Znieczulenie w

Znieczulenie w

położnictwie

położnictwie

Dr n. med.. Tomasz Nikodemski

Dr n. med.. Tomasz Nikodemski

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne

czy

czy

przewodowe ?

przewodowe ?

Confidential

Confidential

Enquires

Enquires

into

into

Maternal Deaths

Maternal Deaths

Zgony w okresie okołoporodowym

Zgony w okresie okołoporodowym

•

1952/54

1952/54

4.8 / 10 000 porodów

4.8 / 10 000 porodów

•

1982/84

1982/84

0.95 / 10 000 porodów

0.95 / 10 000 porodów

Zgony z powodów anestezjologicznych

Zgony z powodów anestezjologicznych

•

1952/54

1952/54

24 zgony / 1 milion porodów

24 zgony / 1 milion porodów

•

1982/84

1982/84

7.2 zgony / 1 milion porodów

7.2 zgony / 1 milion porodów

•

1988/90

1988/90

1.7 zgony / 1 milion porodów

1.7 zgony / 1 milion porodów

•

1952/54

1952/54

3.5% wszystkich zgonów

3.5% wszystkich zgonów

•

1982/84

1982/84

13% wszystkich zgonów

13% wszystkich zgonów

•

1988/90

1988/90

2.7% wszystkich zgonów

2.7% wszystkich zgonów

Przyczyny

Przyczyny

zgonów matek

zgonów matek

1982 - 84

1988 - 90

Nadciśnienie

18 %

18,6 %

Zator t. płucnej

18 %

16,6 %

Anestezja

13 %

2,8 %

Zator wodami płodowymi

11 %

7,6 %

Ciąża pozamaciczna

7 %

10,3 %

Krwawienia

6 %

15,2 %

Inne

25 %

28,9 %

W latach 1982 / 84

W latach 1982 / 84

znieczulenia przewodowe

znieczulenia przewodowe

wykonywano do około 50%

wykonywano do około 50%

cięć cesarskich

cięć cesarskich

“

“

the absence of any deaths

the absence of any deaths

in which epidural

in which epidural

anaesthesia has been

anaesthesia has been

implicated sugest that,

implicated sugest that,

where possible,

where possible,

it is

it is

prefereble to general

prefereble to general

anaesthesia”

anaesthesia”

Confidential Enquires into

Confidential Enquires into

Maternal Deaths

Maternal Deaths

1982/84

1982/84

W grupie, w której

W grupie, w której

zastosowano

zastosowano

znieczulenie

znieczulenie

zewnątrzoponowe

zewnątrzoponowe

nie zanotowano

nie zanotowano

przypadków

przypadków

zgonów. Jest to więc

zgonów. Jest to więc

znieczulenie

znieczulenie

z wyboru.

z wyboru.

Liczba zgonów a rodzaj

Liczba zgonów a rodzaj

znieczulenia

znieczulenia

Raporty z lat

67-69 70-72 73-75 76-78 79-81 82-84

Znieczulenie

ogólne

50

35

25

26

22

17

Znieczulenie
przewodowe

1)

-

2

2

4

2)

-

1

1)

znieczulenia do cięcia cesarskiego i porodu

2)

brak anestezjologa

Przyczyny błędów

Przyczyny błędów

anestezjologicznych

anestezjologicznych

•

Nagłe katastrofy, których nie można

Nagłe katastrofy, których nie można

przewidzieć.

przewidzieć.

•

Techniki używane sporadycznie

Techniki używane sporadycznie

- małe doświadczenie.

- małe doświadczenie.

•

Techniki powszechnie używane

Techniki powszechnie używane

- rutyna,

- rutyna,

- brak krytycyzmu,

- brak krytycyzmu,

- ignorowanie nowych informacji i standardów.

- ignorowanie nowych informacji i standardów.

Anaesthesia nad Matrenal Mortality; Thomas

Anaesthesia nad Matrenal Mortality; Thomas

Current Anaesthesia nad Critical Care

Current Anaesthesia nad Critical Care

1991,2,

1991,2,

85-91

85-91

Bądź zawsze przygotowany na

najgorsze:

plan działania w przypadku

nieudanej intubacji,

KKCZ dostępna w przeciągu

bardzo krótkiego czasu,

zapasowy sprzęt.

Co robić ?

Co robić ?

