złośliwa, chłoniaki, rak oskrzelikowo-pęcherzykowy
4. Wziewy substancji drażniących	pary i gazy drażniące, krzemica, pylica węglowa, azbestoza, talkoza
5. Urazy	stłuczenie płuca
6. inne czynniki	ostre popromienne zapalenie płuc

Przyczyny jednolitych zagęszczeń odnoszących się do płatów i segmentów z objawami zmniejszenia objętości

Przyczyny	Przykłady
1. Nowotwory oskrzela	Rak gruczolak, brodawczak, potworniak, mięśniak, włókniak, chrzęstniak, ziarnica złośliwa, chłoniak, mięsak
2. Aspiracja ciała obcego
3. Zamknięcie oskrzela czopem śluzowo-ropnym lub skrzepem krwi
4. Ucisk oskrzela z zewnątrz	powiększone węzły chłonne, tętniak aorty
5. Urazy	złamanie, oderwanie oskrzela
6. Bliznowate procesy pozapalne, najczęściej w przebiegu gruźlicy

Przyczyny jednolitych zagęszczeń odnoszących się do segmentów, którym nie towarzyszy bronchogram powietrzny i objawy zmniejszenia objętości.

przyczyny	przykłady
1. Choroby wymienione w tabeli 3
2. Procesy zapalne	bakteryjne: S. aureus, M. tuberculosis, S. pneumoniae, S. pyogenes, P. aeruginosa, Klebsiella,K. pneumoniae, E. coli, Spirochaeta, Rickettsiae, B. anthracis wirusowe grzybicze: Histoplasma capsulatum, Phycomycetes, Geotrichum, Aspergllus, Actinomyces, Blastomyces, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans pasożytnicze: Entamoeba histolyticum, Pneumocystis carinii, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Paragonimus westermani
3. Procesy zatorowo-zakrzepowe	zawał i zator płuca
4. inne choroby	tłuszczowe zapalenie płuc

Zmiany śródmiąższowe.

Toczą się w zrębie płuc.

• zmiany siateczkowate (cienkie, delikatne linie tworzące obraz drobnej siatki nakładającej się na rysunek naczyniowy płuc, przeważnie przywnękowo i w dolnych polach płucnych)

 

• zmiany guzkowate (obraz cieni o średnicy 2-3 mm. Przyjmuje obraz rozsiewu prosowatego w gruźlicy prosówkowej, sarkoidozie, pylicy, hemosyderozie, carcinosis miliaris).

 

• zmiany pasmowate (linijne cienie o dość intensywnym wysyceniu, ostrych zarysach, różnym umiejscowieniu i kierunku przebiegu, pojedyncze lub w skupiskach) są zazwyczaj oznaką zejścia procesu i wygojenia się zmian poprzez tworzenie blizn łącznotkankowych. Jeśli obejmują duży obszar płuca i są znacznie nasilone, świadczą o marskości płuca. (odcinek marski ma zmniejszoną objętość, zawiera często rozstrzenia oskrzeli. W górnych polach płucnych i podszczytowo jest zwykle następstwem procesu gruźliczego.

 

Przyczyny zmian śródmiąższowych:

• zmiany krążeniowe (obrzęk śródmiąższowy, przewlekły zastój w niewydolności krążenia, wada mitralna - linie Kerleya, hemosyderoza wtórna, blizny pozawałowe)

 

• zmiany zapalne i pozapalne (zejście procesów zapalnych nieswoistych i swoistych, gruźlica prosówkowa, śródmiąższowe zapalenie płuc - najczęściej wirusowe, przewlekła choroba oskrzelowo-płucna)

 

• zmiany nowotworowe (przerzuty nowotworowe - lymphangitis carcinomatosa, carcinosis miliaris; ziarnica złośliwa, białaczka)

 

• inne (pylica, sarkoidoza, choroby układowe i spichrzeniowe, choroby na tle immunologicznym: sklerodermia, toczeń trzewny, choroba reumatyczna i inne).

 

Przyczyny rozsianych zmian o charakterze drobnoguzkowym i siateczkowatym.

