Warszawa, dnia ….
Imię nazwisko
Adres pracownika Zakład pracy
Pracodawca
Adres
Niniejszym, na podstawie stosownych przepisów kodeksu pracy z uwagi na przysługujące mi prawo do urlopu wychowawczego na zapewnienie osobistej opieki nad dzieckiem ………………..wnoszę o skrócenie wymiaru czasu pracy w następujący sposób ………………………………………………………….
Podpis pracownika