Porażenie prądem i

piorunem

Magdalena Górna

Porażenie prądem i piorunem

500 zgonów / rok w wyniku porażenia prądem i piorunem.
3-5% hospitalizowanych na oddziałach leczenia oparzeń.
Najczęściej mężczyźni w wieku 20-40 lat.

Porażenie piorunem:

•

natychmiastowy zgon – 5%,

•

NZK – 70%

•

Często ostatecznie śmierć mózgu oraz stan wegetatywny.

Niskonapięciowe porażenia prądem:

•

Rzadko zaburzenia ogólnoustrojowe,

•

Jeśli powikłane NZK, skutki zależą od sprawnej resuscytacji.

Wysokonapięciowe porażenie prądem:

•

Rozległe obrażenia,

•

Wczesny zgon spowodowany ciężką mioglobinurią.

Porażenie prądem i piorunem

Skutki porażenia prądem zależą od:

Napięcia [V]
Natężenia [A]
Ścieżki przepływu
Czasu kontaktu
Oporu w punkcie kontaktu
Osobniczych właściwości

Prawo Ohma I = U x R

Moc P = I

2

x R

Czynnik krytyczny decydujący o stopniu uszkodzenia

tkanek to temperatura.

Najczęściej oparzeniu ulegają kończyny.

Porażenie prądem i piorunem

Czynnik krytyczny decydujący o stopniu uszkodzenia tkanek to

temperatura.

Organizm ludzki działa jako całość. Stanowi zbiornik, w którym

gromadzi się energia elektryczna oraz cieplna. Wydziela się tzw.

Ciepło Joule’a.

Zgodnie z prawem Joule’a lub Joule’a-Lenza ilość ciepła

wydzielana w czasie przepływu prądu elektrycznego przez

przewodnik elektryczny określana jest wzorem:

Q = R x I

2

x t

↓opór –nerwy, naczynia krwionośne, mięśnie, skóra, ścięgna, tłuszcz, kości- ↑opór

Różnica oporu tkanek skutkuje nieznacznym uszkodzeniem skóry przy

rozległych zmianach tkanek głębszych z ich całkowita martwicą

włącznie. Najwięcej ciepła wydziela się na błonach międzykostnych.

Porażenie prądem i piorunem

Elektrony przepływające przez tkanki powodują depolaryzację błon
komórkowych zwłaszcza tkanki nerwowej i mięśniowej

Dochodzi do perforacja błony komórkowej bezpośrednio oraz jej
zniszczenia poprzez działanie temperatury.

Migotanie komór wywoływane jest z reguły przez prąd zmienny,
przepływający przez klatkę piersiową.

Natychmiastowa utrata przytomności spowodowana
zdepolaryzowaniem komórek nerwowych.

Kilkuminutowy kontakt ze źródłem prądu powoduje niedokrwienne
uszkodzenie tkanki mózgowej.

Porażenie prądem i piorunem

Uwolnienie znacznej ilości mioglobiny oraz potasu (ryzyko

rozwoju hiperkaliemii oraz nasilonej mioglobinurii).

Dochodzi do koagulacji białek. Temperatura progowa to 44

o

Celsjusza.

Zmiany skórne:

•

Kontaktowa w miejscu wejścia i wyjścia prądu.

•

Spowodowane działaniem łuku elektrycznego.

•

Cieplne (również w wyniku zapalenia się ubrania).

Strefy tkankowych zmian patologicznych:

•

Martwicy (zwęglone, spalone, wysuszone tkanki)

•

Zastoju (zastój w mikrokrążeniu, nieodpowiednie warunki mogą

spowodować progresje oparzenia w tej strefie)

•

Przekrwienia (odczynowa strefa zapalna).

