Mgr Jolanta Sadek
POA
OŻENIE MIEDNICOWE SITUS PELVINUS
Jest to sytuacja położnicza, w której długa oś płodu jest równoległa do długiej osi
macicy, a częścią przodująca jest miednica.
Położenie miednicowe stanowi 3 % wszystkich porodów.
W położeniu miednicowym zależnie od ułożenia kończyn dolnych rozróżniamy:
1. Ułożenie miednicowe zupełne  nad wchodem miednicy znajduje się miednica
płodu wraz ze stópkami; nóżki zgięte są w stawach biodrowych, kolanowych i
skokowych. Obwód płaszczyzny miarodajnej przebiegającej na wysokości krętarzy
 32 cm. Częściej u wieloródek
2. Ułożenie miednicowe niezupełne:
a) Ułożenie pośladkowe  częścią przodującą są pośladki, nóżki zgięte
całkowicie w stawach biodrowych i wyprostowane w kolanowych przylegają
do tułowia. Płaszczyzna miarodajna 27 cm. Częściej u pierwiastek.
b) Ułożenie stópkowe zupełne  przodują obie stópki (24 cm)
c) Ułożenie stópkowe niezupełne  przoduje jedna stópka (25,5 cm)
Stópkowe częściej w porodzie przedwczesnym.
d) Ułożenie kolankowe zupełne  przodują oba kolanka (25-27 cm)
e) Ułożenie kolankowe niezupełne  przoduje jedno kolanko
Etiologia: w 80% nieznana
1. Poród przedwczesny (niedostatecznie wykształcony dolny odcinek; dopiero ok. 32 t.c.
płód dokonuje obrotu na główkę). Ponad 30% porodów z położenia miednicowego.
2. Czynniki płodowe:
a. Wady rozwojowe płodu:
Wodogłowie hydrocecephalus
Płód bezczaszkowy acranius
Guzy doogonowej części płodu
Przepukliny rdzeniowe
Z powodu tych wad albo utrudnione jest wstawianie się główki do wchodu, albo
proporcje wagowe główka - tułów są tak zaburzone, że lżejsza główka pozostaje
w dnie macicy lub ograniczona jest ruchliwość płodu.
b. Makrosomia płodu
c. Krótki sznur pępowinowy
d. Wielowodzie zwiększona ruchomość płodu
e. Małowodzie mała ilość płynu wyklucza obrót płodu
f. Ciąża mnoga
g. PÅ‚ody martwe
h. A
ożysko przodujące lub rogu macicy
3. Czynniki matczyne
a. Nieprawidłowy kształt macicy wady macicy: jednorożna, dwurożna, częściowo
przegrodzona
b. Wiotka macica u wieloródek
c. Mięśniaki macicy, guzy szyjki macicy
d. Guzy miednicy mniejszej
e. Nieprawidłowa budowa miednicy miednica zwężona! lub nadmiernie szeroka
Ponad połowa położeń miednicowych dotyczy pierwiastek
1
Umieralność wynosi około 5%
Rozpoznanie:
1. Badanie zewnętrzne
2. Badanie wewnętrzne
3. Badanie USG
I. Badanie zewnętrzne
üð I chwyt Leopolda w dnie macicy twarda, okrÄ…gÅ‚a, ruchoma główka; jeÅ›li powÅ‚oki
są cienkie można spowodować balotowanie główki
üð II chwyt Leopolda najczęściej odmiana przednia (A) ustawienia I lub II
üð III i IV chwyt:
4 objawy przeczące położeniu główkowemu:
Część przodująca:
1. nie jest tak duża
2. nie jest tak równomiernie twarda
3. nie jest równomiernie krągła
4. nie balotuje
jak główka, czyli brak jest charakterystycznego  wyczuwania główki!
4 objawy potwierdzające położenie miednicowe w badaniu zewnętrznym:
Podczas badania części przodującej wyczuwamy:
1. małą część przodującą
2. średnio twardą
3. na przemian miejsca bardziej twarde i miękkie
4. nierównomierny kształt
üð ASP wysÅ‚uchiwana zwykle powyżej pÄ™pka
II. Badanie przez pochwÄ™
1. Część przodująca nierówna, miękka.
Najważniejsze cechy pośladków, które przeczą cechom główki:
üð brak jednolitej twardoÅ›ci
üð brak szwów
üð brak ciemiÄ…czek
2. Najważniejszą cechą rozpoznawczą położenia miednicowego jest grzebień
krzyżowy pośrodkowy
- w ustawieniu I badany po stronie lewej
- w ustawieniu II badany po stronie prawej
3. Można też wybadać guzy kulszowe, koniec kości guzicznej, stawy biodrowe
4. Czasem wyczuwalny jest odbyt (ostrożnie, ryzyko uszkodzenia zwieracza!).
Przy dużym obrzęku części przodującej możliwość pomyłek w odróżnieniu
pośladków od twarzyczki!
