Mgr Jolanta Sadek
UDZIELANIE POMOCY R
CZNEJ
Pomoc ręczna auxilium manuale jest to operacja położnicza prowadząca do wytoczenia
barków i urodzenia główki po wcześniejszym samoistnym urodzeniu pośladków.
Ręczne wydobycie płodu extractio fetus manualis jest to sztuczne wydobycie płodu
w położeniu miednicowym dokonywane przed samoistnym urodzeniem się tułowia do poziomu
dolnych kątów łopatek.
Zabieg bardzo niebezpieczny, wykonywany tylko w szczególnie wyjątkowych sytuacjach, gdy
natychmiastowe rozwiązanie jest konieczne, a cięcia cesarskiego nie możemy wykonać.
TECHNIKI UDZIELANIA POMOCY R
CZNEJ:
1. pomoc ręczna udzielana sposobem BRACHTA
2. pomoc ręczna sposobem THIESSENA
3. pomoc ręczna sposobem KLASYCZNYM
4. rodzenie barków i rączek sposobem LP
VSETA
5. urodzenie barków i rączek WAHANIAMI Mp
LLERA
6. rodzenie główki sposobem VEITA-SMELLIEGO (Mauriceau-Veit-Smelliego)
7. rodzenie główki sposobem Burnsa-Marshalla
8. rodzenie główki sposobem Wieganda-Martina-von Winckela
Przygotowanie do udzielenia pomocy ręcznej:
Øð I okres porodu - ogólne zasady postÄ™powania
jak najdłuższe utrzymanie zachowanych błon płodowych,
unikanie parcia aż do momentu całkowitego rozwarcia szyjki macicy,
monitorowanie kardiotokograficzne płodu i czynności skurczowej macicy,
konieczny kontakt z żyłą  szeroki venflon ( zielony ) + wlew kroplowy kontaktowy
np. z 0,9% NaCl
Øð II okres porodu
pomocy udziela się na fotelu ginekologicznym lub łóżku porodowym w pozycji
ginekologicznej
opróżniamy pęcherz moczowy rodzącej  cewnikowanie
srom i krocze należy dokładnie umyć i zdezynfekować
do zestawu do porodu dokłada się dodatkową jałową serwetę
poród prowadzi się najlepiej w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym lub ZZO
anestezjolog!
w czasie porodu zawsze obecny neonatolog
przygotowanie do przyjęcia porodu rozpoczyna się u pierwiastki w momencie gdy
pośladki ukazują się w szparze sromowej, u wieloródki w momencie rozpoczęcia II okresu
porodu
położna przygotowuje zabieg Bulskiego w strzykawce 5 j. oksytocyny + do 10 ml 0,9%
NaCl podajemy w bezpośredniej iniekcji dożylnej w momencie, gdy płód urodzi się
7
poza krętarze w celu wywołania silnego skurczu macicy (+ aby główka do wchodu
wstawiała się w przygięciu)
stosuje się szerokie nacięcie krocza po znieczuleniu 1% lignokainą, z chwilą
przechodzenia pośladków przez szparę sromową,
udzielania pomocy ręcznej należy dokonywać delikatnie i bez stosowania nadmiernej siły,
a jednocześnie sprawnie, aby czas trwania operacji nie przekraczał 4-5 minut
(wykonywanie rękoczynów tylko w czasie skurczu macicy, unikanie pociągania za płód).
POMOC R
CZNA SPOSOBEM BRACHTA
AUXILIUM MANUALE MODO BRACHT
Warunkiem przystąpienia do udzielenia pomocy tym sposobem jest urodzenie się płodu
po dolne kÄ…ty Å‚opatek.
Urodzoną część płodu obejmujemy obiema dłońmi  w ten sposób, że kciuki przyciskają
kończyny dolne płodu do brzuszka (biegną mniej więcej równolegle do ud), a pozostałe palce
obejmują okolicę krzyżowo-lędz
wiową płodu. W ten sposób uzyskuje się pewność, że zgięcie
łokciowe dłoni poprowadzi płód w stronę spojenia łonowego bez pociągania. Należy ustawić się
w taki sposób aby ręce trzymać na wysokości brody, powierzchniami dłoniowymi do wewnątrz
i z odwiedzionymi, wskazujÄ…cymi na twarz, kciukami
W ten sposób ujętej dolnej części tułowia płodu (przez serwetę), zwróconej grzbietem do spojenia
łonowego, nie pociągamy, lecz jedynie powoli unosimy ku górze, zataczając łuk ponad spojeniem
Å‚onowym, w kierunku brzucha rodzÄ…cej.
