9.05.23

1

DIAGNOSTYKA I TERAPIA

DIAGNOSTYKA I TERAPIA

ZABURZEŃ

ZABURZEŃ

PSYCHOSOMATYCZNYCH

PSYCHOSOMATYCZNYCH

Dr n. med. Dariusz

Juchnowicz

Klinika Psychiatrii

Akademii Medycznej w

Białymstoku

9.05.23

2

Medycyna

Medycyna

psychosomatyczna

psychosomatyczna

Kierunek w medycynie, który

zajmuje się badaniem zależności

pomiędzy biologicznymi

a psychospołecznymi

zmiennymi określającymi zdrowie

i chorobę.

9.05.23

3

„Niemożliwe jest oddzielenie

zdrowia ciała od zdrowia

umysłu”

Księga Hioba

„Leczyć trzeba nie tylko ciało

ale i duszę chorego”

Hipokrates

9.05.23

4

Choroby psychosomatyczne

Choroby psychosomatyczne

Franz Alexander (1948)
 



nadciśnienie samoistne,



dychawicę oskrzelową,



wrzodziejące zapalenie jelit,



atopowe zapalenie skóry,



chorobę wrzodową,



nadczynność tarczycy,



gościec przewlekły postępujący.

9.05.23

5

Choroby psychosomatyczne

Choroby psychosomatyczne

c.d.

c.d.

większy udział w ich

etiopatogenezie uchwytnych

czynników socjopsychologicznych.

(stres oraz określone cechy

osobowości)



powstawanie



przebieg 



zejście

9.05.23

6

„Uraz psychiczny może

spowodować większe

spustoszenie w ustroju

niż uraz fizyczny”

Kępiński

9.05.23

7

SOMATYZACJA

SOMATYZACJA

pewne zaburzenia somatyczne są

wywoływane czynnikami natury

psychicznej „mowa mózgu za

pomocą narządów”.(Sakel)

9.05.23

8

KONWERSJA

KONWERSJA

nieprzyjemne

uczucia,

spowodowane problemem czy

konfliktami, których człowiek nie

może

rozwiązać,

są

przekształcane

w

objaw

(zaburzenia

dysocjacyjne

(konwersyjne)-F44).

9.05.23

9

nadrz

nadrz

ę

ę

dna funkcja

dna funkcja

O.U.N

O.U.N

    obwodowy układu nerwowy,
    układ autonomiczny,
    hormonalny,
    immunologiczny.
 



międzymózgowie-przysadka-

nadnercza

9.05.23

10

mechanizm b

mechanizm b

łę

łę

dnego ko

dnego ko

ł

ł

a

a

wzajemna indukcja



   zaburzeń emocjonalnych,



   zaburzeń układu endokrynno-

wegetatywnego,



oraz zmian funkcji narządów.

9.05.23

11

Czynniki społeczne

Czynniki społeczne

 



utrata więzi uczuciowych,



utrata wartości,



utrata pozycji,



inne „istotne wydarzenia"

9.05.23

12

emocje ujemne

emocje ujemne



strach,



lęk,



panika,



przygnębienie,



rozgoryczenie,



wrogość.

9.05.23

13

Objawy somatyczne lęku

Objawy somatyczne lęku



drżenie



pocenie się



suchość w j.
ustnej



duszność



kołatanie serca



ból w klp



zawroty głowy



napięciowe bóle
głowy



krztuszenie się



jadłowstręt



nudności



ból brzucha



osłabienie fizyczne



częste oddawanie
moczu

9.05.23

14

wzbudzenie

wzbudzenie

emocjonalne

emocjonalne



wzrost stężenia katecholamin,



wzrost stężenia ACTH



kortykosterydów,



wolnych kwasów tłuszczowych,



trójglicerydów,



przyspieszenie OB,



obniżenie się poziom żelaza

w surowicy.

9.05.23

15

Typ odpowiedzi

Typ odpowiedzi

fizjologicznej na dany

fizjologicznej na dany

bodzie

bodzie

c

c



rodzaj, siła i czas trwania bodźca,



indywidualna tendencja do reakcji

psychofizjologicznej ze strony

konkretnego układu (sercowo-

naczyniowego, oddechowego,

mięśniowego),



aktualny stan fizycznego i psychiczny

organizmu (cechy konstytucjonalne,

cechy osobowości).

9.05.23

16

PODATNO

PODATNO

ŚĆ

ŚĆ

NA

NA

CHOROB

CHOROB

Ę

Ę

I STRES

I STRES

 
Podatność na chorobę
konstytucjonalna słabość, która stanowi podłoże

patologicznych zmian somatycznych.

 klasyfikacja

typów

osobowości,

które

usposabiają do zachorowania na określoną

chorobę psychosomatyczną (Flanders Dunbar)

stres
psychologiczna reakcja na istotne wydarzenia,

czyli

stresory

(psychiczne,

fizyczne,

chemiczne, infekcyjne, metaboliczne).