5. Smółka na palcach
6. Przy położeniu stópkowym: bardzo ważne jest rozróżnienie stópki
i rączki możliwość pomylenia z położeniem poprzecznym  częste wypadnięcie
rÄ…czki.
Różnicowanie między stópką a rączką:
2
qð Cechy piÄ™ty:
Najważniejszą cechą stópki jest pięta calcaneus.
Przechodząc z goleni na stópkę wyczuwamy piętę jako
czubek, przejście to tworzy wyraz
ny kąt! Przejście
z przedramienia w dłoń jest płaskie, dłoń jest
przedłużeniem ramienia.
qð Cecha kciuka:
kciuk daje się odwodzić, duży palec stopy nie.
qð Cechy palców:
palce stóp są krótsze od palców rąk
palce stóp są prawie jednakowej długości, a palce rąk
nie (kciuki!).
linia palców stóp jest równa, linia palców rąk jest
Å‚ukowata.
MECHANIZM PORODU.
Można wydzielić 5 następujących po sobie etapów:
1. Wstawianie się części przodującej (pośladków) do wchodu
i przejście jej przez kanał rodny aż do dna miednicy.
2. Pokonanie zagięcia kanału rodnego i poród pośladków
3. Rodzenie się tułowia
4. Rodzenie się barków
5. Rodzenie się główki płodu
1. Wstawianie się części przodującej (pośladków) do wchodu i przejście jej przez
kanał rodny aż do dna miednicy:
Na początku czynności porodowej pośladki płodu wstawiają się do wchodu
miednicy wymiarem międzykrętarzowym najczęściej w wymiar skośny wchodu.
Grzbiet płodu prawie zawsze zwrócony jest do przodu, a więc:
Øð w ustawieniu I A wymiar
międzykrętarzowy w wymiarze
skośnym II
Øð w ustawieniu II A wymiar
miedzykrętarzowy w wymiarze
skośnym I
3
W takim ułożeniu pośladki zstępują aż do dna miednicy.
W próżni jeden z pośladków zaczyna przodować P
pośladek przedni:
Øð w ustawieniu I poÅ›ladek lewy
Øð w ustawieniu II poÅ›ladek prawy
3. Pokonanie zagięcia kanału rodnego i poród pośladków:
Po osiągnięciu dna miednicy pośladki znajdują się w zagięciu kanału rodnego.
Aby zstępować dalej, muszą przejść łukiem wokół spojenia łonowego.
Na manewr dopasowania się do zagięcia kanału rodnego składają się dwa ruchy:
1. Zwrot pośladków wymiarem międzykrętarzowym z wymiaru skośnego do wymiaru
prostego: pośladek przedni zwraca się pod spojenie łonowe, grzbiet ustawia się
całkiem do boku:
2. Zgięcie do boku (lateroflexio): kręgosłup w odcinku lędz
wiowym zgina siÄ™ bocznie,
ku przodowi
W szparze sromowej ukazuje się pośladek przedni i rodzi się aż po górny brzeg
kości biodrowej, który w tym momencie staje się punktem podparcia, wokół którego rodzi
się biodro tylne. Następnie pośladek przedni przy dalszym postępie wysuwa się jeszcze
dalej spod spojenia łonowego rodzą się całe pośladki.
3. Rodzenie się tułowia:
Øð po urodzeniu poÅ›ladków, podczas silnego bocznego zgiÄ™cia krÄ™gosÅ‚upa piersiowo-
lędz
wiowego, rodzi się tułów aż po dolny kąt łopatek, do wypadnięcia na zewnątrz
obu nóżek.
Øð Z chwilÄ… urodzenia koÅ„czyn dolnych grzbiet zwraca siÄ™ do przodu: przyczynÄ… jest
wejście w tym czasie barków (wymiarem międzybarkowym) do wchodu miednicy.
