Co trzeba
Co trzeba
wiedzieć o
wiedzieć o
diagnozie
diagnozie
klinicznej?
klinicznej?
W wykładzie wykorzystano fragmenty materiałów
profesora Andrzeja Gołąba
DIAGNOZA
DIAGNOZA (definicja kontekstowa)
„/.../ zadaniem psychologa klinicznego jest
poznanie i rozumienie ludzi, ich
zachowań, zaburzeń w zachowaniu,
związków z otoczeniem, zwłaszcza z
innymi ludźmi /.../ powiązań ludzi z ich
najbliższym „polem życiowym”, z
warunkami materialnymi, ze strukturą
rodziny, z usytuowaniem jednostki w
środowisku szkoły, pracy, grupy
rówieśniczej i towarzyskiej. /.../.
Dotychczas na ten społeczny aspekt
diagnozy niewiele zwracano uwagi w
praktyce psychologa klinicznego dotyczącej
człowieka dorosłego.”
EKSPERTYZA
EKSPERTYZA (definicja kontekstowa)
„Celem psychologicznej diagnozy klinicysty
może być selekcja lub ekspertyza - są to
wówczas najczęściej opinie diagnostyczne
dla takich instytucji, jak ZUS, sąd, instytucje
wychowawcze, lub też opinie dla celów
zawodowych, niezbędne tam, gdzie
wymagany jest szczególny stan zdrowia i
odporności psychicznej”
Oba cytaty pochodzą z:
Kowalik S., Sęk H. (1991). Psychologia
kliniczna i psychologia społeczna. W: H. Sęk
(red.) Społeczna psychologia kliniczna.
Warszawa: PWN, s. 26.
Czy to jest diagnoza
Czy to jest diagnoza
kliniczna?
kliniczna?
• schizofrenia
• osobowość niedojrzała
• upośledzenie umysłowe w stopniu
lekkim
• trudności z radzeniem sobie w życiu
codziennym
• odrzucenie i poczucie osamotnienia
• silna potrzeba miłości i afiliacji
Tak, ale psychiatryczna
NIE!
TAK
Diagnoza?
Diagnoza?
• Trudności chłopca w radzeniu sobie, wynikające z
upośledzenia umysłowego, pogłębia odrzucenie przez
rodziców, którzy nie pogodzili się z tym rozpoznaniem
• Tomek potrzebuje państwa troski i miłości, a także
pomocy i wsparcia w uczeniu się wszystkiego, czego -
mimo swojego wolniejszego tempa rozwoju - może się
nauczyć
.
funkcjonalna
interakcyjna
Trzy modele diagnozy
Trzy modele diagnozy
klinicznej:
klinicznej:
w ujęciu J. Brzezińskiego i S. Kowalika
(w: H. Sęk, op.cit.)
• różnicowa (nozologiczna)
• funkcjonalna
• interakcyjna
DIAGNOZA NOZOLOGICZNA
DIAGNOZA NOZOLOGICZNA
(
(
różnicowa
różnicowa
)
)
–
–
rozpoznanie zaburzenia
rozpoznanie zaburzenia
• symptom (objaw)
• syndrom (zespół objawów)
• jednostka nozologiczna (jednostka
chorobowa): konkretny rodzaj
choroby, np. grypa, zawał serca/
nerwica lękowa, schizofrenia
Wyodrębnienie jednostki
Wyodrębnienie jednostki
chorobowej jest wyrazem
chorobowej jest wyrazem
nagromadzenia wiedzy o:
nagromadzenia wiedzy o:
• współwystępowaniu objawów (syndromy)
• o możliwości pomylenia się w rozpoznaniu
wskutek tego, że objaw może wchodzić w
skład różnych syndromów (stąd konieczność
RÓŻNICOWANIA)
• o możliwościach leczenia (TERAPIA)
• o typowych przebiegach, zmianach obrazu
zaburzenia (ROKOWANIE, PROGNOZA)
Podręczniki diagnostyczne (ICD 10,
DSM IV-R)
Ryzyko błędów:
Ryzyko błędów:
• REIFIKACJA OBIEKTU DIAGNOZY
:
dostrzeganie choroby, a nie osoby;
przedmiotowe traktowanie pacjenta ,
• EKSTREMALNOŚĆ MYŚLENIA O
PACJENCIE
: gdy wiadomo, „co mu jest”,
pacjent jest uważany za chorego; gdy nie
wiadomo - za zdrowego
• ETYKIETOWANIE
: pozorne wyjaśnienie
poprzez nazwanie, zastępuje (utrudnia)
zrozumienie osoby i jej problemów
• SAMOSPRAWDZAJĄCA SIĘ PROGNOZA
:
rozpoznanie zaburzenia dostarcza
„instrukcji”, jak rozumieć zachowanie
pacjenta i czego oczekiwać w przyszłości.
