DIAGNOSTYKA

SCHORZEŃ WĄTROBY

BILIRUBINA I KWASY

BILIRUBINA I KWASY

ŻÓŁCIOWE

ŻÓŁCIOWE

Wątroba



Wątroba jest największym i

Wątroba jest największym i

najważniejszym gruczołem spełniającym

najważniejszym gruczołem spełniającym

szereg różnorodnych czynności w

szereg różnorodnych czynności w

fizjologicznych procesach ustrojowych

fizjologicznych procesach ustrojowych

.

.



Do najważniejszych należą funkcje:

Do najważniejszych należą funkcje:

- metaboliczne

- metaboliczne

- detoksykacyjne

- detoksykacyjne

- wydalnicze

- wydalnicze

- magazynowe

- magazynowe

Wątroba

Próby sprawności wątroby:

Próby sprawności wątroby:

-

enzymatyczne: służą do rozpoznawania

enzymatyczne: służą do rozpoznawania

uszkodzeń komórek wątrobowych

uszkodzeń komórek wątrobowych

-

czynnościowe: służą do wskazania zaburzeń

czynnościowe: służą do wskazania zaburzeń

w procesach metabolicznych tych komórek

w procesach metabolicznych tych komórek

stężenie kwasów żółciowych w surowicy

stężenie kwasów żółciowych w surowicy

(SBA)

(SBA)

poziom amoniaku we krwi

poziom amoniaku we krwi

test tolerancji amoniaku (ATT)

test tolerancji amoniaku (ATT)

Wątroba – zalecany profil



ALT i

ALT i

AspAT– aminotransferaza alaninowa i

AspAT– aminotransferaza alaninowa i

asparaginianowa/surowica

asparaginianowa/surowica



ALP – fosfataza zasadowa/surowica

ALP – fosfataza zasadowa/surowica



SBA – kwasy żółciowe/surowica na czczo i/lub

SBA – kwasy żółciowe/surowica na czczo i/lub

po posiłku

po posiłku



TB – całkowita bilirubina/surowica

TB – całkowita bilirubina/surowica



GGTP – gammaglutamylotransferaza/surowica

GGTP – gammaglutamylotransferaza/surowica



SU – mocznik/surowica

SU – mocznik/surowica

-         niski poziom może wskazywać na przewlekłe schorzenia

-         niski poziom może wskazywać na przewlekłe schorzenia

wątroby niezależnie od nasilenia procesu chorobowego

wątroby niezależnie od nasilenia procesu chorobowego

Wątroba – zalecany profil



TP – białko całkowite i rozdział

TP – białko całkowite i rozdział

elektroforetyczny białek (albuminy, frakcja

elektroforetyczny białek (albuminy, frakcja

alfa)

alfa)

-

-

Albumina jest nazywana białkiem negatywnej fazy

Albumina jest nazywana białkiem negatywnej fazy

ostrej,jako że jej stężenie obni

ostrej,jako że jej stężenie obni

ż

ż

a się w surowicy podczas

a się w surowicy podczas

stanów zapalnych, kiedy wątroba przełącza się na produkcję

stanów zapalnych, kiedy wątroba przełącza się na produkcję

białek fazy ostrej. W tym przypadku hypoalbuminemia jest

białek fazy ostrej. W tym przypadku hypoalbuminemia jest

odwracalna. Niskie stężenie albumin spowodowane

odwracalna. Niskie stężenie albumin spowodowane

nieprawidło

nieprawidło

woś

woś

ciami syntezy w wątrobie, są najczęściej

ciami syntezy w wątrobie, są najczęściej

spotykane w marskości

spotykane w marskości

(pomimo wysokich poziomów TP i są

(pomimo wysokich poziomów TP i są

zwykle niedwracalne

zwykle niedwracalne

)

)

-

-

Alfa-1-antytrypsyna (AAT) i haptoglobina zlokalizowane

Alfa-1-antytrypsyna (AAT) i haptoglobina zlokalizowane

w frakcji alfa są białkami fazy ostrej, których stę

w frakcji alfa są białkami fazy ostrej, których stę

ż

ż

enie

enie

wzrasta w ostrych jak i przewlekłych schorzeniach.

wzrasta w ostrych jak i przewlekłych schorzeniach.

Wątroba – zalecany profil



Czynniki krzepnięcia

Czynniki krzepnięcia

Fibrynogen – obniżenie wskazuje na o.z.w.,

Fibrynogen – obniżenie wskazuje na o.z.w.,

marskość, martwicę

marskość, martwicę

Czas protrombinowy (PT) zależy od II, V, VII i

Czas protrombinowy (PT) zależy od II, V, VII i

X; w scorzeniach wątroby jest przedłużony N 7-10s dla

X; w scorzeniach wątroby jest przedłużony N 7-10s dla

psów i 7-12s dla kotów

psów i 7-12s dla kotów

Czas kefalinowy (PTT) – zależy od

Czas kefalinowy (PTT) – zależy od

wewnątrzpochodnej aktywacji protrombiny N 18-30s

wewnątrzpochodnej aktywacji protrombiny N 18-30s

Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) – zależy od

Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) – zależy od

wewnątrzpochodnej aktywacji protrombiny po

wewnątrzpochodnej aktywacji protrombiny po

maksymalnej aktywacji czynnika X i XII N 11s dla psów

maksymalnej aktywacji czynnika X i XII N 11s dla psów

i 15s dla kotów.

i 15s dla kotów.

 

 

hemoglobina

bilirubina wolna

bilirubina wolna

Wewnątrzkomórkowa

bilirubina

Bilirubina związana

Sterkobilinogen =

urobilinogen

sterkobilina

Metabolizm bilirubiny

Układ siateczkowo-śródbłonkowy

Wątroby, śledziony, szpiku kostnego

krew

wątroba

wątroba

Jelito – enzymy flory bakteryjnej

kał

urobilina

mocz

Krew krążenia wrotnego

Bilirubina

Materiał do badań:

Materiał do badań:

- surowica – nie zabezpieczona przed dostępem

- surowica – nie zabezpieczona przed dostępem

światła traci w ciągu 2 godz. do 50% wartości,

światła traci w ciągu 2 godz. do 50% wartości,

hemoliza istotnie zawyża wynik

hemoliza istotnie zawyża wynik

- osocze heparynizowane

- osocze heparynizowane

- osocze z dodatkiem EDTA

- osocze z dodatkiem EDTA

Można oznaczać:

Można oznaczać:

- bilirubinę całkowitą

- bilirubinę całkowitą

- bilirubinę sprzężoną

- bilirubinę sprzężoną

Bilirubina niesprzężona może być wyliczana z

Bilirubina niesprzężona może być wyliczana z

różnicy między stężeniem bilirubiny całkowitej i

różnicy między stężeniem bilirubiny całkowitej i

sprzężonej.

sprzężonej.

Wartości referencyjne bilirubiny

gatunek

gatunek

Stężenie

Stężenie

bilirubiny

bilirubiny

całkowitej w

całkowitej w

surowicy mg/dl

surowicy mg/dl

Stężenie

Stężenie

bilirubiny

bilirubiny

związanej w

związanej w

surowicy mg/dl

surowicy mg/dl

psy

psy

0 – 0,2

0 – 0,2

0 – 0,02

0 – 0,02

koty

koty

0 – 0,4

0 – 0,4

0 – 0,1

0 – 0,1

Hiperbilirubinemia



Mianem tym jest określone podwyższone

Mianem tym jest określone podwyższone

stężenie bilirubiny całkowitej

stężenie bilirubiny całkowitej



Po przekroczeniu wartości 2mg/dl łączy się z

Po przekroczeniu wartości 2mg/dl łączy się z

objawami żółtaczki czyli żółtym

objawami żółtaczki czyli żółtym

zabarwieniem tkanek. Z chwilą powrotu

zabarwieniem tkanek. Z chwilą powrotu

stężenia bilirubiny do wartości prawidłowych

stężenia bilirubiny do wartości prawidłowych

kliniczne objawy żółtaczki nie ustępują i

kliniczne objawy żółtaczki nie ustępują i

mogą utrzymywać jeszcze przez kilka dni

mogą utrzymywać jeszcze przez kilka dni



Rodzaje hiperbilirubinemii: przedwątrobowa

Rodzaje hiperbilirubinemii: przedwątrobowa

wątrobowa

wątrobowa

zawątrobowa

zawątrobowa

Hiperbilirubinemia przedwątrobowa



Podstawowa przyczyna – hemoliza

Podstawowa przyczyna – hemoliza

- inwazja pasożytnicza np. babeszjoza

- inwazja pasożytnicza np. babeszjoza

- zakażenia

- zakażenia

Hemobartonella spp.

Hemobartonella spp.

-

-

niedokrwistość autohemolityczna

niedokrwistość autohemolityczna

- zatrucia

- zatrucia

- przetaczanie krwi niezgodnej

- przetaczanie krwi niezgodnej

grupowo u kotów

grupowo u kotów

Hiperbilirubinemia wątrobowa



Występuje przy zaburzeniach przechodzenia

Występuje przy zaburzeniach przechodzenia

bilirubiny do hepatocytów, jej sprzęgania z

bilirubiny do hepatocytów, jej sprzęgania z

kwasem glukuronowym i wydzielania do dróg

kwasem glukuronowym i wydzielania do dróg

żółciowych

żółciowych



Powodowana jest:

Powodowana jest:

- zapaleniem wątroby

- zapaleniem wątroby

- nowotworami wątroby

- nowotworami wątroby

- u kotów: stłuszczeniem wątroby

- u kotów: stłuszczeniem wątroby

zakażeniem wirusem zakaźnego

zakażeniem wirusem zakaźnego

zapalenia otrzewnej (FIPV) lub wirusem białaczki

zapalenia otrzewnej (FIPV) lub wirusem białaczki

(FeLV)

(FeLV)

Hiperbilirubinemia

zawątrobowa



powstaje w wyniku zablokowania

powstaje w wyniku zablokowania

odpływu żółci w przypadkach:

odpływu żółci w przypadkach:

nowotworów układu żółciowego

nowotworów układu żółciowego

kamicy żółciowej

kamicy żółciowej

zapaleniu trzustki

zapaleniu trzustki

chorobach dwunastnicy

chorobach dwunastnicy

Wzrost bilirubiny wolnej
(pośredniej)



nadmierne wytwarzanie bilirubiny -

nadmierne wytwarzanie bilirubiny -

żółtaczki hemolityczne

żółtaczki hemolityczne



wrodzone zaburzenia metabolizmu

wrodzone zaburzenia metabolizmu

bilirubiny - żółtaczka noworodków

bilirubiny - żółtaczka noworodków

(niedojrzałość układów

(niedojrzałość układów

enzymatycznych)

enzymatycznych)



choroby miąższu wątroby - nowotwory,

choroby miąższu wątroby - nowotwory,

zapalenia, marskość, zatrucia

zapalenia, marskość, zatrucia

Wzrost bilirubiny związanej
(bezpośredniej)



mechaniczna niedrożność dróg

mechaniczna niedrożność dróg

żółciowych

(pozawątrobowa,

żółciowych

(pozawątrobowa,

wewnątrzwątrobowa)

wewnątrzwątrobowa)

Wzrost bilirubiny całkowitej ( wolnej
i związanej)



uszkodzenie

komórek

wątroby

uszkodzenie

komórek

wątroby

powodujące upośledzenie ich czynności

powodujące upośledzenie ich czynności

wydalniczej – zapalenia, marskości,

wydalniczej – zapalenia, marskości,

nowotwory

nowotwory



 

 

wewnątrzwątrobowy zastój żółci – leki,

wewnątrzwątrobowy zastój żółci – leki,

ciąża, colitis ulcerosa

ciąża, colitis ulcerosa



żółtaczki pooperacyjne

żółtaczki pooperacyjne



mechaniczna niedrożność dróg

mechaniczna niedrożność dróg

żółciowych

żółciowych

Bilirubina



jest obecna w śladowych ilościach w moczu

jest obecna w śladowych ilościach w moczu

zdrowego psa

zdrowego psa



z

z

większenie poziomu bilirubiny w moczu

większenie poziomu bilirubiny w moczu

jest czułym wskaźnikiem wczesnych stanów

jest czułym wskaźnikiem wczesnych stanów

cholestatycznych jeszcze przed pojawieniem

cholestatycznych jeszcze przed pojawieniem

się hiperbilirubinemii.

się hiperbilirubinemii.



u

u

kotów, wobec 9-krotnie wyższego dla

kotów, wobec 9-krotnie wyższego dla

bilirubiny progu nerkowego, obecność

bilirubiny progu nerkowego, obecność

bilirubiny w moczu zawsze jest wskaźnikiem

bilirubiny w moczu zawsze jest wskaźnikiem

uszkodzenia wątroby.

uszkodzenia wątroby.