Tym sposobem wytaczamy barki i główkę płodu.
POMOC R
CZNA SPOSOBEM THIESSENA  rodzenie pośladków
Thiessen zaleca przytrzymywanie pośladków płodu, aby zmniejszyć zagrożenie
niedotlenieniem na skutek zaburzeń krążenia pępowinowego.
Gdy pośladki płodu ukażą się w szparze sromowej, poleca się pacjentce, aby przeczekała następny
skurcz (głębokie oddechy), przytrzymując jednocześnie pośladki płaską dłonią przez serwetę.
W następnej przerwie międzyskurczowej podaje się dożylnie oksytocynę.
Po urodzeniu pośladków aż do pępka lub do takiej wysokości, że będzie można do zgięcia
pachwinowego wprowadzić palec wskazujący, należy przy następnym skurczu zaprzestać
przytrzymywania i polecić pacjentce aby silnie parła. Tułów (aby się nie obniżył) operator podpiera,
trzymając dłoń płasko pod pośladkami.
Aby urodzić rączki i główkę, należy wprowadzić palce wskazujące do zgięć pachwinowych,
pozostałe palce umieścić na plecach a kciuki na udach płodu i unieść tułów.
8
 POMOC R
CZNA SPOSOBEM KLASYCZNYM  uwolnienie rÄ…czek
AUXILIUM MANUALE MODO CLASSICA = LIBERATIO MANUUM CLASSICA
Etap I  uwolnienie pępowiny  ma na celu zapobieżenie napięciu lub urwaniu się pępowiny w trakcie
dalszego porodu.
Płód unosimy jedną ręką ku górze chwytając tak, aby palec wskazujący rozdzielał stópki, a kciuk
i pozostałe palce obejmowały nóżki powyżej stawu skokowego. Pępowinę chwytamy w miejscu
przyczepu pomiędzy kciuk a palec wskazujący i pozostałymi palcami wygarniamy sznur
pępowinowy ze szpary sromowej.
Etap II  ściągnięcie płodu ku dołowi
Uwolnienie rączek rozpoczynamy od rączki leżącej w zagłębieniu krzyżowym (rączki
tylnej). Aby stworzyć właściwy dostęp do rączki tylnej ujmujemy obie nóżki płodu (jw.),
w ustawieniu I - lewą ręką, w ustawieniu II - prawą ręką, po czym ściągamy płód ku dołowi aż
do momentu, gdy ukaże się dolny kąt przedniej łopatki, a następnie kierujemy ku górze
w kierunku pachwiny matki po stronie ręki działającej.
Etap III  uwolnienie rÄ…czek
Uwolnienia rączki dokonujemy zawsze ręką równoimienną (prawą rączkę - prawą ręką).
Ręką odpowiadającą brzuszkowi płodu trzymamy nóżki od strony pięty, drugą rękę, to jest rękę
jednoimienną w stosunku do tylnej rączki płodu, wprowadzamy do kanału rodnego.
Uwalniamy rÄ…czkÄ™ co najmniej
dwoma palcami wprowadzonymi do kanału
rodnego wzdłuż grzbietu płodu. Po
odszukaniu ramienia płodu przesuwamy je w
dół zgodnie z naturalną zdolnością ruchów
ramienia w stawie ramiennym, tak aby rÄ…czka
wykonywała  ruch zmywający po
twarzyczce i klatce piersiowej.
9
Nie wolno palca zaginać hakowato, aby nie złamać rączki.
Po uwolnieniu rączki tylnej często rączka przednia uwalnia się samoistnie spod spojenia
Å‚onowego.
JeÅ›li to nie nastÄ…pi należy dokonać zwrotu pÅ‚odu dookoÅ‚a jego podÅ‚użnej osi o 180°, tak aby
rączka znalazła się w zagłębieniu kości krzyżowej. W tym celu obejmujemy obiema rękami, możliwie
wysoko, klatkÄ™ piersiowÄ… i pas barkowy.