Diagnoza funkcjonalna
Diagnoza funkcjonalna
Szukanie odpowiedzi na pytanie, jak
człowiek funkcjonuje w określonej sytuacji
(w jakiejś roli, w jakimś rodzaju zadań) i z
czego to wynika (jakie znaczenie mają
czynniki psychologiczne).
Np. Czy konkretna osoba z rozpoznaniem
schizofrenii wykazuje wystarczający poziom
umiejętności społecznych i samodzielności,
aby wziąć udział w grupie terapeutycznej
na oddziale dziennym szpitala?
Etapy diagnozy
Etapy diagnozy
funkcjonalnej:
funkcjonalnej:
1. Analiza dotychczasowych cech zachowania
jednostki oraz zachowania w sytuacji
badania (opis funkcjonowania, zwłaszcza
pod względem występujących w nim
niesprawności, niedomagań, trudności )
2. Poszukiwanie przyczyn niesprawności,
zwłaszcza tych, które leżą w sferze
procesów psychicznych
3. Odkrycie właściwości pozytywnych, które
można wykorzystać w procesie zmian
Diagnoza interakcyjna
Diagnoza interakcyjna
[Proces] „uzgadniania definicji
problemu pacjenta i sposobów jego
rozwiązania między psychologiem i
osobą badaną lub jej najbliższym
otoczeniem społecznym” (op.cit., s.235)
[Diagnoza dokonywana] „przy współudziale
pacjenta, ale z uwzględnieniem realnych
warunków sytuacji oraz interesów
instytucji” (op.cit., s.236)
Etapy diagnozy
Etapy diagnozy
interakcyjnej
interakcyjnej
:
:
1.
Określenie własnego problemu
przez pacjenta
Pacjent często pozostaje pod wpływem opinii
otoczenia społecznego na temat tego, co mu
dolega.
Tę opinię autorzy nazywają PROTODIAGNOZĄ.
Można także użyć tu pojęć:
„ETYKIETOWANIE”, „STYGMATYZACJA”
„NAZNACZENIE” (np.. „niedorozwinięty”
„leń”, „agresywny”, „alkoholik” itd.)
Etapy diagnozy
Etapy diagnozy
interakcyjnej
interakcyjnej
:
:
2.
Badanie psychologiczne
Często główny problem pacjenta
psycholog zaczyna spostrzegać inaczej, niż
określił go sam pacjent
3.
Negocjowanie diagnozy
Psycholog w kontakcie z pacjentem lub
osobami z jego otoczenia stara się tak
sformułować problem pacjenta, aby jego
określenie było do przyjęcia dla obu stron.
Cel
Cel
negocjowani
negocjowani
a
a
diagnozy:
diagnozy:
a) Uzgodnienie diagnozy może zapoczątkować u
pacjenta bardziej aktywny stosunek do problemu
(lepsze rozumienie go, nastawienie na zmianę)
b) Proces uzgadniania diagnozy podkreśla bardziej
partnerskie podejście psychologa do pacjenta i
jego rodziny ( rola konsultanta, doradcy),
podmiotowe traktowanie jest realizacją ideałów
etycznych
c) Udział pacjenta i jego rodziny w procesie
diagnozy zwiększa szanse na ich współdziałanie
w procesie zmian
nozologicz
na
funkcjonalna interakcyjna
Główny
cel
diagnozy
zaklasyfiko-
wanie
zrozumienie
trudności i jej
źródeł
doprowadzenie
do akceptacji
diagnozy
Odbiorca
diagnozy
instytucja
sam
psycholog,
instytucja
pacjent i jego
otoczenie
społeczne
Typowe
instytucj
e
szpital,
więzienie,
wojsko
szkoła
psycholog
uwzględnia
punkt widzenia
instytucji
ważnych dla
pacjenta
Aktywnoś
ć
diagnost
y
rutynowe
czynności
(standardo
we testy)
elastyczny
wybór
narzędzi
diagnostycz-
nych
+ oddziaływanie
na pacjenta i
jego środowisko
Diagnoza
a terapia
brak
związku
duży związek
duży związek
Zasadnicza dychotomia
Zasadnicza dychotomia
podejść do diagnozy
podejść do diagnozy
psychologicznej
psychologicznej
DIAGNOZA
• ilościowa
• statystyczna
• aktuarialna
• mechaniczna
• psychometryczn
a
• jakościowa
• kliniczna
• kliniczna
• kliniczna
• kliniczna
Diagnoza kliniczna
Diagnoza kliniczna
Procedura, używana od dawna przez
lekarzy i psychologów-praktyków, w
której diagnosta zestawia razem różne
dane i wyciąga wnioski, stosując
metody nieformalne, subiektywne.
