Uszkodzenie tkanek

Uszkodzenie tkanek

miękkich,

miękkich,

patofizjologia i wpłYw

patofizjologia i wpłYw

na gojenie złamań.

na gojenie złamań.

Marcin Ferenc

Marcin Ferenc

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii PAM

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii PAM

Patofizjologia

Patofizjologia



Stan tkanek miękkich po urazie jest

Stan tkanek miękkich po urazie jest

zdeterminowany przez:

zdeterminowany przez:

o

rodzaj zadanej rany (tłuczona, cięta, kłuta,

rodzaj zadanej rany (tłuczona, cięta, kłuta,

zmiażdżenie)

zmiażdżenie)

o

siłę urazu

siłę urazu

o

kierunek działania siły

kierunek działania siły

o

miejsce urazu

miejsce urazu

o

zanieczyszczenie rany

zanieczyszczenie rany

o

ogólny stan pacjenta

ogólny stan pacjenta

Patofizjologia

Patofizjologia



Każdy uraz powoduje uszkodzenie

Każdy uraz powoduje uszkodzenie

tkanek miękkich i krwawienie

tkanek miękkich i krwawienie



Aktywacja czynników humoralnych i

Aktywacja czynników humoralnych i

komórkowych w celu zatrzymania

komórkowych w celu zatrzymania

krwawienia i ochrony przed infekcją

krwawienia i ochrony przed infekcją



Proces gojenia rozpoczyna się

Proces gojenia rozpoczyna się

natychmiast po urazie i można go

natychmiast po urazie i można go

podzielić na 3 fazy.

podzielić na 3 fazy.

Gojenie tkanek miękkich

Gojenie tkanek miękkich

Faza wysiękowa (zapalna)

Faza wysiękowa (zapalna)



Odsłonięty w następstwie urazu

Odsłonięty w następstwie urazu

kolagen pod śródbłonkiem naczyń

kolagen pod śródbłonkiem naczyń

powoduje agregację płytek

powoduje agregację płytek



Kaskadowa aktywacja krzepnięcia

Kaskadowa aktywacja krzepnięcia



Skurcz naczyń – serotonina

Skurcz naczyń – serotonina



Cytokiny – chemotaksja i namnażanie

Cytokiny – chemotaksja i namnażanie

makrofagów, neutrofili, limfocytów,

makrofagów, neutrofili, limfocytów,

fibroblastów

fibroblastów

Gojenie tkanek miękkich

Gojenie tkanek miękkich

Faza wysiękowa (zapalna)

Faza wysiękowa (zapalna)



Makrofagi usuwają uszkodzone

Makrofagi usuwają uszkodzone

komórki i bakterie (fagocytoza)

komórki i bakterie (fagocytoza)



Niedokrwienie – hypoksja, martwica

Niedokrwienie – hypoksja, martwica



Martwica = infekcja

Martwica = infekcja



Chirurgiczne oczyszczenie rany =

Chirurgiczne oczyszczenie rany =

wspomaganie makrofagów

wspomaganie makrofagów

Gojenie tkanek miękkich

Gojenie tkanek miękkich

Faza proliferacyjna i

Faza proliferacyjna i

naprawcza

naprawcza



Czynniki mitogenne stymulują

Czynniki mitogenne stymulują

fibroblasty i komórki śródbłonka

fibroblasty i komórki śródbłonka



Wrastanie naczyń, powstawanie

Wrastanie naczyń, powstawanie

ziarniny

ziarniny



Kolagen typu I zastępowany przez

Kolagen typu I zastępowany przez

typ III

typ III



Blizna

Blizna

Problemy

Problemy



Otwarte uszkodzenie - kontaminacja

Otwarte uszkodzenie - kontaminacja



Zamknięte uszkodzenie – trudności w

Zamknięte uszkodzenie – trudności w

ocenie ilościowej i jakościowej

ocenie ilościowej i jakościowej



Brak jasnych kryteriów różnicowania

Brak jasnych kryteriów różnicowania

pomiędzy odwracalnymi i

pomiędzy odwracalnymi i

nieodwracalnymi uszkodzeniami.

nieodwracalnymi uszkodzeniami.

Diagnostyka

Diagnostyka



Wywiad

Wywiad

– kiedy? Gdzie? Jak?

– kiedy? Gdzie? Jak?



Mechanizm urazu

Mechanizm urazu

, kierunek działania

, kierunek działania

i wielkość siły.

i wielkość siły.

Diagnostyka

Diagnostyka



Badanie ukrwienia kończyny

Badanie ukrwienia kończyny



Tętno, ucieplenie, wypełnienie

Tętno, ucieplenie, wypełnienie

włośniczkowe

włośniczkowe



W przypadku wątpliwości –

W przypadku wątpliwości –

angiografia

angiografia

.

.

Diagnostyka

Diagnostyka



Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne



Odruchy, reakcje na ból u pacjentów

Odruchy, reakcje na ból u pacjentów

nieprzytomnych.

nieprzytomnych.