Zwrotu dokonujemy zawsze grzbietem pod spojeniem łonowym, obrót ruchem przerywanym 
lekkie ruchy ku górze i dołowi: w ustawieniu I przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, w ustawieniu
II zgodnie z ruchem wskazówek zegara.
Następnie uwalniamy rączkę z zagłębienia krzyżowo-biodrowego znanym sposobem po
zmianie roli rÄ…k operatora.
Uwalnianie zarzuconej rÄ…czki
Powikłaniem może być zarzucenie rączki na główkę, wtedy wykonujemy zwrot płodu
w kierunku, który określa uwalniana rączka
Etap IV  wytoczenie główki
RODZENIE BARKÓW I R
CZEK SPOSOBEM LP
VSETA
LIBERATIO BRACHIORUM ET MANUUM MODO LP
VSET
Pomocy udzielamy w momencie ukazania siÄ™ dolnego kÄ…ta Å‚opatki przedniej.
Zabieg ten polega na urodzeniu barków za pomocą spiralnego obrotu płodem.
Najpierw uwalniamy rączkę tylną, ale w czasie spiralnego obrotu rączka ta wyłania się spod spojenia
Å‚onowego.
Znanym sposobem układamy kciuki na łopatkach, resztę palców na klatce piersiowej.
Obracamy płód o 180° tak, aby bark tylny przemieÅ›ciÅ‚ siÄ™ pod spojenie Å‚onowe i jednoczeÅ›nie na
zewnątrz. Rączka wypada wtedy najczęściej sama.
W ustawieniu I obrotu dokonujemy przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, w ustawieniu II
zgodnie z ruchem wskazówek zegara.
10
W czasie obrotu nie wolno pociągać płodu ku dołowi.
Następnie uwalniamy rączkę sprowadzoną do zagłębienia krzyżowo-biodrowego  przez
przód , czyli dokonujemy obrotu o 180°w przeciwnym kierunku, tak żeby pod spojenie Å‚onowe
zawsze przemieszczał się grzbiet.
Rodzenie barku II. jest łatwiejsze niż I. - większa przestrzeń w kanale rodnym.
Sposób możliwy tylko wtedy, gdy rączki płodu nie są zarzucone za główkę.
8ð Niektórzy poÅ‚ożnicy zalecajÄ… uchwycenie obrÄ™czy koÅ„czyny dolnej.
WAHANIA Mp
LLERA
Po urodzeniu płodu po dolne kąty łopatek chwytamy oburącz za miednicę płodu w ten sposób,
że kciuki obu rąk układa się równolegle na kości krzyżowej, palce wskazujące w pachwinach płodu,
a pozostałe palce obejmują uda.
W czasie skurczu ściągamy płód skosem ku dołowi z jednoczesnym zwrotem do wymiaru
prostego (zależnie od ustawienia). Przy tym rękoczynie jako pierwszy ukazuje się bark spod spojenia
łonowego (bark przedni), następnie unosimy płód skosem ku górze.
Bark przedni opiera się wówczas o spojenie łonowe, a od strony krocza rodzi się bark tylny
z rączką. Ponownie pociągamy płód ku dołowi urodzenie barku przedniego wraz z rączką.
Wady wahań:
w razie zarzucenia rÄ…czek wahania nie doprowadzajÄ… do ich urodzenia
pociąganie płodu może spowodować zarzucenie rączek
pociąganie płodu może spowodować odgięciowe wstawianie się główki.
11
*** zarzucone rÄ…czki odstajÄ… Å‚opatki ***
URODZENIE GA
ÓWKI SPOSOBEM VEITA  SMELLIEGO
EXTRACTIO CAPITIS MODO VEIT  SMELLI
Po urodzeniu rączek grzbiet ustawiony jest w wymiarze skośnym. Ręką odpowiadającą
grzbietowi ujmujemy nóżki płodu, unosimy ku górze w kierunku spojenia łonowego i pachwiny
matki.
Kładziemy tułów płodu brzuszkiem na przedramieniu  ręki wewnętrznej , (na którą  patrzy
płód) w  pozycji jez
dz
ca .
Palec środkowy tej ręki wprowadzamy do ust płodu aż do nasady języka. Palec wskazujący i 4.
opieramy na szczęce.