Przyczyna śmierci

Porażenie prądem i piorunem

Zatrzyman

Zatrzyman

ie

ie

krążenia

krążenia

Skurcz tężcowy

Skurcz tężcowy

mięśni

mięśni

oddechowych

oddechowych

Oparzenie

Oparzenie

Łuk elektryczny tzw. Flashtype injury

Łuk elektryczny tzw. Flashtype injury

Przepływ prądu między wysokoenergetycznym źródłem

Przepływ prądu między wysokoenergetycznym źródłem

prądu a ciałem, które jest uziemione.

prądu a ciałem, które jest uziemione.

Temperatura w zakresie 2500-10000

Temperatura w zakresie 2500-10000

o

o

C

C

Umożliwia wyparowanie metalu, stopienie kości.

Umożliwia wyparowanie metalu, stopienie kości.

W zależności od przyłożonego napięcia prądu podział na:

Niskonapięciowe (<1000V)

•

W warunkach gospodarstwa domowego.

•

Oparzenie skóry od gorących przedmiotów (biżuteria)

•

Powierzchowne

•

Częściej zaburzenie rytmu (VF), możliwe zatrzymanie krążenia.

•

Wypytać świadków o krzyk przed upadkiem poszkodowanego, świadczący o

prawdopodobnym odruchowym skurczu mięśni klatki piersiowej.

•

* U dzieci

Wysokonapięciowe (>=1000V)

•

Z reguły kontakt bezpośredni z przewodem wysokiego napięcia

•

Skóra i głębsze warstwy, rozległe uszkodzenie naczyń, kości, narządów

miąższowych.

Prąd stałe:

•

Kontakt z przewodami sieci trakcyjnej,

•

Śpiączka lub zatrzymanie krążenia bardzo rzadko.

•

Z reguły młodzi mężczyźni.

Porażenie prądem i piorunem

Oparzenia wysokonapięciowe (skóra)

1.

Ogólnie:

•

Identyczne jak oparzenia termiczne

•

Z reguły niepowikłane

•

Postępowanie jak przy oparzeniach termicznych

2.

Łuk elektryczny:

•

Okrągłe,

•

Centralnie zwęglone lub wysuszone tkanki,

•

Na obwodzie strefa oparzenia.

•

Koniecznie sprawdzić drogę przepływu prądu.

Robotnik poparzony łukiem elektrycznym

po wybuchu na budowie. Oparzenie okolicy

pachy, pot jest bardzo dobrym przewodnikiem.

Porażenie prądem i piorunem

Oparzenia wysokonapięciowe (skóra):

1.

Kontaktowe:
Kształt przedmiotu będącego źródłem poparzenia.
Centralnie położony pergaminowy środek (od

1mm do kilku cm) , otoczony strefą oparzenia.

2.

Rana wejściowa i wyjściowa nie różnią się

wyglądem, kierunek przepływu prądu nie ma

znaczenia. Rozróżniane na odstawie wywiadu.

Rana wejściowa, z centralnym zwęgleniem tkanek.

Porażenie prądem i piorunem

Oparzenia niskonapięciowe (skóra):

1.

Kontaktowe:
Rzadko, tylko kiedy kontakt ze źródłem prądu trwa przez dłuższy czas.
Miejscowy obrzęk.

Oparzenia przy porażeniu piorunem:

1.

Różnorodne.
Oparzenia nie są charakterystyczna

cechą u osoby porażonej.
U mężczyzn charakterystyczne oparzenie moszny

(dokładnie zbadaj pacjenta!) oraz utrzymujący się wzwód.
Spalone włosy bez oparzenia skóry.

Oparzenie okolicy kolan spowodowane zapaleniem się

ubrania od przewodu elektrycznego.

Porażenie prądem i piorunem

Oparzenie spowodowane
przytrzymaniem źródła prądu.

Porażenie prądem i piorunem

Oparzenie spowodowane
przytrzymaniem źródła prądu.

Obrzęk tkanek i rozległa martwica 28
godzin po urazie. Stan po wykonaniu
escharo- i fasciotomii.

Porażenie prądem i piorunem

Skurcz mięsni.