Rozpoznanie różnicowe
hiperbilirubinemii



wieku zwierzęcia - u młodych kotów

wieku zwierzęcia - u młodych kotów

:

:

zakażenia wirusowe lub wady wrodzone

zakażenia wirusowe lub wady wrodzone

(zespolenie wrotno oboczne)

(zespolenie wrotno oboczne)

- u starszych -

- u starszych -

nowotwory wątroby i nadczynność

nowotwory wątroby i nadczynność

tarczycy

tarczycy



u kotów polujących – toksoplazmozę

u kotów polujących – toksoplazmozę



u kotów zapchlonych – hemobartonelozę

u kotów zapchlonych – hemobartonelozę



otyłe koty – stłuszczenie wątroby

otyłe koty – stłuszczenie wątroby

Badanie enzymów wątrobowych może
wskazywać na ewentualną przyczynę
hiperbilirubinemii



nieznaczny wzrost stężenia bilirubiny

nieznaczny wzrost stężenia bilirubiny

przy bardzo wysokiej aktywności ALT

przy bardzo wysokiej aktywności ALT

wskazuje na ostre uszkodzenie wątroby

wskazuje na ostre uszkodzenie wątroby



znaczne podwyższenie AP, przy

znaczne podwyższenie AP, przy

prawidłowym poziomie ALT i AST często

prawidłowym poziomie ALT i AST często

wskazuje na zmiany rozrostowe wątroby

wskazuje na zmiany rozrostowe wątroby



wartości ALT wielokrotnie przekraczające

wartości ALT wielokrotnie przekraczające

aktywność AP mogą wskazywać na

aktywność AP mogą wskazywać na

przewlekłe zapalenie wątroby

przewlekłe zapalenie wątroby

Urobilinogen



produkt bakteryjnej degradacji bilirubiny

produkt bakteryjnej degradacji bilirubiny

związanej w jelitach

związanej w jelitach



o

o

znaczany jest w moczu i wykorzystywany

znaczany jest w moczu i wykorzystywany

jako wskaźnik uszkodzenia wątroby

jako wskaźnik uszkodzenia wątroby



p

p

rawidłowo mocz zawiera niewielkie ilości

rawidłowo mocz zawiera niewielkie ilości

urobilinogenu.

urobilinogenu.



b

b

rak go w moczu wskazuje na całkowitą

rak go w moczu wskazuje na całkowitą

niedrożność przewodów żółciowych u

niedrożność przewodów żółciowych u

pacjentów z objawami żółtaczki i dlatego

pacjentów z objawami żółtaczki i dlatego

jest dobrym wskaźnikiem do różnicowania

jest dobrym wskaźnikiem do różnicowania

rodzajów żółtaczki.

rodzajów żółtaczki.