Przyczyny	Przykłady
1. Procesy zapalne	bakteryjne: Mycobacterium tuberculosis, S. aureus, Salmonella, Mycoplasma pneumoniae wirusowe: Cytomegalovirus, adenovirus grzybicze: Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Blastomyces, Histoplasma capsulatum pasożytnicze: Schistosomatoza, filaroza, Pneumocystis carini, Toxoplasma gondii
2. Niewydolność krążenia	Śródmiąższowy obrzęk i zwłóknienie płuc (niewydolność lewej komory, wady zastawki dwudzielnej, śluzak lewego przedsionka, zakrzepica żył płucnych, hemosyderoza w przebiegu zwężenia lewego ujścia żylnego)
3. Pylice spowodowane wdychaniem pyłów nieorganicznych	Silicosis, siderosis, asbestosis, talcosis, berylosis
4. Choroby o podłożu immunologicznym	sarkoidoza, sklerodermia, choroba reumatyczna, zespół Goodpasteura, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, zespół Sjogrena, guzkowe zapalenie tętnic, liszaj rumieniowaty uogólniony, dermatomyositis
5. Nowotwory	Lymphangitis carcinomatosa, prosowate przerzuty do płuc, ziarnica złośliwa, chłoniaki, białaczka
6. Inne choroby	zatory oleistymi środkami cieniującymi, mukowiscydoza, płuco wstrząsowe, przewodnienie złuszczające, śródmiąższowe zapalenie płuc, proteinoza lipidowa, choroba Gauchera, nerwiako-włókniakowatość, histiocytoza X

W przebiegu zmian śródmiąższowych najczęściej widzi się zmiany wielopostaciowe. Wzmożony rysunek podścieliska (obrazem siateczki) + zmiany drobnoguzkowe. Do rozpoznania potrzebne są dane kliniczne, wywiad, badania dodatkowe.

Obraz jamy. - ubytek tkanki powstały wskutek zmian martwiczych, a w zasadzie -ewakuacji tych zmian.

 

Jest to obszar przejaśnienia w rysunku płucnym o okrągłym kształcie, wypełniony powietrzem, otoczony ścianami.

 

Przyczyny powstawania jam:

 

• zmiany zapalne (gruźlica, ropień w posocznicy, w zapaleniu płuc (zwłaszcza w etiologii gronkowcowej), aspiracyjne zapalenie płuc)

• zmiany nowotworowe (rozpad w guzie pierwotnym, w przerzutach (rzadko), chłoniak i inne nowotwory promienioczułe po radioterapii, ziarnica złośliwa)

• choroby o podłożu autoimmunologicznym: ziarniniak zgorzelinowy twarzy (Wegenera), reumatyczne guzki martwicze

• inne (powikłania zawału płuca, zropiały krwiak pourazowy, rozpad w ziarniniaku Wegenera, ropień amebowy, torbielowatość płuc wrodzona, torbiel oskrzelopochodna lub pasożytnicza, rozstrzenia oskrzeli, pęcherze rozedmowe).

 

Różnicowanie etiologii jamy:

 

• umiejscowienie: szczyt i pole podobojczykowe - jama gruźlicza;

pola dolne - ropnie po aspiracji i zawałach płuc.

 

• grubość i zarysy ściany: ściana gruba i nieregularny obrys - rozpad w guzie, świeża jama

gruźlicza (otoczona naciekiem);

jama cienkościenna z drenującym oskrzelem - stara jama gruźlicza

(dodatkowo występują stare zmiany swoiste);

jama o cienkich ścianach, pierścieniowata - pęcherz rozedmowy.

 

• zawartość jamy: płynna, układająca się w poziom - jama ropnia;

bez zawartości, "sucha" - zwykle jama gruźlicza;

zawartość lita (bardziej lub mniej regularne masy) - rozpad w guzie.

 

• objaw powietrznego rąbka: kropidlak w jamie gruźliczej.

 

• objawy w okolicy zmiany (obj. zapalenia, węzły wnękowe)

 

 

 

 

Cień krągły: zmiana nieswoista o kształcie okrągłym i ostrych zarysach widocznych na tle prawidłowego rysunku płucnego (najczęściej), jednolicie wysycona. (jednolity, intensywny cień). Stwierdzenie cienia krągłego wymaga zdecydowanej i aktywnej postawy radiologa, ukierunkowanej na ostateczne ustalenie charakteru zmiany. Dalsza diagnostyka powinna opierać się o badanie fluoroskopowe, tomografię komputerową z podaniem kontrastu, biopsję igłową lub chirurgiczne pobranie wycinka zmiany do badania hist-pat.