Nieudana intubacja

Nieudana intubacja

Przyczyna zgonu
lata 1982 - 84

Liczba

zgonów

W tym trudności

z intubacją

Niedotlenienie OUN

10

8

Zachłystowe zapalenie płuc

7

2

Całkowite znieczulenie
podpajęczynówkowe

1

1

Razem

18

11

Na 11 zgonów z powodu trudności z intubacją tylko w jednym

Na 11 zgonów z powodu trudności z intubacją tylko w jednym

przypadku znieczulenie wykonywane było przez osobę

przypadku znieczulenie wykonywane było przez osobę

szkolącą się.

szkolącą się.

Schemat postępowania patrz:

Schemat postępowania patrz:

Anestezjologia Intensywna Terapia

Anestezjologia Intensywna Terapia

1995, 27, 303-306

1995, 27, 303-306

•

W raporcie za lata 1982-84

–

9 zgonów bezpośrednich,

–

16 zgonów, w których odegrał istotną
rolę.

Wniosek:

Wniosek:

w nagłych przypadkach 2 jednostki

w nagłych przypadkach 2 jednostki

KKCZ

KKCZ

0 ujemnej muszą być dostępne w

0 ujemnej muszą być dostępne w

ciągu 5 min.

ciągu 5 min.

Recommended Minimum Standards for

Obstetric Anaesthesia Service. OAA
1995

Krwotoki

Krwotoki

Wstrząs krwotoczny

Wstrząs krwotoczny

•

przedwczesne oddzielenie łożyska

przedwczesne oddzielenie łożyska

•

łożysko przodujące

łożysko przodujące

•

pęknięcie macicy

pęknięcie macicy

•

atonia macicy

atonia macicy

•

zatrzymanie łożyska

zatrzymanie łożyska

•

koagulopatie

koagulopatie

•

rozerwanie szyjki macicy i pochwy

rozerwanie szyjki macicy i pochwy

PLAN

PLAN

1. Badanie kliniczne pacjentki

1. Badanie kliniczne pacjentki

i ocena stanu płodu

i ocena stanu płodu

2. Określenie przyczyny i ciężkości

2. Określenie przyczyny i ciężkości

krwawienia

krwawienia

3. Ustalenie postępowania

3. Ustalenie postępowania

położniczego

położniczego

4. Ustalenie postępowanie

4. Ustalenie postępowanie

anestezjologicznego

anestezjologicznego

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa

Przedwczesne
oddzielenie
łożyska

Łożysko
przodujące

Pęknięcie
macicy

Ból brzucha tak

nie

może być

Krew

„stara”

świeża

świeża

DIC

częsty

rzadki

rzadki

Przedwczesne oddzielenie

Przedwczesne oddzielenie

łożyska

łożyska

•

częstość występowania 0,2 % - 2,4 %

częstość występowania 0,2 % - 2,4 %

•

utrata krwi bardzo trudna do

utrata krwi bardzo trudna do

określenia (krwawienie utajone)

określenia (krwawienie utajone)

•

4000 - 5000 ml

4000 - 5000 ml

•

USG - może być mylące

USG - może być mylące

•

DIC - w 30 % ciężkich przypadków

DIC - w 30 % ciężkich przypadków

(zgon dziecka)

(zgon dziecka)