Żółtaczka



jest objawem chorobowym polegającym

jest objawem chorobowym polegającym

na podbarwieniu skóry, błon śluzowych

na podbarwieniu skóry, błon śluzowych

i niektórych narządów w następstwie

i niektórych narządów w następstwie

wzrostu stężenia bilirubiny we krwi

wzrostu stężenia bilirubiny we krwi



we krwi znajduje się bilirubina

we krwi znajduje się bilirubina

niezwiązana i związana, zawsze jedna z

niezwiązana i związana, zawsze jedna z

nich przeważa, co stało się podstawą

nich przeważa, co stało się podstawą

podziału żółtaczek

podziału żółtaczek

Podział kliniczny żółtaczek

Rodzaj

Rodzaj

żółtaczki

żółtaczki

Przyczyna

Przyczyna

Przykład

Przykład

kliniczny

kliniczny

Żółtaczka

Żółtaczka

przedwątrobowa

przedwątrobowa

Nadmierne niszczenie

Nadmierne niszczenie

erytrocytów

erytrocytów

Żółtaczka

Żółtaczka

hemolityczna

hemolityczna

Żółtaczka

Żółtaczka

miąższowa

miąższowa

Zmniejszona zdolność

Zmniejszona zdolność

hepatocytów do

hepatocytów do

wychwytywania

wychwytywania

bilirubiny,upośledzenie

bilirubiny,upośledzenie

wiązania bilirubiny,

wiązania bilirubiny,

zaburzenia wydalania

zaburzenia wydalania

bilirubiny

bilirubiny

Żółtaczka

Żółtaczka

infekcyjna,żółtaczk

infekcyjna,żółtaczk

a toksyczna,

a toksyczna,

żółtaczka w

żółtaczka w

przebiegu

przebiegu

marskości

marskości

Żółtaczka w

Żółtaczka w

wyniku

wyniku

wrodzonych lub

wrodzonych lub

nabytych

nabytych

zaburzeń

zaburzeń

metabolizmu

metabolizmu

bilirubiny

bilirubiny

Zaburzenia transportu

Zaburzenia transportu

wolnej bilirubiny z krwi do

wolnej bilirubiny z krwi do

hepatocyta, zmniejszona

hepatocyta, zmniejszona

aktywność UDP–

aktywność UDP–

glukuronozylotransferazy

glukuronozylotransferazy

lub jej niedobór lub brak

lub jej niedobór lub brak

Żółtaczka

Żółtaczka

zastoinowa

zastoinowa

mechaniczna

mechaniczna

Blokada odpływu żółci z

Blokada odpływu żółci z

wątroby

wątroby

Cholestaza

Cholestaza

wewnątrzwatrobo

wewnątrzwatrobo

wa i

wa i

zewnatrzwatrobow

zewnatrzwatrobow

a

a

Różnicowanie żółtaczek

bilirub

bilirub

inuria

inuria

urobili

urobili

nogen

nogen

uria

uria

TBS

TBS

BC

BC

Ht

Ht

Erys

Erys

przedwątr

przedwątr

obowa

obowa

+++

+++

+,N

+,N

-

-

-

-

wątrobow

wątrobow

a

a

+

+

+

+

+

+

-

-

N

N

N

N

Pozawątro

Pozawątro

bowa -

bowa -

cholestaty

cholestaty

czna

czna

+++

+++

+++

+++

N

N

N

N

N,+

N,+

Kwasy żółciowe



syntetyzowane z cholesterolu i wydzielane

syntetyzowane z cholesterolu i wydzielane

do żółci, a wraz z nią wydzielane do jelit,

do żółci, a wraz z nią wydzielane do jelit,



są niezbędne, jako emulgatory, do

są niezbędne, jako emulgatory, do

trawienia tłuszczów

trawienia tłuszczów



w

w

iększość kwasów żółciowych jest

iększość kwasów żółciowych jest

ponownie wchłaniana w jelicie biodrowym

ponownie wchłaniana w jelicie biodrowym

i wraca żyłą wrotną do wątroby

i wraca żyłą wrotną do wątroby

Oznaczanie kwasów żółciowych



jest jednym z bardziej czułych badań czynności

jest jednym z bardziej czułych badań czynności

wątroby

wątroby



w

w

ykonuje się

ykonuje się

je

je

przy

przy

:

:

-

-

podejrzewanych podklinicznych

podejrzewanych podklinicznych

schorzeniach wątroby,

schorzeniach wątroby,

-

-

chronicznym spadku wagi,

chronicznym spadku wagi,

-

-

żółtaczce,

żółtaczce,

-

-

powiększeniu i zmniejszeniu wątroby.

powiększeniu i zmniejszeniu wątroby.

-

-

jako monitoring funkcji wątroby u pacjentów

jako monitoring funkcji wątroby u pacjentów

ze stwierdzonymi chorobami wątroby.

ze stwierdzonymi chorobami wątroby.



Nie

nadaje

się

jako

wskaźnik

schorzeń

Nie

nadaje

się

jako

wskaźnik

schorzeń

cholestatycznych.

cholestatycznych.

Stężenie kwasów żółciowych w
surowicy psów i kotów (umol/l)

czas

czas

wykonania

wykonania

badania

badania

psy

psy

koty

koty

na czczo

na czczo

(12 godzinna

(12 godzinna

głodówka)

głodówka)

do 30

do 30

do25

do25

po jedzeniu

po jedzeniu

(2 godziny)

(2 godziny)

do 50

do 50

do 30

do 30

Diagnozowanie zespoleń wrotno-
czczych



poposiłkowy wzrost stężenia SBA jest

poposiłkowy wzrost stężenia SBA jest

dziesięciokrotny

dziesięciokrotny



w nabytych zespoleniach stężenie SBA

w nabytych zespoleniach stężenie SBA

jest zwykle niższe niż w zespoleniach

jest zwykle niższe niż w zespoleniach

wrodzonych

wrodzonych

Interpretacja wyników stężenia SBA



p

p

odwyższone stężenie SBA bez objawów

odwyższone stężenie SBA bez objawów

żółtaczki, ale przy wzroście aktywności

żółtaczki, ale przy wzroście aktywności

enzymów wątrobowych wskazuje na

enzymów wątrobowych wskazuje na

zaburzenia czynnościowe narządu, lub

zaburzenia czynnościowe narządu, lub

znaczne zmniejszenie jego masy.

znaczne zmniejszenie jego masy.



p

p

rawidłowe stężenie kwasów żółciowych, z

rawidłowe stężenie kwasów żółciowych, z

objawami

żółtaczki

lub

tylko

z

objawami

żółtaczki

lub

tylko

z

hiperbilirubinemią

wskazuje

na

hiperbilirubinemią

wskazuje

na

przedwątrobowe przyczyny żółtaczki np.

przedwątrobowe przyczyny żółtaczki np.

hemolizę.

hemolizę.