Robotnik przewrócił się, upadając złapał przewód elektryczny.
Zmumifikowane II i III palec zostały usunięte.
Przykurcz zgięciowy nadgarstka jest spowodowany spaleniem ścięgien

zginaczy.

Prąd uwolnienia to wartość natężenia prądu, przy którym możliwe
jest oderwanie odruchowo zaciśniętej dłoni od źródła prądu. Zależne od
właściwości osobniczych.

Niskonapięciowe oparzenia u dzieci:

Pacjenci poniżej trzeciego roku życia.
Stosunkowo rzadkie (USA 3/rok na oddziałach leczenia oparzeń).
Przegryzanie przewodów elektrycznych. Prąd zmienny powoduje skurcz tężcowy

mięśni mimicznych (wydłuża kontakt ze źródłem prądu).

Klinicznie:
Głębokie oparzenie policzka, języka, czerwieni wargowej i śluzówki jamy ustnej.

(zależne od napięcia, rzadko powikłane zatrzymanie krążenia).

W trakcie gojenia, obfite krwawienia z tętnic wargowych, tamowane bezpośrednim

uciskiem na naczynie.

Powstające blizny mogą ograniczać ruchomość policzka i ust, skrajność –

mikrostomia.

Porażenie prądem i piorunem

Niskonapięciowe oparzenia u dzieci:

Miejscowo warstwa śliny działa jak przewodnik.
Temperatura w miejscu kontaktu sięga 3000

o

C.

Uszkodzona mięśniówka (głęboko), nerwy (twarzowy, trójdzielny), naczynia

(koagulacja- zwiększa obszar niedokrwienia).

Pojawia się obrzęk.

W ciągu 2-3 tygodni demarkacja martwicy. Nawracające obfite krwawienia tętnicze.
Uszkodzenia nerek bezpośredni i w wyniku mioglobinurii.
Zatrzymanie krążenia.
Uszkodzenie nerwów obwodowych.
Zaburzenia neurologiczne do 2 lat po zdarzeniu.

Porażenie prądem i piorunem

Niskonapięciowe oparzenia u dzieci:

Gojenie:
Po usunięciu martwicy, gojenie przez ziarninowanie (żywy odczyn tkankowy z

tendencją do przerostu.)

Skurcz mięśnia okrężnego ust oraz obkurczanie się blizny nasilają mikrostomię.
Leczenie krwawień – ucisk miejscowy.
Zapobieganie przerostom i przykurczom – masowanie blizny, maść z

witaminą A i E, rozciąganie, ekspandery.

Najefektywniejsze przez pierwsze 3-6 miesięcy.
Współpraca z małym pacjentem.

Porażenie prądem i piorunem

Niskonapięciowe oparzenia u dzieci:

Żywienie w pierwszym okresie przez zgłębnik żołądkowy.
Utrata wagi nie powinna mieć miejsca.

Wskazaniem do hospitalizacji są objawy zaburzeń ogólnoustrojowych.
Lżejsze oparzenia mogą by leczone ambulatoryjnie,
po przeszkoleniu rodziców (tamowanie krwawień).
Ewentualna plastyka przykurczu.
Odtworzenie wargi płatem śluzówkowym.

Porażenie prądem i piorunem

Porażenie prądem i piorunem
Objawy

Układ krążenia:

•

Objawy podobne do stłuczenia serca

•

Zaburzenia rytmu (VF, AF), NZK

•

Zmiany w Ekg oraz podwyższony poziom

mioglobiny.

Układ wydalniczy:

•

Mioglobinuria, Hemoglobinuria (z uszkodzonych

komórek)

•

Aby przeciwdziałać martwicy kanalików

nerkowych i ostrej niewydolności nerek

stosujemy diurezę forsowaną, alkalizując mocz

(zapobiega sedymentacji).

•

NaHCO3, Mleczan Ringera, Diureza +/- 30-50

ml/h.