 

Jest to najczęściej obraz zmiany nowotworowej pierwotnej lub przerzutowej, albo zapalnej swoistej (gruźliczak).

 

Przyczyny cieni krągłych:

 

• zmiany zapalne (gruźliczak, ropień, nieswoisty naciek zapalny, grzybica, torbiel pasożytnicza wypełniona płynem).

• zmiany nowotworowe (rak oskrzela, gruczolak oskrzela, zmiany przerzutowe, potworniak, śródbłoniak opłucnej, guzy łagodne, lymphoma).

• zmiany wrodzone (torbiel oskrzelopochodna, sekwestracja płuca, żylak żyły płucnej, przetoka tętniczo-żylna, torbiel zawiązkowa).

• inne (zawał płuca, krwiak pourazowy, ziarniniak Wegenera, cień brodawki skórnej, nerwiako-włókniakowatość).

 

 

Zwapnienia w węzłach chłonnych i płucach:

 

mają typowy obraz cienia wapiennego o różnej morfologii, zależnej od lokalizacji. Są spotykane często. Umiejscawiają się w miąższu płuc, w opłucnej, w ścianie tchawicy, oskrzeli, naczyń (częste zwapnienia w łuku aorty), w węzłach chłonnych.

 

Przyczyny zwapnień:

 

• mnogie zwapnienia rozsiane w miąższu płuc (zwapniałe zmiany w gruźlicy prosówkowej, po ospie wietrznej, histoplazmoza, posożytnicze, hemosyderoza);

• zwapnienia w cieniach okrągłych i guzach (gruźliczak, odpryskowiec (hamartoma), flebolity w malformacjach naczyniowych, rzadko przerzuty z chondrosarcoma i osteosarcoma i pierścieniowate zwapnienia w ścianach torbieli);

• zwapnienia na opłucnej (pleuritis calcarea na tle gruźliczym, azbestoza - linijne zwapnienia na ołucnej przeponowej);

• zwapnienia w miąższu płuc (gruźlica, rzadziej nieswoiste ogniska pozapalne, niekiedy w zawałach, zwłókniały krwiak)

• zwapnienia w węzłach chłonnych (gruźlica - bezpostaciowe, ziarniste jak owoc morwy; pylica - jak skorupka jajka; sarkoidoza - rzadko).

 

 

 

Wady rozwojowe płuc:

 

Niedorozwój płuca - całkowita hipoplazja objawia się całkowitym zacienieniem płuca z przemieszczeniem śródpiersia na stronę chorą i zmniejszeniem objętości klatki piersiowej. Do tego w TK widać rozstrzenie oskrzeli lub niedorozwój drzewa oskrzelowego z brakiem odgałęzień obwodowych. Innym obrazem hipoplazji jest płuco jednostronnie jasne, gdzie objawem jest nadmierna jednstronna przejrzystość płuca z objawem pułapki powietrznej, co objawia się przesunięciem śródpiersia na stronę zdrową (przeciwną) i ograniczeniam ruchomości przepony, a jest spowodowane gorszym opróżnianiem chorego płuca podczas wydechu. Ponadto widoczny jest gorszy rozwój naczyń, które są skąpe i wyraźnie zwężone na całym przebiegu, czyli już od tętnicy płucnej we wnęce. Różnicować z zatorowością płucną i rozedmą. W badaniach dodatkowych stosuje się scyntygrafię, zdjęcia warstwowe, angiografię.

 

Sekwestracja płuca - oddzielenie części płuca od reszty drzewa oskrzelowego i tętnic krążenia płucnego. Izolowany fragment płuca może leżeć zewnątrzpłucnie, chociaż częściej jest umiejscowiony w płucu jako wydzielony sekwestr, umiejscowiony w obrębie segmentów podstawnych (zwłaszcza płuca lewego). Widoczny jest jako okrągława masa o wysyceniu części miękkich, leżąca nad przeponą, przeważnie w dolno-tylnej części płuca lewego.