Klinicyści robią to w różny sposób, a
natura tego procesu wymyka się
próbom precyzyjnego opisu.
Grove i in. (2000)
Diagnoza mechaniczna
Diagnoza mechaniczna
Dokładnie zdefiniowana procedura, w
której wnioski wyprowadza się z danych za
pomocą ścisłego algorytmu. Na przykład:
-- diagnoza statystyczna (na podstawie
równania)
-- diagnoza aktuarialna (na podstawie
tabel, np. używanych przez towarzystwa
ubezpieczeniowe)
--diagnoza algorytmiczna (program
komputerowy emuluje oceny ekspertów)
Grove i in. (2000)
Diagnoza statystyczna - przykład
Diagnoza statystyczna - przykład
Oceny z geografii
Rozkład ocen
uczniów o różnym
IQ
ndst
dst
db
bdb
IQ=...-90
N=100
60
25
10
5
IQ=91-110
N=100
10
45
40
5
IQ=111-...
N=100
5
10
25
60
Rozkład ocen w
całej grupie
uczniów
75
25%
80
26,7
%
85
28,3
%
70
23,3
%
P
P
rzewidywania oparte na
rzewidywania oparte na
statystycznej
statystycznej
zależności mogą nie
zależności mogą nie
sprawdzić się w przypadku
sprawdzić się w przypadku
konkretnej jednostki.
konkretnej jednostki.
Oceny Janka mogą zależeć tez od
tego, czy:
• lubi
geografię
• lubi
nauczycielkę
geografii
• tata
Janka lubi geografię
• ma
dostęp do
atlasu, globusa, itp.
• ma
warunki do koncentracji
na nauce
szkolnej
Skala prognostyczna Whitmana
Skala prognostyczna Whitmana
(za:
Grove, Meehl, 1996) do przewidywania
wyniku terapii elektrowstrząsowej
zawiera 30 pozycji wahających się od
predyktorów częściowo
obiektywnych (np. czas trwania
psychozy)
po
wysoce subiektywne oceny
dokonywane przez klinicystę (np.
psychoanalityczny typ osobowości -
analny, oralny, etc.)
Aktuarialna i kliniczna predykcja
Aktuarialna i kliniczna predykcja
skuteczności terapii
skuteczności terapii
elektrowstrząsowej
elektrowstrząsowej
(wg. Grove, Meehl, 1996)
(wg. Grove, Meehl, 1996)
Procent trafień
n
SKALA PSYCHIATRZ
Y
Remisja
56
90
52
Duża
poprawa
66
86
41
Poprawa
51
75
36
Lekka
poprawa
31
46
34
Brak
poprawy
139
85
49
Metaanalizy wielu badań (w
sumie ok.. 150), wykonane przez
Paula Meehla i in., a ostatnio
przez Williama Grove’a i wsp.
(2000), wykazały, że w około 2/5
porównań obie metody okazały się
równie trafne, jednak w
pozostałych 3/5 przypadków
predykcja mechaniczna
była
bardziej trafna, niż
predykcja
kliniczna
. A mechaniczna jest
nieporównanie tańsza...
( Grove, Meehl, 1996)
Właśnie,
Właśnie,
predykcja.
predykcja.
Klinicysta często chce
PRZEWIDYWAĆ
zachowania pacjenta, jednak
przede wszystkim chce je
ZROZUMIEĆ.
Metoda kliniczna nie da się tu
zastąpić przez aktuarialną.
Robert Holt,
Robert Holt,
główny orędownik metody
klinicznej uważa, że zadaniem
klinicysty jest analiza znaczeń
(Holt, 1978/1995, str. 36), której
nie da się wykonać samymi tylko
metodami ilościowymi. Aby
zrozumieć indywidualny system
znaczeń i wartości osoby, trzeba
odwołać się do jakościowych metod
klinicznych.
Bertram Karon
Bertram Karon
(2000) wskazuje zaś, że
pewne kategorie predyktorów są zbyt
rzadkie, by mogły być brane pod uwagę
w jakichkolwiek skalach. Jednak gdy
klinicysta spotyka się z nimi, potrafi
wyciągnąć z nich trafne wnioski. Np.
dowiadując się, że dziewczyna została
uwiedziona przez swego spowiednika
lub że chłopiec był regularnie duszony
przez matkę w ramach kar za drobne
przewinienia - klinicysta natychmiast
potrafi zrozumieć znaczenie tych
zdarzeń dla subiektywnej i obiektywnej
rzeczywistości tych osób.