•

wstrząs krwotoczny + koagulopatia

wstrząs krwotoczny + koagulopatia





ostra niewydolność nerek

ostra niewydolność nerek

Plan położniczy

Plan położniczy

•

85 % - 90 % - leczenie

85 % - 90 % - leczenie

zachowawcze

zachowawcze

•

masywne krwawienie i DIC

masywne krwawienie i DIC





cięcie cesarskie

cięcie cesarskie

•

zespół aortalnokawalny

zespół aortalnokawalny

•

tokoliza -

tokoliza -





blokery

blokery





hipotensja i

hipotensja i

bradykardia

bradykardia

Łożysko przodujące

Łożysko przodujące

•

częstość występowania 0,2 % - 2,4

częstość występowania 0,2 % - 2,4

%

%

•

do 5 % u wieloródek

do 5 % u wieloródek

•

krwawienie; duża, wiotka macica

krwawienie; duża, wiotka macica

w badaniu zewnętrznym

w badaniu zewnętrznym

•

DIC tylko przy masywnych

DIC tylko przy masywnych

krwawieniach

krwawieniach

Plan położniczy

Plan położniczy

•

badanie wewnętrzne tylko na

badanie wewnętrzne tylko na

bloku operacyjnym

bloku operacyjnym

•

jeżeli to możliwe do 37 tyg. ciąży -

jeżeli to możliwe do 37 tyg. ciąży -

leczenie zachowawcze

leczenie zachowawcze

•

zakończenie ciąży najczęściej

zakończenie ciąży najczęściej

cięciem cesarskim

cięciem cesarskim

Pęknięcie macicy

Pęknięcie macicy

•

częstość występowania 0,02 % -

częstość występowania 0,02 % -

0,08 %

0,08 %

•

śmiertelność noworodka - 35 %

śmiertelność noworodka - 35 %

•

zwolnienie tętna płodu, ból - bardzo

zwolnienie tętna płodu, ból - bardzo

silny pomimo sprawnie działającego

silny pomimo sprawnie działającego

znieczulenia zewnątrzoponowego

znieczulenia zewnątrzoponowego

•

postępowanie położnicze - cięcie

postępowanie położnicze - cięcie

cesarskie

cesarskie

Postępowanie

Postępowanie

anestezjologiczne

anestezjologiczne

•

Wstrząs krwotoczny = ciecie

Wstrząs krwotoczny = ciecie

cesarskie

cesarskie

•

ocena kliniczna - utrata 40 % krwi

ocena kliniczna - utrata 40 % krwi

krążącej

krążącej

–

hipotensja ( ciśnienie skurczowe < 80

hipotensja ( ciśnienie skurczowe < 80

mm Hg),

mm Hg),

–

tachykardia (120 - 160 / min)

tachykardia (120 - 160 / min)

–

brak tętna na obwodzie

brak tętna na obwodzie

–

oliguria / anuria

oliguria / anuria

Wyrównanie hipowolemii

Wyrównanie hipowolemii

Postępowanie:
• 100 % Tlen,
• kaniulacja 2 x żył,
• płyny

18 G - 1litr / 20 min, 14 G - 1 litr / 3

18 G - 1litr / 20 min, 14 G - 1 litr / 3

min

min

Monitorowanie

Monitorowanie

•

pulsoksymetr

pulsoksymetr

•

ośrodkowe ciśnienie żylne

ośrodkowe ciśnienie żylne

•

krwawy pomiar ciśnienia

krwawy pomiar ciśnienia

•

monitorowanie diurezy - cewnik Foley’a

monitorowanie diurezy - cewnik Foley’a

–

nie podawać leków moczopednych ani

nie podawać leków moczopednych ani

płynów zawierających glukozę

płynów zawierających glukozę

•

cewnikowanie tętnicy płucnej jeżeli jest

cewnikowanie tętnicy płucnej jeżeli jest

niewydolność lewo-komorowa serca

niewydolność lewo-komorowa serca

DIC

DIC

•

FFP - przynajmniej 2 jednostki

FFP - przynajmniej 2 jednostki

•

Krioprecypitat - jeżli fibrynogen <

Krioprecypitat - jeżli fibrynogen <

50 mg/dl

50 mg/dl

•

KKP - jeżeli płytki

KKP - jeżeli płytki

–

< 80 000 i są objawy zaburzeń

< 80 000 i są objawy zaburzeń

krzepnięcia

krzepnięcia

–

< 30 000

< 30 000

Aspiracja treści żołądkowej

Aspiracja treści żołądkowej

•

Na 7 zgonów z powodu

Na 7 zgonów z powodu

aspiracji(1982-84):

aspiracji(1982-84):

–

1- indukcja znieczulenia bez

1- indukcja znieczulenia bez

ucisku

ucisku

na chrząstkę pierścieniowatą,

na chrząstkę pierścieniowatą,

–

1- znieczulenie ogólne bez

1- znieczulenie ogólne bez

intubacji,

intubacji,

–

6 - rodzących otrzymywało

6 - rodzących otrzymywało

zawiesiny alkalizujące.

zawiesiny alkalizujące.