Jeżeli fragment ma oskrzele, mogą wystąpić objawy krwioplucia, nawracających infekcji, ropnia. Obraz może imitować zmiany torbielowate, marskie, jamiste. Zaopatrzenie tętnicze sekwestru pochodzi bezpośrednio od aorty lub jej odgałęzień, co uwidacznia się przez aortografię i jedocześnie potwierdzając diagnozę, uzyskuje się przsłankę do chirurgicznego usunięcia tego fragmentu.

 

 

 

 

Wybrane pojęcia najczęściej używane w opisach RTG:

 

• bronchogram powietrzny (air bronchogram) - widoczne światło drożnego oskrzela na tle miąższu płuca o zmniejszonej powietrzności w obszarach zagęszczeń pęcherzykowych lub zacienień typu mlecznego szkła. Przykłady występowania: zapalenie płuc, niedodma z ucisku spowodowana przez płyn w jamie opłucnej.

• cień okrągły - (solitary pulmonary nodule) pojedynczy guzek płuca - pojedynczy cień ogniskowy, zwykle okrągły lub owalny, o średnicy do 3 cm, występujący w pierwotnie niezmienionym płucu. Przykłady występowania: nowotwory złośliwe, zapalenie płuc, choroby ziarniniakowe (gruźlica, sarkoidoza,

• linie Kerleya = zacienienie linijne przegrodowe (septal lines, Kerley lines) - pogrubiałe naturalne przegrody (międzyzrazikowe, międzysegmentarne, międzypłatowe) płuca z powodu nagromadzenia nieprawidłowego materiału (komórek, płynu). Linijne cienie widoczne są najlepiej na obwodzie, podopłucnowo, prostopadle do opłucnej. Przykłady występowania: przewlekły obrzęk płuc, włóknienie śródmiąższowe.

• niedodma (collapse, atelectasis) - zmniejszenie upowietrznienia ze zmniejszeniem objętości całego płuca lub jego części.

• niedodma okrągła (rounded atelectasis) - jedna z przyczyn cienia okrągłego w płucu. Obszar bezpowietrzny o okrągławym kształcie, utrzymujący się przez długi czas, "opierający się" o zmienioną opłucną. W obszarze płuca położonym proksymalnie widoczne są naczynia i oskrzele zaopatrujące zmianę (objaw ogona komety). Przykład występowania: azbestoza.

• niedodma płytkowa (linear [plate-like] atelectasis) - zacienienie linijne nieprzegrodowe (nonseptal line) - zacienienie przebiegające niezależnie od struktur anatomicznych płuca; zwykle jest wynikiem lokalnego włóknienia lub zaburzenia powietrzności płuca spowodowanego ograniczeniem ruchomości przepony. Na ogół towarzyszy temu zaburzenie architektury płuca. Przykłady występowania: niedodma płytkowa, lokalne włóknienie po zapaleniu lub zawale płuca.

• objaw plastra miodu (honeycombing) - obszar drobnych grubościennych torbieli. Zmiana widoczna w obrazie RTG. Przykłady występowania: zaawansowane rozstrzenie oskrzeli, zaawansowane włóknienie śródmiąższowe, zwłaszcza idiopatyczne włóknienie śródmiąższowe.

• objaw sygnetu (signet-ring sign) - oskrzele w przekroju poprzecznym jest wyraźnie szersze od towarzyszącej mu tętnicy. Prawidłowo tętnica przebiegająca równolegle do jednoimiennego oskrzela ma podobną średnicę. Zmiana występuje w obrazach TKWR (HRCT). Przykład występowania: rozstrzenie oskrzeli.

• objaw sylwetkowy (silhouette sign) - zatarcie granicy tkanki miękkiej (np.serca, aorty, przepony) przez przylegające zagęszczenie miąższowe. Zmiana widoczna w obrazach RTG. Przykłady występowania: granica lewej komory serca na RTG jest niewidoczna, gdy zagęszczenie miąższowe występuje w przylegającym do serca języczku płuca lewego.

• pęcherz rozedmowy (bulla) - okrągława, ostro odgraniczona, cienkościenna przestrzeń powietrzna w płucu, o średnicy > 10 mm i grubości ściany <1 mm. Zmiana widoczna w obrazach RTG i TKWR. przykłady występowania: rozedma pęcherzowa.

• Płytka opłucnowa = blaszka opłucnowa (plaque) - niewielkie, odcinkowe płasko-wypukłe zgrubienie opłucnej, często inkrustowane solami wapnia. Zmiana widoczna w obrazie RTG i TKWR/TK. Przykłady występowania: najczęściej azbestoza, gruźlica opłucnej, rzadziej po zapaleniu lub krwawieniu do jamy opłucnej.

• pochłanianie (attenuation) - osłabienie energii wiązki promieni X po przejściu przez materię.

• przegrody międzyzrazikowe, inaczej międzypłacikowe (interlobular septa) - łącznotkankowe przegrody występujące między zrazikami płuca. Niekiedy widoczne w obrazach TKWR.

• pułapka powietrzna (air trapping) - występuje w fazie końcowowydechowej, gdy pewien obszar miąższu płuca ma większą przejrzystość od pozostałego. Zmiana obejmująca większy obszar (segment lub płat) jest widocznaw obrazach rtg, a niewielkie obszary pułapki powietrznej (np. zrazika płucnego) można uwidocznić tyko w TKWR. Przykłady występowania: astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, zarostowe zapalenie oskrzelików, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych.

• rozmieszczenie obwodowe (peripheral distribution) - określenie płożenia zmian w odległości 1-2 cm od opłucnej.

• rozmieszczenie podopłucnowe (subpleural distribution) - określenie na rozmieszczenie zmian przylegających do opłucnej. (dotyczy tylko TKWR)

• torbiel (cyst) - okrągławy, dobrze odgraniczony zbiornik płynu lub powietrza, o grubości ściany <3 mm. Zmiana widoczna w obrazach RTG i TK/TKWR.

• zacienienia guzkowe (nodular opacities) - mnogie okrągławe zacienienia o różnej średnicy (3-10 mm) i lokalizacji. Przykłady występowania: choroby ziarniniakowe, pylica, przerzuty do płuc.

• zacienienia siateczkowate (reticular pattern) - linijne cienie w większym obszarze płuc, tworzące układ przypominający sieć lub siatkę. Przykłady występowania: przewlekły obrzęk płuc, włóknienie śródmiąższowe.

• zacienienie typu mlecznego szkła/matowej szyby (ground glass opacities) - zacienienie miąższowe wynikające z niewielkiego zmniejszenia powietrzności, powodujące nieznaczne zacienienie obszaru płuca, z widocznym rysunkiem naczyń. Główne przyczyny to: niecałkowite wypełnienie pęcherzyków płucnych (materiałem komórkowym, płynem), minimalne pogrubienie struktur tkanki śródmiąższowej, zmniejszenie ilości powietrza w pęcherzykach, zwiększenie przepływu krwi. zwykle wskazuje na czynny, odwracalny proces chorobowy. Przykłady występowania: zapalenie i obrzęk pluc, zapalenie pęcherzyków płucnych, krwawienie do pęcherzyków płucnych, przewlekła zatorowość płucna.

• zagęszczenie pęcherzykowe (consolidation) - zagęszczenie miąższowe spowodowane całkowitym wypełnieniem pęcherzyków płucnych materiałem komórkowym, płynem, a także bloki włóknienia. Powoduje wystąpienie zacienienia o znacznej intensywności, co uniemożliwia identyfikacją rysunku naczyń w obrębie zmiany. Przykłady występowania: zapalenie płuc, zawał płuca.

• zmiany miąższowe (parenchymal abnormalities) - zmiany których efektem jest nieprawidłowy obraz miąższu płuc. W badaniu radiologicznym manifestują się zmniejszeniem lub zwiększeniem przejrzystości. Do podstawowych zmian miąższowych należą: zacienienia typu mlecznego szkła, zacienienia linijne przegrodowe, siateczkowate, guzkowe i zagęszczenia pęcherzykowe.

• zmiany rozsiane (diffuse, disseminated, widespread) - mnogie zmiany (np. guzkowe, linijne, siateczkowate, siateczkowato-guzkowe), zajmujące najczęściej oba płuca niezależnie od podziału anatomicznego. Wielkość zmian zwykle <1 cm, najczęściej ~3mm, dlatego na zdjęciu RTG widoczne dopiero w wyniku sumowania się licznych cieni. Przykłady występowania: choroby śródmiąższowe, zapalne, nowotworowe.

 

jak interpretować zdjęcie klatki piersiowej

 

na zdjęciu klatki piersiowej wszystkie odchylenia od normy mogą być sklasyfikowane jako:

 

1. zacienienie (obraz zbyt biały).

2. przejaśnienie (obraz zbyt czarny).

3. powiększenie danej struktury w porównaniu z normą.

4. nieodpowiednie położenia danej struktury.

 

jak postępować przy ocenie zdjęcia aby uniknąć niepotrzebnych pomyłek i niczego nie pominąć? należy trzymać się schematu:

 

1. Sprawdź nazwisko pacjenta i datę badania oraz rodzaj projekcji (PA, pozycja siedząca, AP - np. na leżąco) jeszcze przed powieszeniem zdjęcia na negatoskopie. Potem jak się zapomni, to się juz nie chce zdejmować zdjęcia, a czytanie drobnego druku, często do góry nogami lub na lewą stronę nie należy do zadań łatwych, można się łatwo pomylić - zdarza się że zdjęcia są omyłkowo wkładane do innej koperty lub przychodzą z cudzym skierowaniem. Sprawdź rozpoznanie na skierowaniu, musisz wiedzieć na co choruje pacjent lub jakie są podejrzenia.

 

2. Oceń techniczną jakość zdjęcia.

(w jakiej projekcji jest wykonane, jak są opisane strony zdjęcia, jaki jest stosunek nasycenia części kostnych w porównaniu do tkanek miękkich

 

[na tle sylwetki serca powinny być delikatnie widoczne zarysy kręgów kręgosłupa piersiowego. jeśli ich nie widać, zdjęcie jest niedoświetlone. jeśli widać je wyraźnie, zdjęcie jest prześwietlone - "przepalone". pola płucne będą odpowiednio zbyt jasne lub zbyt ciemne],

 

symetria zdjęcia, faza oddechowa, widoczność struktur położonych na krawędziach zdjęcia - kąty przeponowo-żebrowe, szczyty płuc).

[Można się łatwo pomylić nie zwracając uwagi na jakość techniczną zdjęcia i np. opisać obrzęk płuc zamiast normy na zdjęciu niedoświetlonym, kiedy wszystko jest jaśniejsze niż powinno; można puścić zdjęcie jako bezzmianowe podczas gdy w niewidocznych (bo "obciętych") kątach przeponowo-żebrowych jest płyn (takie zdjęcie nadaje się do powtórzenia, nie do opisu).]

 

3. Obejrzyj zdjęcie w poszukiwaniu odchyleń od normy, nigdy nie poprzestając na pierwszym znalezisku. Należy dokładnie ocenić całe zdjęcie, postępując według stałego schematu oceny:

• ocena układu kostnego (żebra - czy nie ma śladów po złamaniach, ubytków kostnych, żeber dodatkowych, ognisk rozrzedzenia struktury kostnej, czy przestrzenie międzyżebrowe po obu stronach są symetryczne; kręgosłup - czy jest prosty. [w zdjęciu klatki piersiowej nie da się ocenić nic więcej odnośnie kręgosłupa - do tego służą zdjęcia kręgosłupa]; obojczyki - szukamy śladów ewentualnych złamań, ognisk rozrzedzenia struktury kostnej; łopatki - głównie sprawdzamy czy nie wchodzą w pola płucne).

• kopuły przepony (lewa nie powinna być ustawiona wyżej od prawej, zarysy gładkie).

• kąty przeponowo-żebrowe (czy są dobrze odgraniczonymi kątami ostrymi, czy są wolne od zrostów i płynu, czy są w ogóle widoczne na zdjęciu - jakość techniczna).

• pola płucne: powinny być zacienione identycznie. Należy spróbować odnaleźć szczelinę międzypłatową prawego płuca, biegnącą w postaci linijnego cienia od wnęki do VI żebra w linii pachowej - jej przemieszczenie może świadczyć np. o niedodmie. Należy szukać wszelkich dyskretnych lub uogólnionych zacienień.

• cienie wnęk: lewa powinna być wyżej od prawej, różnica między nimi nie powinna przekraczać 2,5 cm. Powinny mieć podobny wygląd i być wklęsłe.

• sylwetka serca: czy kształt sylwetki serca jest prawidłowy, czy maksymalna szerokość sylwetki serca nie przekracza połowy wymiaru poprzecznego klatki piersiowej. Należy zwrócić szczególną uwagę, czy w rzucie sylwetki serca nie ma patologicznych zagęszczeń, które mogą znajdować się w tkance płucnej.

• aorta: oceń szerokość aorty w części wstępującej (lewy obrys środkowego sródpiersia), oceń szerokość łuku aorty i poszukaj obecności zwapnień w ścianie łuku, oceń przebieg aorty w części zstępującej.

• pozostała część cienia śródpiersia: jego zarysy powinny być równe i ostre. Przymglenie zarysów śródpiersia możliwe jest przy kątach przeponowo-sercowych, przy wierzchołkach i przy prawej wnęce.

• tchawica: oceń położenie tchawicy - powinna być ustawiona centralnie. oceń światło tchawicy pod kątem zwężeń (zwłaszcza jeśli podejrzewane jest wole tarczycy). grubość ściany tchawicy powinna wynosić 2-3 mm.

 

4. Określ położenie odnalezionych zmian.

 

• po pierwsze, czy zmiana znajduje się w płucach, opłucnej, śródpiersiu, wnęce, w ścianie klatki piersiowej, czy może w żebrach.

 

• jak dokładnie umiejscowić zmianę? - patrz niżej, po części dotyczącej oceny zdjęcia bocznego.

 

5. Przyporządkuj odnalezione zmiany do którejś z kategorii ogólnych:

 

• zacienienie

• przejaśnienie

• powiększenie danej struktury

• nieodpowiednie położenie danej struktury

 

później zastanów się nad morfologią odnalezionych zmian (patrz wyżej do części poświęconej morfologii zmian w RTG klatki piersiowej).

 

 

 

Prawidłowy, pełny (klasyczny) opis zdjęcia RTG klatki piersiowej wykonanego w pozycji PA powinien wyglądać następująco:

 

Imię i nazwisko pacjenta data

 

zdjęcie RTG klatki piersiowej w pozycji PA

 

Części kostne klatki piersiowej zmian patologicznych nie wykazują.

Kąty przeponowo-żebrowe wolne.

Kopuły przepony ustawione prawidłowo, o gładkich zarysach.

Pola płucne bez zmian.

Cienie wnękowe szerokości prawidłowej.

Sylwetka serca i cień dużych naczyń w granicach normy.

 

nazwisko lekarza opisującego badanie

 

 

 

Opis zdjęcia prawidłowego typowo wygląda następująco:

 

Imię i nazwisko pacjenta data

 

zdjęcie RTG klatki piersiowej w pozycji PA

 

Pola płucne bez zmian.

Cień środkowy w granicach normy.

 

nazwisko lekarza opisującego badanie

lub następująco:

Imię i nazwisko pacjenta data

 

RTG klatki piersiowej PA

Pola płucne i cień środkowy bez zmian.

 

  nazwisko lekarza opisującego badanie

 Zdjęcie boczne klatki piersiowej

Aby dokładnie umiejscowić kontrowersyjne zmiany wykryte w zdjęciu klatki piersiowej PA, lub gdy istnieją wcześniejsze wskazania do wykonania zdjęcia bocznego, należy je wykonać i ocenić.

 

 

Jak oglądać zdjęcie boczne.

 

1. Sprawdź imię, nazwisko i datę badania.

 

2. Znajdź kopuły przepony: prawa rozciąga się w poprzek całej klatki piersiowej i dokładnie widać jak przecina zarys serca., lewa znika na wysokości tylnego zarysu serca. Można również różnicować kopuły przepony na podstawie obecności bańki powietrza pod lewą kopułą przepony.

 

3. pola płucne: poszukaj zmian w polach płucnych, porównaj wygląd części pól płucnych położonych do przodu i powyżej serca z częściami leżącymi za sylwetką serca - ich gęstość powinna być jednakowa.

 

4. oceń przestrzeń zamostkową w poszukiwaniu zacienień spowodowanych masami zlokalizowanymi w tej przestrzeni.

 

5. sprawdź położenie szczeliny międzypłatowej małej. powinna przebiegać poziomo od środka wnęki do przedniej ściany klatki piersiowej. jeśli nie przebiega poziomo, znaczy to że jest przemieszczona.

6. sprawdź położenie szczeliny międzypłatowej dużej, powinna przebiegać skośnie ku dołowi od trzonów kręgów Th4/Th5, poprzez wnękę, do przedniej jednej trzeciej części przepony.