Porażenie prądem i piorunem

Powikłania:

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych:

•

Kończyny

•

Konieczna wczesna diagnostyka i leczenie

•

Fasciotomia lub escharotomia w ciągu 48 godzin, obejmuje tkanki

nieuszkodzone i zmienione martwiczo, szerokie nacięcie, do omięsnej

•

Na ręce odbarczamy również kanał nadgarstka oraz kanał nerwu

łokciowego.

•

Second look po 24-48 godzinach (amputacja kończyny, usunięcie

zmumifikowanych, zwęglonych tkanek, zbliżenie brzegów rany,

ewentualnie przeszczepy heterogenne, PSPG, Płaty unaczynione.)

•

Opatrunki z soli srebrowych sulfadiazyny, opatrunki biologiczne.

•

W 3-4 dobie ponowna ocena. Po takim czasie ostateczne

zdeklarowanie się martwicy.

Porażenie prądem i piorunem

Porażenie prądem i piorunem

Porażenie prądem i piorunem

Krytyczne obszary:

Skalp:

•

Bezbolesne, łatwo przeoczyć zmiany.

•

Usunąć tkanki martwicze.

•

Nawiercić otwory w kościach pokrywy.

•

Na świeżo wytworzona ziarninę położyć przeszczepy skóry.

Porażenie prądem i piorunem

Krytyczne obszary:

Klatka piersiowa:
Serce i przepona.

Brzuch:
Obrażenia bezpośrednie.
Pośrednie – późna martwica

niedokrwienna.

Porażenia piorunem:

1.

Na skórze figura piorunowa (Lichtenberga):

Pojawia się około godzinę po urazie i szybko blednie.
Rumień w kształcie drzewa.

Porażenie prądem i piorunem

Porażenia piorunem:

Wywiad:

Człowiek jest zwykle najwyższym obiektem w okolicy lub
znajduje się w pobliżu takiego (drzewo).

Pacjent w ER nieprzytomny lub reanimowany.
Relacja od świadków zdarzenia lub zespołu PR.

Porażenie prądem i piorunem

Porażenia piorunem:

2.

Izolowane oparzenie pełnej grubości palców u stóp, oparzenie

moszny.

3.

NZK

4.

Obrażenia narządu słuchu (pęknięcie błony bębenkowej, uszkodzenie

ucha środkowego i wewnętrznego, krwawienia do jamy bębenkowej).

5.

Przejściowe zmiany neurologiczne (rozwijają się do kilu dni po urazie

- zaburzenia świadomości, drgawki, parestezje, paraliż, krwiak nad- i

podtwardówkowe)

6.

Keraunoparalysis (zaburzenia naczynioworuchowe kilka dni po

urazie).

Porażenie prądem i piorunem

Powikłania:

Nerkowe – ostra niewydolność nerek,
Septyczne – wynik zakażenia

wczesne

Krążeniowe

Neurologiczne – zaburzenia przewodnictwa

nerwowo-mięśniowego, objawiające się
niedowładem lub paraliżem, amyloidoza.

Okulistyczne – zaćma, zmętnienie struktur oka późne

(u 25-40%).

(tygodnie

do 2 lat)

Kostnienie heterotroficzne – w obrębie

kikutów po amputacjach kości długich.

Porażenie prądem i piorunem

Postępowanie z pacjentem:

Przed przystąpieniem do czynności ratowniczych, upewnij się

czy źródło prądu jest odłączone.

1.

Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych (A, B, C).

2.

Kontakt do żyły obwodowej na kończynie zdrowej!

3.

Kardiomonitor.

4.

Cewnikowanie pęcherza moczowego (badanie ogólne moczu,

diureza godzinowa w granicach 100ml/h). Jeśli mimo płynoterapii

<100ml/h włączamy Mannitol (25g D początkowa, 12,5g jeśli nadal

wskazane).

5.

