Choroby dróg żółciowych:
Choroby dróg żółciowych:
Symptomatologia i
Symptomatologia i
diagnostyka
diagnostyka
Większość schorzeń dróg żółciowych
ma charakter organiczny i prowadzi do
ich zwężenia lub zablokowania.
Najbardziej charakterystycznymi
objawami tego stanu są bóle i
żółtaczka.
W rozpoznaniu zmian
W rozpoznaniu zmian
wykorzystuje się
wykorzystuje się
badanie ultrasonograficzne
tomografię komputerową
endoskopową wsteczną
cholangiopankreatografię
cholangiografię śródoperacyjną
Choledochoskopię
Rodzaje żółtaczek
Rodzaje żółtaczek
Żółtaczka oznacza zabarwienie
tkanek barwnikiem żółciowym,
bilirubiną, widoczne na skórze,
twardówkach i błonach śluzowych.
Rozróżniamy żółtaczkę
Rozróżniamy żółtaczkę
mechaniczną, zaporową
(zewnątrzwątrobową), spowodowaną
przeszkodą w odpływie żółci do dwunastnicy;
najczęściej przeszkodą jest kamień żółciowy
lub guz nowotworowy
miąższową (wewnątrzwątrobową) wynikającą
z uszkodzenia komórek wątrobowych
wywołanego zapaleniem wirusowym,
zatruciem lub zaburzeniami metabolicznymi
hemolityczną (przedwątrobową)
spowodowaną nadmiernym wytwarzaniem
bilirubiny wskutek zwiększonego rozpadu
krwinek czerwonych w niedokrwistości
hemolitycznej lub w okresie wchłaniania
rozległych krwiaków
Różnicowanie żółtaczek
Różnicowanie żółtaczek
Do właściwego rozpoznania
charakteru żółtaczki i podjęcia co do
ewentualnego leczenia chirurgicznego
konieczne jest uwzględnienie całości
obrazu klinicznego, a więc:
wywiadu
badania przedmiotowego
badań biochemicznych
metod obrazowania
Żółtaczka mechaniczna
Żółtaczka mechaniczna
zarówno kamicza jak i
zarówno kamicza jak i
nowotworowa
nowotworowa
ciemne zabarwienie moczu
odbarwienie kału, który jest jasnoszary
niskie stężenie lub brak urobilinogenu w
moczu
podwyższenie stężenia miedzi w
surowicy
próby wątrobowe, takie jak próba
tymolowa, ALAT, AspAT i stężenie żelaza
są nie zmienione
Żółtaczka mechaniczna
Żółtaczka mechaniczna
Długotrwała żółtaczka mechaniczna
może spowodować uszkodzenie
komórki wątrobowej i wtedy próby
wątrobowe mogą ulec pewnemu
podwyższeniu.
Żółtaczka mechaniczna
Żółtaczka mechaniczna
spowodowana
spowodowana
kamieniem
kamieniem
występuje po napadzie kolki
jest krótkotrwała (ustępuje po
kilku dniach)
stężenie bilirubiny na ogół nie
przekracza 10 mg/d
Żó
Żó
ł
ł
taczka mechaniczna
taczka mechaniczna
spowodowana
spowodowana
nowotworem
nowotworem
pojawia się bezbólowo
stężenie bilirubiny wzrasta do 15-
20 mg/d
jest stała, nie ustępuje bez operacji
jest znaczny świąt skóry (widać
zadrapania na skórze)
Żóltaczka spowodowana
Żóltaczka spowodowana
wirusowym zapaleniem
wirusowym zapaleniem
wątroby
wątroby
może być poprzedzona dolegliwościami
rzekomogrypowymi
nasilenie żółtaczki , czyli stężenie
bilirubiny jest różne
mocz jest ciemny, a kał jasny (jak w
żółtaczce mechanicznej)
antygen Hbs jest obecny
próba tymolowa, AlAT, AspAT, żelazo w
surowicy, urobilinogen w moczu i
gamma-globuliny są podwyższone
Żółtaczka hemolityczna
Żółtaczka hemolityczna
jest rzadką chorobą
należy przeprowadzić wywiad
rodzinny
mocz i kał są ciemne
powiększenie śledziony
małe nasilenie żółtaczki
urobolinogen w moczu jest
podwyższony
próby wątrobowe, aminotransferazy,
żelazo i miedź w normie
Kamica żółciowa
Kamica żółciowa
Jest najczęstszym schorzeniem jamy
brzusznej. Częstość jej
występowania zwiększa się z
wiekiem, ale w każdym przedziale
wiekowym występuje u kobiet 3-5
razy częściej niż u mężczyzn. Przed
50 rokiem życia występuje u 11-15 %
kobiet i u 3-11 % mężczyzn .