Grzbiet zwraca się pod spojenie łonowe, ponieważ kręgosłup w odcinku piersiowym
zgina się nieco łatwiej do tyłu (po urodzeniu nóżek)
4
4. Rodzenie się barków:
Barki osiągają dno miednicy w wymiarze poprzecznym i aby przejść przez
podłużną szczelinę wychodu, podobnie jak pośladki dokonują zwrotu do wymiaru
prostego. Tym samym grzbiet ponownie dokonuje zwrotu w odpowiedniÄ… stronÄ™:
Øð przy ustawieniu I do lewej strony matki
Øð przy ustawieniu II do prawej strony matki
Spod spojenia łonowego rodzi się bark przedni, a następnie po kroczu bark tylny.
5. Rodzenie się główki płodu:
! Poród główki najważniejszy moment porodu miednicowego!
Główka wstawia się do wchodu miednicy, gdy tułów jest urodzony po dolne
kÄ…ty Å‚opatek.
Do wchodu wstawia się szwem strzałkowym w wymiarze poprzecznym,
próżnię pokonuje w wymiarze skośnym, w cieśni dokonuje zwrotu do wymiaru
prostego, z potylicÄ… pod spojeniem Å‚onowym.
Poród główki dokonuje się przez odgięcie. Punktem podparcia podobnie jak
w ułożeniu potylicowym przednim jest okolica podpotyliczna karku.
Płaszczyzna miarodajna główki podpotyliczno-ciemieniowa 32cm.
Po kroczu wytaczają się kolejno bródka, usta, nos, czoło, przodogłowie i na
końcu potylica.
Podczas wytaczania główki grzbiet płodu ponownie zwraca się do przodu
NIEBEZPIECZEC
STWA PORODU MIEDNICOWEGO:
1. Niedotlenienie płodu występuje od momentu urodzenia pośladków. Przyczyny:
qð po urodzeniu poÅ›ladków i części tuÅ‚owia zmniejsza siÄ™ objÄ™toÅ›ci macicy
powierzchni przylegania łożyska
qð ucisk pÄ™powiny  od momentu wstawiania siÄ™ główki do wchodu, leżąca obok niej
pępowina uciskana jest między kośćmi czaszki i miednicy zahamowanie
przepływu krwi = podaży O2
qð zatrzymanie główki przez niecaÅ‚kowite rozwarte ujÅ›cie lub obkurczenie siÄ™ wokół
szyi płodu ujścia macicy
5
 Między ukazaniem się dolnego kąta przedniej łopatki, a porodem główki może
upłynąć najwyżej 3-5 minut. W przeciwnym razie płód obumrze lub będzie ciężko
uszkodzony!
2. Urazy okołoporodowe:
qð krwotok wewnÄ…trzczaszkowy
qð zÅ‚amania koÅ„czyn
qð zwichniÄ™cia koÅ„czyn
qð porażenie splotu ramiennego
qð uszkodzenie narzÄ…dów wewnÄ™trznych
qð przerwanie rdzenia krÄ™gowego w odcinku szyjnym
3. Wypadnięcie pępowiny, urwanie pępowiny
4. Osłabienie czynności skurczowej, przedłużony poród miękka część przodująca
5. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych zakażenie
6. Zarzucenie rączek skutek udzielania pomocy ręcznej
7. Obrażenia tkanek miękkich kanału rodnego matki
Zadanie dla studenta:
Kryteria bezpiecznego przeprowadzenia porodu drogami i siłami natury:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Piśmiennictwo
1. Bręborowicz Grzegorz - Położnictwo i ginekologia tom 1, PZWL, Warszawa 2005,
2. Bręborowicz Grzegorz - Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek. PZWL, Warszawa 2002,
3. Bręborowicz Grzegorz  Operacje położnicze. OWN, Poznań 2007
4. Martius G.: Operacje w położnictwie i perinatologii. Warszawa, PZWL 1995
5. Medycyna Praktyczna  Ginekologia i Położnictwo 3/2002: Poród w położeniu miednicowym
6. Pisarski Tadeusz - Położnictwo i ginekologia. Podręcznik dla studentów, PZWL, Warszawa 2001
7. Pschyrembel Willibald, Dudenhausen Joachim - Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL,
Warszawa 2003
8. Troszyński Michał - Położnictwo: ćwiczenia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009,
6