…………., ……… 20.... r.

(miejscowość i data)

..………………………………….

..……..……………………………

(pracodawca, organ lub osoba dokonująca

czynności w imieniu pracodawcy)

Wniosek o indywidualny rozkład czasu pracy

Uprzejmie proszę o ustalenie indywidualnego rozkładu czasu pracy (art. 142 kp), który
polegałby na pracy ……………………………………………………………………………...

(rozkład czasu pracy – godziny rozpoczęcia i zakończenia pracy oraz dni pracy)

Proponuję, aby rozkład taki obowiązywał mnie od dnia …………….…………………200..r.

(termin, od którego ma obowiązywać system)

Wniosek swój motywuję* ……………………………………………………………………...

(uzasadnienie wniosku)

…………………………..

(podpis pracownika)

*uzasadnienie wniosku nie jest obowiązkowe