Profilaktyka aspiracji treści

Profilaktyka aspiracji treści

żołądkowej:

żołądkowej:

–

ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

podczas indukcji znieczulenia

podczas indukcji znieczulenia

ogólnego,

ogólnego,

–

od 20 tyg. ciąży do 48 godzin po

od 20 tyg. ciąży do 48 godzin po

porodzie znieczulenie ogólne zawsze

porodzie znieczulenie ogólne zawsze

z intubacją,

z intubacją,

–

0,3 M cytrynian sodowy + H

0,3 M cytrynian sodowy + H

2

2

blokery

blokery

+ metoklopramid przed rozpoczęciem

+ metoklopramid przed rozpoczęciem

każdego znieczulenia

każdego znieczulenia

Nadciśnienie

Nadciśnienie

•

Na 25 kobiet zmarłych w latach 1982-84

Na 25 kobiet zmarłych w latach 1982-84

z powodu nadciśnienia u 21 doszło do

z powodu nadciśnienia u 21 doszło do

zmian

zmian

w OUN (głównie krwawienia).

w OUN (głównie krwawienia).

•

10 z nich było znieczulanych

10 z nich było znieczulanych

–

intubacja i ekstubacja daje gwałtowny

intubacja i ekstubacja daje gwałtowny

wzrost ciśnienia tętniczego krwi

wzrost ciśnienia tętniczego krwi

zwłaszcza u pacjentek

zwłaszcza u pacjentek

z nadciśnieniem indukowanym ciążą.

z nadciśnieniem indukowanym ciążą.

Wywiad

Wywiad

•

W latach 1988 - 90 były 4 zgony

W latach 1988 - 90 były 4 zgony

z powodów anestezjologicznych:

z powodów anestezjologicznych:

–

problemy przy poprzednim

problemy przy poprzednim

znieczuleniu,

znieczuleniu,

–

otyłość i lęk,

otyłość i lęk,

–

otyłość, palenie tytoniu, nadciśnienie

otyłość, palenie tytoniu, nadciśnienie

( leczone atenololem ),

( leczone atenololem ),

–

otyłość, palenie tytoniu, niedokrwistość,

otyłość, palenie tytoniu, niedokrwistość,

trudności z intubacją w wywiadzie.

trudności z intubacją w wywiadzie.

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne

Wady:

Wady:

–

ryzyko

ryzyko

aspiracji

aspiracji

,

,

–

ryzyko nieudanej intubacji i

ryzyko nieudanej intubacji i

niedotlenienia

niedotlenienia

,

,

–

możliwość zachowania

możliwość zachowania

świadomości

świadomości

przez pacjentkę podczas płytkiego

przez pacjentkę podczas płytkiego

znieczulenia,

znieczulenia,

–

depresja

depresja

płodu w wyniku

płodu w wyniku

przenikania leków anestetycznych

przenikania leków anestetycznych

przez łożysko.

przez łożysko.

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne

Wskazania

Wskazania

:

:

–

silne krwawienie, wstrząs,

silne krwawienie, wstrząs,

–

koagulopatia matki,

koagulopatia matki,

–

ostre

ostre

objawy zagrożenia życia płodu

objawy zagrożenia życia płodu

•

wypadnięcie pępowiny,

wypadnięcie pępowiny,

•

przetrwała bradykardia w zapisie

przetrwała bradykardia w zapisie

KTG,

KTG,

–

posocznica,

posocznica,

–

brak zgody pacjentki na znieczulenie

brak zgody pacjentki na znieczulenie

przewodowe,

przewodowe,

–

nieudane znieczulenie przewodowe.

nieudane znieczulenie przewodowe.

Działania zmierzające

Działania zmierzające

do zapobieżenia NZK

do zapobieżenia NZK

• ułożenie ciężarnej na lewym boku;

alternatywna metoda polega na
manualnym przesunięciu ciężarnej
macicy na lewą stronę,

• podanie 100% tlenu ,
• przetaczanie płynów .

Resuscytacja

Resuscytacja

wewnątrzmaciczna płodu:

wewnątrzmaciczna płodu:

– Tlenoterapia
– Odwrócenie rodzącej na bok
– Jeżeli spadki ciśnienia

–efedryna 5 - 10 mg dożylnie
–szybkie przetoczenie płynów

– Salbutamol 0,5 mg dożylnie

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne

czy

czy

przewodowe ?

przewodowe ?

Brytyjczycy przestrzegają

Brytyjczycy przestrzegają

praw Murphy’ego

praw Murphy’ego

•

Jeżeli coś może się nie udać

Jeżeli coś może się nie udać

- nie uda się na pewno.

- nie uda się na pewno.

•

Niemożliwe jest zbudowanie

Niemożliwe jest zbudowanie

niezawodnego urządzenia

niezawodnego urządzenia

- głupcy są zbyt pomysłowi.

- głupcy są zbyt pomysłowi.