9.05.23

17

ZESPÓ

ZESPÓ

Ł

Ł

PODDAWANIA

PODDAWANIA

SI

SI

Ę

Ę

stan emocjonalny, który jest psychologicznym

następstwem silnych lub długotrwałych urazów

psychicznych



poczucie braku nadziei i braku pomocy



brak zdolności znalezienia wyjścia z sytuacji,



subiektywne poczucie własnej niekompetencji,



skłonność do ponownego przeżywania doznanych

strat



spadek zdolności do przeżywania nadziei i zaufania



 wypowiedzi typu: „tego już za wiele", „to nie do

zrobienia", „nie dam rady", „nie wytrzymam",

„rezygnuję

9.05.23

18

ALEKSYTYMIA

ALEKSYTYMIA

ubogość

słownictwa

i niezdolność

do

werbalizowania wewnętrznych konfliktów,

środowisko rodzinne, w którym nie dopuszczano

do wyrażania uczuć.

niedostateczne powiązanie czynności układu

limbicznego (siedliska emocji) z czynnością kory

półkul

(w tym

zwłaszcza

ośrodka

mowy)

anatomicznego podłoża procesów intelektualnych.

Lekarz, który chce skutecznie leczyć choroby

psychosomatyczne

nie

może

cierpieć

na

aleksytymię.

9.05.23

19

Skala Ponownego

Skala Ponownego

Przystosowania

Przystosowania

Społecznego.

Społecznego.

Thomas Holmes i Richard Rohe (1967)
43 ważne zdarzenia życiowe, którym przypisano

od 11 do 100 punktów



śmierć współmałżonka (100 pkt.)



rozwód (73 pkt.)



separacja (65 pkt.)



kara więzienia (63 pkt.)



śmierć bliskiego członka rodziny (63 pkt.)



kontuzja lub choroba (53 pkt.)



ślub (50 pkt.)

9.05.23

20

Skala Ponownego

Skala Ponownego

Przystosowania

Przystosowania

Społecznego

Społecznego



wyrzucenie z pracy (47 pkt.)



pojednanie ze współmałżonkiem (45 pkt.)



przejście na emeryturę (45 pkt.)



ciąża (40 pkt.)



problemy seksualne (39 pkt.)



zmiana

częstotliwości

kłótni

ze

współmałżonkiem (35 pkt.)



Istotne osiągnięcie osobiste (28 pkt.)



konflikt z szefem (24 pkt.)



wakacje (13 pkt.)

9.05.23

21

Zaburzenia

Zaburzenia

czynno

czynno

ś

ś

ciowe

ciowe

(nerwice narządowe lub

wegetatywne)



zasadniczą, a często jedyną

uchwytną przyczyną są czynniki

psychiczne. Leczeniem z wyboru

w tych chorobach jest psycho-

i socjoterapia oraz

psychofarmakoterapia.

•

9.05.23

22

choroby

choroby

psychosomatyczne

psychosomatyczne

organiczne

organiczne



(psychosomatozy) są to zaburzenia,

w których na skutek dłużej utrzymujących

się zmian czynnościowych dochodzi do

wtórnych uszkodzeń morfologicznych

narządów. Czynniki psychospołeczne są

w tych przypadkach jednym z wielu

czynników etiopatogenetycznych,

a psychoterapia i psychofarmakoterapia są

ważnym uzupełnieniem odpowiedniego

leczenia „somatycznego".

9.05.23

23

F44 Zaburzenia

F44 Zaburzenia

dysocjacyjne

dysocjacyjne

(konwersyjne)

(konwersyjne)



Brak zaburzeń somatycznych,

które mogłyby wyjaśniać

występowanie objawów.



Uchwytna przyczyna

psychologiczna

9.05.23

24

F44 Zaburzenia

F44 Zaburzenia

dysocjacyjne

dysocjacyjne

(konwersyjne) c.d.

(konwersyjne) c.d.



F44.0 Amnezja dysocjacyjna



F44.1 Fuga dysocjacyjna



F44.2 Osłupienie dysocjacyjne



F44.3 Trans i opętanie



F44.4-F44.7 Dysocjacyjne

zaburzenia

ruchu i

czucia

9.05.23

25

DYSOCJACYJNE

DYSOCJACYJNE

ZABURZENIA RUCHU I

ZABURZENIA RUCHU I

CZUCIA F44.4-F44.7

CZUCIA F44.4-F44.7



Dysocjacyjne zaburzenia ruchu

(F44.4)

Niedowłady, porażenia, zaburzenia

koordynacji ruchów, drżenie lub

trzęsienie, dysfonia, afonia.