Jednak
„ocena kliniczna”
pozostaje procesem bardzo
tajemniczym, a wnioskowanie
klinicysty nie daje się ująć w
żadnych sformalizowanych
procedurach. Krytycy określają
te procedury jako
„
impresjonistyczne
”
(Grove, Meehl, 1996)
Stwierdzane w badaniach wady
diagnoz klinicznych (Wood i wsp.,
2002):
1.
Brak zgodności między
klinicystami
(współczynniki kappa w różnych badaniach
wahają się od 0,24 do 0,52);
2.
Niezgodność
diagnoz klinicznych i badawczych,
niejednakowo duża dla różnych grup
etnicznych (np. wyższa zgodność w
diagnozach osób białych);
3.
Nie wykrywanie istniejących zaburzeń
(np..zaburzeń psychicznych
współistniejących z upośledzeniem
umysłowym; depresji klinicznej u osób
chorych terminalnie; zaburzeń osobowości i
uzależnień u pacjentów psychiatrycznych; a
także PTSD w rutynowych sytuacjach
klinicznych).
Dlaczego?
Dlaczego?
Interesujące badanie:
Jensen A L., Weisz J. R. (2002).Assessing Match and Mismatch
Between /.../Jour. of Consulting & Clinical Psych., 1, 158-168
uczestnicy
: rodziny z dziećmi w wieku 7-17 lat,
zgłaszające się do 5 publicznych ośrodków zdrowia
psychicznego w Kaliforni
procedura
: - diagnoza kliniczna
- diagnoza algorytmiczna (wywiad
standaryzowany DISC + program
komputerowy)
Zbadano ok.. 200 rodzin w ciagu 5 lat
Wyniki
Wyniki
• Ogólna liczba rozpoznań
u jednego
dziecka większa w diagnozie
mechanicznej
• Zgodność
diagnoz klinicznych i
mechanicznych prawie zerowa (różniła się
od przypadkowej jedynie dla ADHD)
• Niektórych rodzajów zaburzeń (np. fobii
społecznej)
nie rozpoznał żaden klinicysta
,
choć kryteria DSM były spełnione - w
przypadku fobii u 20% badanych dzieci.
Przyczyny braku
Przyczyny braku
zgodności
zgodności
Nie znaleziono żadnych związków między
zgodnością a typem zaburzeń, cechami rodziny,
dziecka, klinicysty itp. Ale...
W diagnozach mechanicznych nie rozpoznano
ŻADNEJ
jednostki nozologicznej w przypadku 50
dzieci, a
JEDNĄ
u 60 dzieci. W diagnozach
klinicznych było to odpowiednio: 1 dziecko i 149
dzieci.
WYJAŚNIENIE
: Praktyczne warunki pracy
klinicystów (presja czasu, zasady refinansowania
opieki zdrowotnej, zasady uzyskiwania koncesji)
powodują presję, aby zawsze dokonać
jakiegoś w
ogóle rozpoznania
, ale
jedno całkiem wystarczy!
Jak poprawić jakość diagnoz
Jak poprawić jakość diagnoz
klinicznych?
klinicznych?
1.
Wolne od wielu wad były diagnozy z
zastosowaniem wywiadu
ustrukturalizowanego (zawierającego
kategorie specyficzne dla przedmiotu
diagnozy);
2
. Sugestie, by DSM-V zawierał
szczegółowe kategorie do opisu
symptomów pacjenta i ich zmian na
przestrzeni całego życia (poprawa
wyjaśnień przyczynowych)
3
. Zalecenie formułowania twierdzeń
wyjaśniających na niższym poziomie,
bardziej konkretnie i precyzyjnie.
Pozostała cytowana literatura :
Pozostała cytowana literatura :
•
Grove W. M., Meehl P. E. (1996). Comparative efficiency of
informal (subjective, impressionistic) and formal (mechanical.
Algorithmic) prediction procedures: The clinical-statistical
controversy. Psychology, Public Policy and Law, 2 (2), 293-
323.
•
Grove W. M., Zald D.H., Lebow B.S., Snitz B.E., Nelson C.
(2000).Clinical versus mechanical prediction: a metaanalysis.
Psychological Assessment, 12 (1), 19-30.
•
Wood J.M., Garb H. N., Lilienfeld S.O., Nezworski M. T.
(2002). Clinical Assessment. Annual Reviews of Psychology,
53, 519-543.
•
Karon B.P. (2000). The clinical interpretation of the TAT,
Rorschach and other clinical data: A reexamination of
statistical versus clinical prediction. Professional Psychology:
Research and Practice, 31 (2), 230-233.
•
Holt R.R. (1978/1995). Ocena kliniczna jako systematyczne
badanie. W: W. J. Paluchowski (red.), Testowanie a ocena
kliniczna. Wybrane problemy (str.33-59). Biblioteka
Psychologa Praktyka, tom VI. Warszawa: Pracownia Testów
Psychologicznych PTP.