Diagnostyka

Diagnostyka



Otwarte uszkodzenie tkanek

Otwarte uszkodzenie tkanek



Usunięcie opatrunku w warunkach

Usunięcie opatrunku w warunkach

bloku operacyjnego

bloku operacyjnego



Ewentualnie jednorazowa zmiana

Ewentualnie jednorazowa zmiana

opatrunku celem ogólnej oceny

opatrunku celem ogólnej oceny

zakresu uszkodzeń

zakresu uszkodzeń

Leczenie

Leczenie



Oczyszczenie rany z zanieczyszczeń

Oczyszczenie rany z zanieczyszczeń

Leczenie

Leczenie



Metodyczna ocena żywotności

Metodyczna ocena żywotności

poszczególnych tkanek i ewentualne

poszczególnych tkanek i ewentualne

ich usunięcie

ich usunięcie



Ocena tkanki kostnej i jej ukrwienia

Ocena tkanki kostnej i jej ukrwienia



Wybór metody stabilizacji

Wybór metody stabilizacji



Po 24-48 godzinach ponowne

Po 24-48 godzinach ponowne

chirurgiczne oczyszczenie rany w

chirurgiczne oczyszczenie rany w

razie potrzeby

razie potrzeby

Zespół ciasnoty przedziałów

Zespół ciasnoty przedziałów

powięziowych

powięziowych



Wzrost ciśnienia tkankowego w

Wzrost ciśnienia tkankowego w

obrębie zamkniętych przedziałów

obrębie zamkniętych przedziałów

powięziowych powyżej ciśnienia

powięziowych powyżej ciśnienia

perfuzji mikrokrążenia

perfuzji mikrokrążenia



Zaburzenie funkcji tkankowej

Zaburzenie funkcji tkankowej



W dowolnym momencie w ciągu kilku

W dowolnym momencie w ciągu kilku

dni po urazie.

dni po urazie.

Ciśnienie różnicowe

Ciśnienie różnicowe



Perfuzja tkankowa w przedziałach

Perfuzja tkankowa w przedziałach

powięziowych zależy od stosunku

powięziowych zależy od stosunku

średniego ciśnienia tętniczego do

średniego ciśnienia tętniczego do

ciśnienia tkankowego w przedziale

ciśnienia tkankowego w przedziale



Hypotensja może również

Hypotensja może również

doprowadzić do zaburzeń perfuzji

doprowadzić do zaburzeń perfuzji



Pacjenci z politraumą , hypowolemią i

Pacjenci z politraumą , hypowolemią i

hypoksją szczególnie narażeni

hypoksją szczególnie narażeni

Zespół ciasnoty przedziałów

Zespół ciasnoty przedziałów

powięziowych

powięziowych



wzrost ciśnienia tkankowego

wzrost ciśnienia tkankowego



utrudnienie odpływu żylnego

utrudnienie odpływu żylnego



zaburzenie krążenia tętniczego

zaburzenie krążenia tętniczego



deficyt metaboliczny tkanek

deficyt metaboliczny tkanek

Przyczyny

Przyczyny



zmniejszenie objętości przedziału

zmniejszenie objętości przedziału

- szczelne szycie

- szczelne szycie

- ciasne opatrunki

- ciasne opatrunki

- uciski z zewnątrz

- uciski z zewnątrz



zwiększenie zawartości przedziału

zwiększenie zawartości przedziału

- krwiak

- krwiak

- implanty

- implanty

Przyczyny

Przyczyny



zwiększona przepuszczalność naczyń

zwiększona przepuszczalność naczyń

włosowatych

włosowatych

- zator, zakrzep, ucisk przez odłamy,

- zator, zakrzep, ucisk przez odłamy,

leki, jady

leki, jady



podwyższone ciśnienie w naczyniach

podwyższone ciśnienie w naczyniach

włosowatych

włosowatych

- przerost mięśni, nadmierna praca

- przerost mięśni, nadmierna praca

mięśni

mięśni

Miejsce występowania

Miejsce występowania



podudzie

podudzie



przedramię

przedramię



ręka

ręka



stopa

stopa



udo

udo



ramię

ramię



bark

bark

Następstwa zespołu

Następstwa zespołu

powięziowego

powięziowego



całkowita lub częściowa martwica

całkowita lub częściowa martwica

mięśni

mięśni



uszkodzenia nerwów (axonotmesis)

uszkodzenia nerwów (axonotmesis)



wtórne deformacje

wtórne deformacje



zaburzenia zrostu kostnego

zaburzenia zrostu kostnego

Rozpoznanie zespołu przy

Rozpoznanie zespołu przy

towarzyszącym złamaniu

towarzyszącym złamaniu



Może być utrudnione

Może być utrudnione



pierwotne uszkodzenie nerwów i

pierwotne uszkodzenie nerwów i

mięśni

mięśni



nie współpracujący pacjent

nie współpracujący pacjent



nieodpowiednia wiedza lub brak

nieodpowiednia wiedza lub brak

doświadczenia

doświadczenia

Diagnostyka

Diagnostyka



Ból nieustępujący po standardowych

Ból nieustępujący po standardowych

dawkach leków p/bólowych

dawkach leków p/bólowych



Ból przy palpacji i biernym

Ból przy palpacji i biernym

rozciągnięciu mięśni

rozciągnięciu mięśni



Ubytki neurologiczne (późny objaw)

Ubytki neurologiczne (późny objaw)



Tętno wyczuwalne

Tętno wyczuwalne

(różnicowanie z

(różnicowanie z

uszkodzeniem tętnicy)

uszkodzeniem tętnicy)



Pomiar ciśnienia powięziowego

Pomiar ciśnienia powięziowego

Leczenie

Leczenie



Leczeniem z wyboru jest odbarczenie

Leczeniem z wyboru jest odbarczenie

wszystkich

wszystkich

przedziałów za pomocą

przedziałów za pomocą

dermatofasciotomii

dermatofasciotomii



Kryta fasciotomia nie zapewnia

Kryta fasciotomia nie zapewnia

pełnej dekompresji

pełnej dekompresji

Leczenie

Leczenie



ciśnienie różnicowe < 30 mm Hg

ciśnienie różnicowe < 30 mm Hg

powinno być wskazaniem do

powinno być wskazaniem do

natychmiastowej dekompresji

natychmiastowej dekompresji

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę