…………., ……… 20.... r.

(miejscowość i data)

..………………………………….

..……..……………………………

(pracodawca, organ lub osoba dokonująca

czynności w imieniu pracodawcy)

Wniosek o indywidualny rozkład czasu pracy

Uprzejmie proszę o ustalenie indywidualnego rozkładu czasu pracy (art. 142 kp), który polegałby na pracy ……………………………………………………………………………...

^{(rozkład czasu pracy - godziny rozpoczęcia i zakończenia pracy oraz dni pracy)}

Proponuję, aby rozkład taki obowiązywał mnie od dnia …………….…………………200..r.

^{(termin, od którego ma obowiązywać system)}

Wniosek swój motywuję* ……………………………………………………………………...

^{(uzasadnienie wniosku)}

…………………………..

^{(podpis pracownika)}

*uzasadnienie wniosku nie jest obowiązkowe

---