Choroby dróg żółciowych

V rok Wydz. Lek.

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• Jedna z najczęstszych przyczyn

interwencji chirurgicznej

• Częstość wiąże się z

– płcią (K:M --- 2:1)
– wiekiem
– rasą
– otyłością
– innymi czynnikami

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• Krystalizacja składników tzw. żółci

litogennej w pęcherzyku (po
zagęszczeniu)

• W zależności od składu złogi cholestero-

lowe lub barwnikowe uwapnione lub
nie.

• Skład żółci w dużej mierze

uwarunkowany genetycznie – trudny do
zmiany.

Patogeneza

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• WYWIAD

– Bóle w nadbrzuszu o charakterze kolkowym

wywołane zaklinowaniem złogu w szyi

pęcherzyka

– Mogą im towarzyszyć wymioty
– Pobolewania w prawym podżebrzu, nawet

po stwierdzeniu obecności złogów w

pęcherzyku żółciowym w badaniach

dodatkowych, mogą być brane pod uwagę

jako spowodowane k.p.ż. jedynie po

wykluczeniu innych chorób

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• Badanie przedmiotowe (nie powikłana k.p.ż.)

– W czasie napadu kolkowego chory zwykle

niespokojny, kręci się w łóżku próbując przyjąć
dogodną pozycję

– Bez gorączki, dreszczy
– W badaniu brzuch miękki, tkliwy, szczególnie w

rzucie pęcherzyka, perystaltyka obecna.

– Leki p/bólowe i rozkurczowe przynoszą szybką

ulgę

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• USG – podstawowa metoda badania

–

Potwierdza obecność złogów w pęcherzyku

–

Pozwala ustalić ich rozmiar i położenie (w
tym zaklinowanie w szyi)

–

Pozwala na ustalenie wielkości pęcherzyka,
grubości jego ścian i ew. obecności
zbiorników płynowych w okolicy

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• Inne metody diagnostyczne mają

znaczenie incydentalne lub
historyczne

– Rtg przeglądowe j.brzusznej
– Cholecystografia
– Cholangiografia dożylna
– Tomografia komputerowa
– ERCP (ECPW)

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• Podstawową metodą leczenia k.p.ż.

jest usunięcie pęcherzyka żółciowego

wraz ze złogami (cholecystektomia)

• W przypadkach nie powikłanych jest

to operacja planowa i może być

wykonana w dowolnym terminie po

ustaleniu wskazań.

• Może być wykonana laparoskopowo

lub klasycznie (laparotomia)

Leczenie

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• WSKAZANIEM do leczenia operacyjnego

jest OBJAWOWA lub POWIKŁANA postać
kamicy pęcherzyka żółciowego.

• OBJAWOWA to znaczy po co najmniej

jednym ataku kolkowym

• W wyjątkowych sytuacjach (np.

przygotowanie do przeszczepu, operacji na
otwartym sercu) można rozważyć
(ostrożnie) cholecystektomię w kamicy
bezobjawowej.

Leczenie - wskazania

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• Powikłania dot. pęcherzyka

– Zapalenie pęcherzyka żółciowego (uwaga! może

przebiegać bez kamicy)

– Wodniak pęcherzyka żółciowego
– Ropniak pęcherzyka żółciowego
– Przedziurawienie pęcherzyka (do 30% śmiertelności)

• Powikłania inne

– Kamica przewodowa
– Zapalenie trzustki
– Niedrożność j. cienkiego spowodowana kamieniem

(musi być przetoka)

Leczenie - wskazania

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• Cholecystostomia

(przetoka

między pęcherzykiem żółciowym a
powłokami) jest zarezerwowana
dla najciężej chorych (z dużym
ryzykiem operacyjnym) u których
zabieg musi być wykonany ze
wskazań życiowych

Leczenie - inne

Kamica pęcherzyka

żółciowego

• Podejmowane są próby leczenia kamicy bez

usuwania pęcherzyka (usunięcie złogów,

rozpusz-czanie złogów wewnątrz p.ż.) lub w

ogóle nieoperacyjne (np. litotrypsja falą

uderzeniową lub ultradźwiękami).

• Ze względu na patogenezę leczenie takie

musi być kontynuowane poprzez wieloletnie

przyjmowanie leków zmieniających skład

żółci (np. kwasu chenodezoksycholowego)

gdyż w innym przypadku dochodzi do

nawrotów kamicy

Leczenie - inne

Litotrypsja

• Sprawdzona w leczeniu kamicy nerkowej

napotyka na problemy w leczeniu k.p.ż.