Drgawki dysocjacyjne (F44.5)



Dysocjacyjne znieczulenia i utrata

czucia zmysłowego (F44.6) –

ślepota, głuchota, utrata węchu.

9.05.23

26

Zaburzenia wyst

Zaburzenia wyst

ę

ę

puj

puj

ą

ą

ce

ce

pod postaci

pod postaci

ą

ą

somatyczn

somatyczn

ą

ą

(somatoform disorders)

(somatoform disorders)

(F45)

(F45)



skargi na objawy somatyczne



domaganie się kolejnych badań,

mimo ich negatywnych wyników i

zapewniania przez lekarzy o

braku fizycznych podstaw do

występowania objawów.

9.05.23

27

zaburzenia

zaburzenia

somatyzacyjne

somatyzacyjne

(z somatyzacją) (F45.0)

(z somatyzacją) (F45.0)



częściej u kobiet



zaczynają

się

we

wczesnym

okresie życia dorosłego



rodzinne występowanie



prosi o leczenie celem usunięcia

dolegliwości, przy tym często nie

przestrzega zaleceń lekarskich

nadużywając leków

9.05.23

28

kryteria diagnostyczne

kryteria diagnostyczne

zaburze

zaburze

ń

ń

somatyzacyjnych:

somatyzacyjnych:



A. Skargi na różne i zmienne objawy

somatyczne, których nie można wyjaśnić

występowaniem żadnej wykrywalnej choroby

somatycznej. Utrzymywanie się tych skarg przez

okres co najmniej 2 lat.



B. Skoncentrowanie się na objawach,

prowadzące do ponawiania kolejnych konsultacji

lub badań. Ewentualnie samodzielne, uporczywe

przyjmowanie leków.



C.     Uporczywe odrzucanie zapewnień lekarzy o

braku adekwatnej, fizycznej przyczyny tych

somatycznych objawów.

9.05.23

29

kryteria diagnostyczne

kryteria diagnostyczne

zaburze

zaburze

ń

ń

somatyzacyjnych

somatyzacyjnych



D.  Występowanie

w

sumie

sześciu lub więcej objawów z

poniższej listy, należących do co

najmniej

dwóch

oddzielnych

grup:

9.05.23

30

kryteria diagnostyczne

kryteria diagnostyczne

zaburze

zaburze

ń

ń

somatyzacyjnych

somatyzacyjnych



Objawy żołądkowo-jelitowe

1) ból brzucha,
2) nudności,
3) uczucie wzdęcia lub wypełnienia gazami,
4) niesmak w ustach lub obłożony język,
5) skargi na wymioty lub odbijanie się

pokarmów,

6) skargi na częste lub luźne stolce albo na

płynną wydzielinę z odbytu,

9.05.23

31

kryteria diagnostyczne

kryteria diagnostyczne

zaburze

zaburze

ń

ń

somatyzacyjnych

somatyzacyjnych



Objawy sercowo-naczyniowe

7) krótki oddech mimo braku wysiłku,
8) bóle w klatce piersiowej,



Objawy moczowo-płciowe

9) dyzuria lub skargi na częste oddawanie

moczu,

10) nieprzyjemne wrażenia w obrębie

narządów płciowych lub wokół nich,

11) skargi na niezwykłą lub obfitą

wydzielinę z pochwy,

9.05.23

32

kryteria diagnostyczne

kryteria diagnostyczne

zaburze

zaburze

ń

ń

somatyzacyjnych

somatyzacyjnych



Objawy skórne lub bólowe

12)

plamistość

lub

zmiana

zabarwienia skóry,

13) pobolewania kończyn, rąk lub

stóp, stawów,

14)

nieprzyjemne

wrażenia

drętwienia lub swędzenia.

9.05.23

33

kryteria diagnostyczne

kryteria diagnostyczne

zaburze

zaburze

ń

ń

somatyzacyjnych:

somatyzacyjnych:



B.   Wykluczenie występowania

objawów

wyłącznie

podczas

którejś

z

postaci

zaburzeń

schizofrenicznych (F20-F29),

zaburzeń afektywnych (F30-

F39) lub zaburzeń lękowych w

postaci napadów lęku (F41).

9.05.23

34

zaburzenia hipochondryczne

zaburzenia hipochondryczne

(

(

F45.2)

F45.2)



zaabsorbowanie pacjenta

możliwością występowania u niego

jednej lub liczniejszych, poważnych i

postępujących chorób

somatycznych.



zwraca uwagę na obecność

poważnej choroby leżącej u podłoża

objawów, a domagając się kolejnych

badań, oczekuje określenia lub

potwierdzenia charakteru choroby.

9.05.23

35

zaburzenia hipochondryczne

zaburzenia hipochondryczne

(

(

F45.2)

F45.2)



duża zmienność skarg, oraz

przewlekły i zmienny stopień

niesprawności.



z jednakową częstością u mężczyzn i

kobiet,



bez cech rodzinnego występowania



trwałe (co najmniej 6 miesięcy)



obawiają się przyjmowania leków i

związanych z nimi objawów ubocznych

9.05.23

36

Uporczywe bóle

Uporczywe bóle

psychogenne (F45.4)

psychogenne (F45.4)



   przeżywanie bólu mimo braku

wyraźnego bodźca,



   lokalizacja bólu nie odpowiada zwykle

stosunkom neuroanatomicznym,



  często trudno go w ogóle zlokalizować,



  jest niezwykły (niepodobny do bólu

somatycznego).



  Często też stwierdza się związek między

stresem czy konfliktem psychologicznym

a wystąpieniem lub nasileniem bólu.

9.05.23

37

Czynniki psychologiczne i

Czynniki psychologiczne i

behawioralne zwi

behawioralne zwi

ą

ą

zane z

zane z

zaburzeniami lub chorobami

zaburzeniami lub chorobami

klasyfikowanymi w innych

klasyfikowanymi w innych

rozdziałach (F54)

rozdziałach (F54)

obejmuje

psychologiczne

czynniki

wpływające na stan fizyczny.

przykłady chorób:



   dychawica oskrzelowa,



   zapalenie skóry i wyprysk,



   choroba wrzodowa,



błoniaste zapalenie jelita grubego,



   wrzodziejące zapalenie jelita grubego



   pokrzywka.

9.05.23

38

Skutki zaburzeń pod

Skutki zaburzeń pod

postacią somatyczną

postacią somatyczną



Nadużywanie systemu medycznego



Zbędna diagnostyka



Zbędne uzależniające „leczenie”



Spadek aktywności i wydolności

zawodowej



Izolacja społeczna



Nadużywanie alkoholu i leków



Depresja



Samobójstwa

9.05.23

39

Korzystne zmiany w

Korzystne zmiany w

organizmie pod wpływem

organizmie pod wpływem

czynników

czynników

psychologicznych

psychologicznych



Wizualizacja-ciężkie choroby

somatyczne



Bofeedback – kontrola funkcji

wegetatywnych (nadciśnienia)



Pozytywne myślenie



Rozszerzanie możliwości fizycznych -

medytacja, koncentracja, hipnoza -

mnisi buddyjscy, swobodne

nurkowanie

9.05.23

40

Leczenie

Leczenie

zaburzeń pod

zaburzeń pod

postacią somatyczną

postacią somatyczną

   

KOMPLEKSOWA PSYCHOTERAPIA-



Kontakt terapeutyczny –wysłuchanie,

zrozumienie, gotowość niesienia pomocy



Wyjaśnić psychologiczne podłoże zaburzeń

uzyskanie przez pacjenta wglądu i zrozumienia

mechanizmów powstawania zaburzeń.

NIE – „nic panu nie jest”, „to tylko nerwica”, „to

pańska wyobraźnia”



Uwzględnić sytuację psychospołeczną –

choroba jako element homeostazy w rodzinie

    

9.05.23

41

„Jeżeli chory po

rozmowie z lekarzem

nie poczuł się lepiej to

znaczy, że rozmawiał ze

złym lekarzem”

Bechterieiew

9.05.23

42

Leczenie

Leczenie

zaburzeń pod

zaburzeń pod

postacią somatyczną

postacią somatyczną

c.d.

c.d.

PSYCHOFARMAKOTERAPIA



Leki anksjolityczne



Leki przeciwdepresyjne



Leki neuroleptyczne



Efekt placebo

9.05.23

43

Poprawa współpracy z

Poprawa współpracy z

pacjentem

pacjentem



Informacja na temat choroby



Informacja o leku



Informacja o objawach ubocznych



Uprzedzić o krótkoterminowej terapii i

ryzyku uzależnienia w przypadku BZD



Nie uzależnić pacjenta

„somatyzacyjnego”



Nie wystraszyć pacjenta

„hipochondrycznego”

9.05.23

44

Zasady stosowania BZD

Zasady stosowania BZD



Starannie należy dobierać pacjentów do

włączenia u nich terapii przy użyciu BZD.



Stosować najmniejsze skuteczne dawki .



Kończyć terapię tak szybko, jak to tylko

jest możliwe (do 4 tygodni)



Używać leków przeciwdepresyjnych wtedy

kiedy objawom lęku towarzyszy depresja.



Preferować BZD o długim okresie

półtrwania

9.05.23

45

„

Istota ludzka stanowi jedną całość,

która jest zdrowa lub chora.[...] istota

medycyny psychosomatycznej polega

nie tyle na łączeniu ze sobą czynników

somatycznych i psychicznych, ale na

próbie pojmowania istoty ludzkiej taką

jaką ona jest:

żywym połączeniem ciała i duszy „

(

Eugeniusz Minkowski 1923

)