Drugą ręką obejmujemy kark płodu  palcem wskazującym i środkowym, widełkowato
rozstawionymi, ale nie hakowato zagiętymi.
Wydobycie główki rozpoczynamy od zwrotu do wymiaru prostego i przygięcia oraz
pociągania ku dołowi aż do ukazania się granicy owłosienia na karku.
Gdy hypomochlion oprze się o łuk łonowy przyginamy główkę, jednocześnie unosząc tułów ku
górze i odginając na brzuch rodzącej. Kolejno wytaczamy (powoli) bródkę, twarz, czoło
i tyłogłowie.
Odwrócony sposób Mauriceau-Veita-Smelliego
Stosowany w przypadku nieprawidłowego zwrotu główki płodu twarzyczką pod spojenie
Å‚onowe.
Sposób wykonania taki sam, jak w przypadku rękoczynu Mauriceau-Veita-Smelliego, z tą
różnicą, że palec ręki wewnętrznej wprowadzony jest do ust płodu znajdujących się od strony
spojenia łonowego, a palce drugiej ręki obejmują kark płodu od strony zagłębienia krzyżowo-
biodrowego. Płód ułożony jest grzbietem na przedramieniu ręki zewnętrznej. W ten sposób od
strony krocza zostaje wytoczona potylica, a nie twarzyczka płodu.
RODZENIE GA
ÓWKI SPOSOBEM WIEGANDA-MARTINA-VON WINCKELA
Rękoczyn ten jest stosowany wówczas, gdy po urodzeniu braków główka nie jest jeszcze
ustalona we wchodzie miednicy.
Dłoń odpowiadającą brzuszkowi płodu wprowadza się do pochwy od strony zagłębienia
krzyżowo-biodrowego (ręka wewnętrzna), a urodzony tułów płodu układa się na jej przedramieniu
w pozycji "na jez
dz
ca". Po osiągnięciu ręką wewnętrzną twarzyczki płodu wkłada się palec
12
środkowy do ust, a 2. i 4. umieszcza na szczęce płodu. Zadaniem tej ręki jest przygięcie bródki do
klatki piersiowej, dokonanie obrotu główki szwem strzałkowym do wymiaru poprzecznego wchodu
miednicy i trakcja płodu. Druga ręka (zewnętrzna) początkowo wywiera ucisk ponad spojeniem
łonowym, pomagając utrzymać główkę w przygięciu i wprowadzić ją do wchodu miednicy. Po
osiągnięciu płaszczyzny wychodu (pod spojeniem łonowym ukazuje się granica skóry owłosionej
karku) palce tej ręki obejmują widełkowato kark płodu.
Od tego momentu następuje powolne unoszenie
płodu ku górze w kierunku brzucha matki, tak jak przy
rodzeniu główki sposobem Mauriceau-Veita-Smelliego.
METODA BURNSA-MARSHALLA
Pozwala urodzić następującą główkę płodu po wydobyciu na zewnątrz
barków i rączek płodu.
Zwisający ku dołowi tułów płodu chwytamy palcami za stópki
i dokonując umiarkowanej trakcji unosimy ku górze w kierunku brzucha matki.
Po uwidocznienie się od stron krocza ust udrażniamy je, umożliwiając płodowi
podjęcie czynności oddechowych. Dalsza trakcja w kierunku brzucha
umożliwia poród pozostałej części główki.
Sposób Burnsa i Marshalla może w przypadku nieprawidłowego
zastosowania powodować nadmierne rozciągnięcie szyi płodu.
Metody tej nie stosuje siÄ™ w Polsce; jest niebezpieczna.
Piśmiennictwo:
1. Boyle M.: Stany nagłe w okresie okołoporodowym. PZWL, Warszawa 2008
2. Bręborowicz G.  Operacje położnicze. OWN, Poznań 2007
3. Martius G.: Operacje w położnictwie i ginekologii. PZWL, Warszawa 1995
4. Pschyrembel W., Dudenhausen J.- Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL, Warszawa 2003
5. Troszyński M. - Położnictwo: ćwiczenia. PZWL, Warszawa 2009
6. http://latina.obgyn.net/pr/articles/pelvico/index.htm
13