Natomiast w wieku 60 lat i starszym
dochodzi do 50 % u kobiet i 15 % u
mężczyzn.
Inn
Inn
e
e
czynniki mając
czynniki mając
e
e
wpływ na występowanie
wpływ na występowanie
kamicy
kamicy
czynniki hormonalne, np. liczne przebyte
ciąże
zaburzenia metaboliczne
(hipercholesterolemia, otyłość, cukrzyca)
czynniki genetyczne
czynniki jatrogenne zaburzające
prawidłowy cykl krążenia kwasów
żółciowych (stany po operacjach żołądka
lub jelita cienkiego)
czynniki farmakologiczne (np. doustne
środki antykoncepcyjne)
zastój i zakażenie żółci
Kamienie tworzą się w pęcherzyku
żółciowym. Składają się w różnych
proporcjach z: cholesterolu, barwników
żółciowych, soli wapnia i białek.
Obecność cholesterolu stwierdza się w
ponad 75 % złogów.
Jeżeli stosunek stężenia soli żółciowych i
lecytyny do cholesterolu jest prawidłowy,
cholesterol pozostaje w stanie
rozpuszczonym. Gdy stosunek ten ulega
zmianie na korzyść cholesterolu , dochodzi
do jego wytrącania.
Żółć przesyconą cholesterolem określa się
mianem żółci litogennej.
Niepowikłana kamica
Niepowikłana kamica
pęcherzyka żółciowego
pęcherzyka żółciowego
Najbardziej charakterystycznym objawem są bóle o
charakterze kolki pojawiające się po błędach
dietetycznych i silnych przeżyciach psychicznych. Ból
występuje w nadbrzuszu i prawym podżebrzu.
Promieniuje do w prawo do pleców i do łopatki. Bólom
mogą towarzyszyć nudności i wymioty. Występuje
dodatni objaw Chełmońskiego. Temperatura cała jest
prawidłowa. Bóle zwykle ustępują po podaniu leków
przeciwbólowych i rozkurczowych. Leczenie operacyjne
w trybie planowym jest wskazane przy często
powtarzających się atakach kolki żółciowej i polega na
usunięciu pęcherzyka żółciowego metodą
konwencjonalną bądź częściej obecnie stosowaną
metodą laparoskopową.
Powikłania kamicy
Powikłania kamicy
żółciowej
żółciowej
Ostre zapalenie pęcherzyka
żółciowego
Przyczyną tego powikłania
Przyczyną tego powikłania
może być
może być
zastój żółci w pęcherzyku z powodu
zatkania kamieniem jego szyi lub
przewodu pęcherzykowego
rozciągnięcie ściany pęcherzyka i
w następstwie jego niedokrwienie
zakażenie zastoinowej żółci
Typowymi objawami
Typowymi objawami
ostrego zapalenia
ostrego zapalenia
pęcherzyka są
pęcherzyka są
ból, z początku o charakterze
kolki, a późnej stały
podwyższona temperatura ciała
żywa bolesność uciskowa oraz
obrona mięśniowa w prawej okolicy
podżebrowej
Ostre zapalenie
Ostre zapalenie
pęcherzyka żółciowego
pęcherzyka żółciowego
objawom tym dość często towarzyszą
nudności i wymioty; niekiedy obserwuje się
tzw. stan podżółtaczkowy.
rozpoznanie ostateczne stawia się na
podstawie obrazu klinicznego potwierdzonego
badaniem ultrasonograficznym
leczeniem w trybie pilnym jest
cholecystektomia
Drogi zejścia ostrego
Drogi zejścia ostrego
zapalenia pęcherzyka
zapalenia pęcherzyka
żółciowego
żółciowego
(W około 4 % przypadków ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
może wystąpić również bez obecności w nim złogów)
objawy mogą ustąpić, gdy kamień przesunie się i zawartość
pęcherzyka ulegnie opróżnieniu. Ostre zapalenie przechodzi
wówczas w fazę przewlekłą.
gdy kamień tkwi nadal w przewodzie pęcherzykowym, a
zakażenie uległo opanowaniu, powstaje wodniak pęcherzyka
żółciowegop
przy utrzymującym się zakażeniu powstaje ropniak pęcherzyka
żółciowego
w przypadku martwicy ściany i przedziurawienia pęcherzyka
dochodzi do rozlanego bądź ograniczonego zapalenia otrzewnej
Powikłania kamicy
Powikłania kamicy
żółciowej
żółciowej
Wodniak pęcherzyka żółciowego
Typowymi objawami
Typowymi objawami
klinicznymi są
klinicznymi są
bóle stałe, niezbyt nasilone,
często o charakterze tępym,
poprzedzone napadem kolki
wyczuwalny palpacyjnie pod
prawym łukiem żebrowym
powiększony, gładki i mało
bolesny pęcherzyk
brak gorączki, objawów
otrzewnowych i leukocytozy
Wodniak pęcherzyka
Wodniak pęcherzyka
żółciowego
żółciowego
Badanie ultrasonograficzne
potwierdza wstępne rozpoznanie.