7. oceń gęstość wnęk. każda masa patologiczna położona we wnęce spowoduje jej zagęszczenie.

8. sprawdź czy jest obecny płyn w jamach opłucnej, czasem jest on lepiej widoczny na zdjęciu bocznym, a jego obecność powoduje zacienienie kątów przeponowo-żebrowych przednich lub tylnych.

9. przyjrzyj się trzonom kręgosłupa piersiowego w poszukiwaniu zmian (czy mają prawidłowy kształt, wielkość i gęstość - lekkie przejaśnienie ku tyłowi jest normą; czy występują trzony bardziej lub mniej zagęszczone lub przejaśnione od innych? czy występuje obniżenie/zapadnięcie się trzonów?).

 

Określanie położenia zmian.

 

aby zyskać większą pewność co do charakteru zmian odnalezionych w obrębie klatki piersiowej, należy określić położenie tych zmian.

aby dokładnie określić położenie zmiany w klatce piersiowej, trzeba oceniać zdjęcia wykonane zarówno w projekcji PA, jak i bocznej.

 

popatrz najpierw na zdjęcie PA:

 

1. Położenie zmiany może być opisane przez podanie pola płucnego

(górne - powyżej II żebra w odcinku przednim, środkowe - pomiędzy przednimi odcinkami II i IV żebra, dolne - między przednim odcinkiem IV żebra a kopułą przepony / po stronie lewej i prawej).

2. Spójrz na obrysy zmiany. Jeżeli zmiana jest położona blisko intensywnego cienia innej struktury, to granice między nimi nie będą widoczne ("objaw sylwetki"). Np. jeśli zmiana jest w prawym płucu i zaciera fragment obrysu sylwetki serca, musi znajdować się w płacie środkowym prawego płuca. Jeśli zaciera obrys przepony, jest w płacie dolnym.

 

na tym koniec możliwości pozycjonowania zmian na podstawie zdjęcia PA. Czasem to wystarczy, ale jeśli jest zdjęcie boczne, to należy je wykorzystać. Jeśli mamy wątpliwości lub istnieje potrzeba wykonania zdjęcia bocznego i ostatecznie mamy je do dyspozycji, oceniamy zmianę i jej położenie również w oparciu o to zdjęcie.

 

teraz patrzysz na zdjęcie boczne.

 

jeśli zmiana jest w prawym płucu (na zdjęciu PA), to:

 

1. znajdź szczelinę międzypłatową dużą (to nic że jest ona w lewym płucu - wyznacza stosunki topograficzne również w pewnym stopniu dla prawego płuca). Jeżeli zmiana położona jest do tyłu od szczeliny międzypłatowej dużej, to musi leżeć w obrębie płata dolnego, niezależnie od tego na jakim poziomie widoczna jest na zdjęciu PA.

2. Jeżeli zmiana widoczna jest do przodu od szczeliny międzypłatowej dużej, to może być w płacie górnym lub środkowym. Teraz znajdź szczelinę (bruzdę) międzypłatową małą. Jeśli zmiana leży poniżej, znajduje się w płacie środkowym. Jeśli leży powyżej, znajduje się w płacie górnym.

 

 jeśli zmiana jest w lewym płucu:

 

3. Znajdź szczelinę międzypłatową dużą. Jeżeli zmiana leży do tyłu od szczeliny międzypłatowej dużej, to musi leżeć w obrębie płata dolnego. Jeżeli do przodu od szczeliny międzypłatowej dużej, to znajduje się w płacie górnym. W lewym płucu nie ma płata środkowego!

Jeżeli w dalszym ciągu nie jest pewny charakter i umiejscowienie widocznej na zdjęciach zmiany, należy się posłużyć badaniem dynamicznym - fluoroskopią (tzw. skopia). Dzięki niemu można ocenić położenie przestrzenne zmiany i jej ruchomość w stosunku do elementów topograficznych klatki piersiowej (żeber, cienia środkowego, itd.).

notatki wykonano na podstawie:

B. Pruszyński: Radiologia, diagnostyka obrazowa.

S. Leszczyński (red.): Radiologia, tom II

J. Corne, M. Carrol, I. Brown, D. Delany: Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej;

A. Szczeklik: Choroby wewnętrzne.

---