Płynoterapia (przed uzyskaniem wyników badań laboratoryjnych,

przeciwdziałanie nasilonej mioglobinurii).

6.

Diureza forsowana jeśli wskazana, alkalizacja moczu (zwiększa

rozpuszczalność mioglobiny w moczu).

Porażenie prądem i piorunem

Porażenie prądem i piorunem

Zasady ochrony przed piorunami

W czasie burzy nie wolno stawać pod samotnie rosnącymi drzewami (prąd
wyładowania przepływający rdzeniem drzewa doprowadza do gwałtownego
odparowania znajdującej się w nim wody i w efekcie bardzo groźnego wybuchu), w
pobliżu wysokich metalowych masztów, w które często uderza piorun ani w
pobliżu linii elektroenergetycznych.

Osoba przebywająca na otwartej przestrzeni powinna znaleźć pomieszczenie,
budynek, ziemiankę i ukryć się w nim.
Z braku innej możliwości schronić się w zagłębieniu terenu, nie kłaść się na ziemi.
Najbezpieczniej jest ukucnąć ze złączonymi i podciągniętymi do siebie nogami,
ponieważ po uderzeniu pioruna, w wyniku rozpływu ładunku w postaci prądów
powierzchniowych, może dojść do przepływu prądu między stopami poprzez ciało
ofiary (skutek powstania różnicy napięć, tzw. Napięcia krokowego).
Należy odrzucić lub położyć na ziemi duże przedmioty metalowe przewodzące
prąd. Trzeba również oddalić się od zbiorników i cieków wodnych (podobnie połacie
wilgotnego mchu stanowią zagrożenie).

Porażenie prądem i piorunem

Osoby znajdujące się w górach powinny niezwłocznie zejść ze

szczytów i grani, około 100 metrów niżej, najlepiej na stronę

zawietrzną (przeciwną do kierunku zbliżania się burzy).

Mogą one usiąść na plecakach (nie na stelażu!), tak aby odizolować

się od podłoża i zabezpieczyć przed wtórnym porażeniem od

prądów powierzchniowych.

Próbując kryć się w jaskiniach lub wnękach trzeba uważać, aby nie

znaleźć się w miejscach, w których można stać się "pomostem"

dla przepływających prądów (np. wejścia jaskiń, wąskie i/lub niskie

groty). Strop powinien znajdować się co najmniej 3 metry nad

nami, a ściany 1 metr od nas.

Nie można dotykać wysokich, pionowych ścian skał. Bardzo dobrymi

miejscami na schrony są wnętrza klatek, kratownic (w tym i

masztów), wagoników kolejki górskiej. Nie wolno jednak dotykać

metalowych elementów konstrukcji.

Porażenie prądem i piorunem

Także samochody chronią przed piorunem. Wymienione obiekty

spełniają funkcję klatki Faradaya.

Grupy osób pozostające na otwartej przestrzeni powinny się rozproszyć

w odległości do kilkudziesięciu metrów, tak by na wypadek porażenia

część grupy mogła udzielić pomocy porażonym.

Budynki i inne wysokie konstrukcje muszą być zabezpieczone

piorunochronem, chroniącym je w czasie burzy.

Instalacje elektryczne, w tym i sieci przesyłowe zabezpiecza się

bezpiecznikami przeciwprzepięciowymi.

W domu podczas burzy należy unikać korzystania z telefonów

stacjonarnych przewodowych, oraz urządzeń elektrycznych, przede

wszystkim tych obsługiwanych ręcznie. Korzystanie z tych urządzeń

grozi porażeniem impulsem rozchodzącym się w przewodach

instalacji.

Sprzęt domowy, zwłaszcza elektronikę – RTV, komputery itp. należy

odłączyć od sieci elektrycznej i innych instalacji przewodowych (np.

instalacji antenowych, telekomunikacyjnych, sieci internetowych, TV

kablowej itp.), co zapewni ochronę tych urządzeń przed

wyładowaniami atmosferycznymi.