Leczenie – cholecystektomia.
Powikłania kamicy
Powikłania kamicy
żółciowej
żółciowej
Ropniak pęcherzyka żółciowego
Ropniak pęcherzyka
Ropniak pęcherzyka
żółciowego
żółciowego
Objawy ropniaka są podobne jak w
ostrym zapaleniu pęcherzyka, jednak
bardziej zaostrzone. Wysokiej gorączce
towarzyszą dreszcze. Stwierdza się
wyraźną obronę mięśniową, a
leukocytoza dochodzi do kilkunastu
tysięcy.
Rozpoznanie potwierdza badanie
ultrasonograficzne.
Leczenie operacyjne w trybie pilnym.
Powikłania kamicy
Powikłania kamicy
żółciowej
żółciowej
Przedziurawienie pęcherzyka
żółciowego
Przedziurawienie
Przedziurawienie
pęcherzyka żółciowego
pęcherzyka żółciowego
Może wystąpić w miejscu zmian
zgorzelinowych i może być powikłaniem
ostrego zapalenia lub ropniaka
pęcherzyka. Przedziurawienie może
nastąpić do: wolnej jamy otrzewnej,
przestrzeni okołopęcherzykowej oraz do
światła jednego z sąsiadujących
narządów .
Jeżeli wystąpią objawy rozlanego
zapalenia otrzewnej , należy wykonać w
trybie nagłym laparotomię .
Zapalenie otrzewnej może wystąpić
również bez przedziurawienia ściany
pęcherzyka. Objawy kliniczne są
mniej nasilone, znamienne jest wolne
tętno.
Powikłanie nosi nazwę żółciowego
zapalenia otrzewnej.
Prawdopodobnie jego przyczyną jest
zarzucany do światła dróg żółciowych
sok trzustkowy powodujący
patologiczną przepuszczalność ściany
pęcherzyka.
Przedziurawienie
Przedziurawienie
pęcherzyka żółciowego
pęcherzyka żółciowego
Przedziurawienie do ograniczonej
przestrzeni okołopęcherzykowej
prowadzi do powstania ropnia
okołopęcherzykowego
( podwątrobowego ).
Leczenie w trybie pilnym.
Przedziurawienie
Przedziurawienie
pęcherzyka żółciowego
pęcherzyka żółciowego
Gdy powstanie przetoka pomiędzy
światłem pęcherzyka a światłem
sąsiedniego narządu zawartość
pęcherzyka opróżnia się wraz z
kamieniami do przewodu
pokarmowego. Objawy ostre ustępują i
poprawia się stan ogólny chorego.
Przemieszczony kamień może być w
późniejszym przebiegu przyczyną
niedrożności mechanicznej.
Powikłania kamicy
Powikłania kamicy
żółciowej
żółciowej
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka
żółciowego
Przewlekłe zapalenie
Przewlekłe zapalenie
pęcherzyka żółciowego
pęcherzyka żółciowego
Jest najczęstszym klinicznym
powikłaniem kamicy żółciowej. W
wyniku drażnienia przez złogi błony
śluzowej pęcherzyka oraz
nakładającego się na nie zakażenia
bakteryjnego dochodzi do pogrubienia
i zwłóknienia ściany pęcherzyka oraz
jego obkurczenia i utraty funkcji.
Typowymi dolegliwościami są:
niestrawność, wzdęcia brzucha, tępe
pobolewania w prawym podżebrzu oraz
okresowe napady kolki.
Kamica
Kamica
przewodowa
przewodowa
Objawy kamicy
Objawy kamicy
przewodu żółciowego
przewodu żółciowego
wspólnego
wspólnego
żółtaczka po kolce
pobolewania w prawym
nadbrzuszu,
kolki w wywiadzie
Kamica przewodowa
Kamica przewodowa
Najprostszym badaniem ( poza
badaniami laboratoryjnymi ) jest
ultrasonografia. Obecność złogów
można potwierdzić również
wykonując wsteczną endoskopową
cholangiopakreatografię.