– Liczne złogi utrudniają zabieg
– Charakter złogów powoduje, że nie zawsze

są podatne na działanie czynników

fizycznych

– Drobne odłamki po przejściu przez przewód

pęcherzykowy mogą powodować ostre

zapalenie trzustki lub utknąć w głównej

drodze żółciowej

Cholecystektomia

• Wycięcie pęcherzyka żółciowego w

całości wraz z zawartością

• Dostęp klasyczny (laparotomia)

poprzez cięcie Kochera lub
przezprostne prawe górne dł. 6-15
cm

• Dostęp laparoskopowy przez 3-4

wkłucia 1 i 0,5 cm

Będzie pokazana w sesji wideo

Cholecystektomia

• Operacja rutynowa obarczona niewielką

śmiertelnością i liczbą powikłań

– Uszkodzenie dróg żółciowych (0,2-0,4%)

• b. ciężkie powikłanie wymaga operacji naprawczych i

czasami kończy się marskością wątroby a nawet zgonem

• częściej przy dostępie laparoskopowym

– Zaciek żółci i ew. zbiornik treści żółciowej (tzw.

biloma) zwykle na skutek wycieku żółci z łożyska
pęcherzyka

– Zropienie rany i inne typowe dla zabiegów

otwartych i laparoskopowych

Powikłania

Cholecystektomia

• Niepoprawna kwalifikacja do zabiegu może spowodo-

wać opóźnienie leczenia właściwej przyczyny dolegli-

wości chorych.

Sama obecność złogów w pęcherzyku

zwykle nie jest wskazaniem do jego wycięcia.

• Cholecystektomia łagodzi ok. 15% dolegliwości o typie

pobolewań w prawym nadbrzuszu. Ich przyczyną

może być (nie musi!) rak jelita grubego lub zarzucanie

dwunastniczo-żołądkowe nie do wychwycenia przez

chirurga, szczególnie w czasie operacji

laparoskopowej.

• Wciąż zdarza się, że w kontrolnym USG kilka miesięcy

po operacji w miejsce kamicy są przerzuty

Zżółkłem/am a mam

kamicę

• Z zazdrości  tylko w romansach
• Po długotrwałych bólach  zespół

Mirizzi

• Po silnym, krótkim epizodzie bólowym

 OK, pewnie kamica przewodowa

• Bez żadnych bólów  niedobrze, guz

trzustki ?

• Po operacji (6-32 tyg.)  te zarazy

wszczepiły mi WZW – idę do sądu

Kamica przewodowa

• Określenie dotyczy stanu, w którym

dochodzi do obecności złogów w zewnątrz-
lub wewnątrzwątrobowych drogach
żółciowych.

• Często współistnieje z kamicą pęcherzyka

żółciowego

– złogi mogą przedostawać się do głównej drogi

żółciowej przez przewód pęcherzykowy

– żółć litogenna
– bakterie jako ośrodki krystalizacji

Kamica przewodowa

• Panuje rozbieżność dotycząca konieczności

leczenia bezobjawowej kamicy
przewodowej, szczególnie po
cholecystektomii, przeważa jednak pogląd
o korzyściach wynikających z podjęcia
terapii

• Leczenie mało inwazyjne (ERCP,

sfinkterotomia, litotrypsja mechaniczna i
usunięcie złogów „koszyczkiem Dormia”,
choledochoskopia)

Kamica przewodowa

• Taktyka w przypadku współistnienia kamicy

pęcherzyka i dróg żółciowych polega na
endoskopowym usunięciu złogów z dróg
żółciowych z następową elektywną
cholecystektomią

• Niepowodzenie leczenia endoskopowego

powoduje konieczność operacyjnego otwarcia
PŻW (choledochotomia). Jest to związane z
większą śmiertelnością okołooperacyjną i
dłuższym pobytem w szpitalu (obecność drenu
Kehra [T-tube])

Kamica

wewnątrzwątrobowa

• Szczególnie trudna do leczenia jeśli daje

objawy

• Powoduje stany zapalne wątroby i dróg

żółciowych (cholangiohepatitis) będące nawet

bezpośrednim zagrożeniem życia

• W przypadku występowania jednostronnie

bywa wskazaniem do wycięcia połowy wątroby

• Niektórzy chorzy byli leczeni transplantacją

wątroby – jest to problematyczne ze względu

na przetrwałe zakażenie wewnątrz dróg

żółciowych.

Torbiele

zewnątrzwątrobowych dróg

żółciowych

•

Zmiany o charakterze zwykle workowatego

poszerzenia zewnątrzwątrobowych dróg

żółciowych.

•

Dają objawy zapalenia wątroby i dróg

żółciowych (cholangiohepatitis) i są zwykle

identyfikowane w dzieciństwie

•

Są uznawane za zagrożone przemianą

nowotworową

•

Leczenie operacyjne polega na wycięciu

torbieli i zespoleniu drogi żółciowej z jelitem

(hepaticojejunostomia)

Nowotwory

•

Rak pęcherzyka żółciowego

– Jeden z bardziej agresywnych biologicznie

nowotworów

– Szybko daje przerzuty drogą chłonną, nerwową

krwionośną i bezpośrednio naciekając wątrobę

– Rokowanie dobre gdy znaleziony przypadkowo w

preparacie po cholecystektomii z powodu kamicy i
nie przekracza poziomu błony podśluzowej –
bardziej zaawansowany rokuje źle

– Brak skutecznego leczenia radio- i chemioterapią

Nowotwory

• Cholangiocarcinoma (CCC)

– Nowotwór pochodzący z nabłonka

dróg żółciowych, mogący rozwijać się
zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz
wątroby

– Umiejscowiony we wnęce wątroby

nazywany jest guzem Klatskina

– Rokowanie złe