P
P
owikłania kamicy
owikłania kamicy
przewodowej
przewodowej
żółtaczka mechaniczna
–
leczenie chirurgiczne w trybie
pilnym
zapalenie dróg żółciowych
marskość żółciowa
ostre zapalenie trzustki
Leczenie kamicy
Leczenie kamicy
żółciowej
żółciowej
doraźna pomoc w napadzie
kolki
leczenie operacyjne
Wskazania bezwzględne
Wskazania bezwzględne
do operacji
do operacji
ostre zapalenie pęcherzyka
wodniak
ropniak
zapalenie otrzewnej z
przedziurawieniem pęcherzyka
lub bez przedziurawienia
kamica przewodowa
Wskazania względne
Wskazania względne
niepowikłana kamica pęcherzyka
żółciowego z okresowymi atakami
kolki
przewlekłe zapalenie pęcherzyka
na tle kamicy
Ze względu na pilność
Ze względu na pilność
wykonania zabiegu
wykonania zabiegu
wskazania nagłe
–
zapalenie otrzewnej po
przedziurawieniu pęcherzyka
wskazania pilne
–
żółtaczka mechaniczna
–
ostre zapalenie pęcherzyka
żółciowego
–
wodniak i ropniak pęcherzyka
Operacje w leczeniu
Operacje w leczeniu
kamicy dróg żółciowych
kamicy dróg żółciowych
W przypadkach niepowikłanej
kamicy i zmian zapalnych
ograniczonych do pęcherzyka
żółciowego operacja polega na
jego wycięciu
(cholecystectomia),
metodą klasyczną lub
laparoskopową.
Operacje w leczeniu
Operacje w leczeniu
kamicy dróg żółciowych
kamicy dróg żółciowych
W kamicy przewodowej
cholecystektomię uzupełnia się
nacięciem przewodu żółciowego
wspólnego i instrumentalnym
usunięciu zalegających złogów.
Po rewizji przewodu, przez
otwór nacięcia, wprowadza się
do jego światła dren w kształcie
litery T( dren Kehra).
Operacje w leczeniu
Operacje w leczeniu
kamicy dróg żółciowych
kamicy dróg żółciowych
U pacjentów z bliznowatym
zwężeniem brodawki większej
dwunastnicy i utrudnionym
odpływie żółci wykonuje się
zespolenie przewodu żółciowego
wspólnego z dwunastnicą
(choledochduodenostomia) lub
endoskopową sfinkterotomię.
Operacje w leczeniu
Operacje w leczeniu
kamicy dróg żółciowych
kamicy dróg żółciowych
Endoskopową sfinkterotomię
wykonuje się głównie u chorych
po uprzednio już przebytej
cholecystektomii , u których w
przewodzie żółciowym wspólnym
pozostały złogi oraz u pacjentów
z ostrym zapaleniem trzustki na
tle zatkania brodawki Vatera
przez kamień.
Rak dróg
Rak dróg
żółciowyc
żółciowyc
h
h
Rak dróg żółciowyc
Rak dróg żółciowyc
h
h
Rak dróg żółciowyc
Rak dróg żółciowyc
h
h
Rak dróg żółciowyc
Rak dróg żółciowyc
h
h
Objawy
Objawy
żółtaczka u 95 % chorych
osłabienie, brak apetytu i nie-
charakterystyczny dyskomfort
w jamie brzusznej,
przy bakteryjnym zapaleniu
występuje gorączka, dreszcze i
ból
W badaniu fizykalnym
W badaniu fizykalnym
czasami można
czasami można
stwierdzić
stwierdzić
nieznacznie powiększoną wątrobę,
wyczuwalny pęcherzyk żółciowy
Kluczowe znaczenie w
diagnostyce i określeniu stopnia
zaawansowania mają badania
radiologiczne: ultrasonografia ,
tomografia komputerowa ,
przezskórna , przezwątrobowa
cholangiografia
Endoskopowa wsteczna
cholangiografia –sama lub
połączona z endoskopowym USG
jest szczególnie przydatna w
guzach dystalnego odcinka dróg
żółciowych. Umożliwia
wprowadzenie stentów w
niedrożności dróg żółciowych.
Najważniejszą metodą
pozwalającą określić
resekcyjność zmiany jest
laparotomia.
Leczenia operacyjne
Leczenia operacyjne
- o
- o
peracje resekcyjne
peracje resekcyjne
:
:
Nowotwory w dalszej 1/3 części
zewnątrzwątrobo-wych dróg żółciowych usuwa
się wykonując pancreatoduodenektomię
(operacja Whipple’a ).
Nowotwory środkowej 1/3 części usuwa się od
dwunastnicy do wnęki wątroby wraz z węzłami
wnęki i zespala drogi żółciowe koniec do boku
z jelitową pętlą Roux-Y.
Nowotwory zlokalizowane we wnęce wątroby
(guz Klatskina) usuwa się wykonując resekcję
miąższu wątroby i z zespoleniem dróg żółcio-
wych koniec do boku z pętlą jelitową Roux-Y.