Lublin, 18.12.2007
prof. dr hab. Lucyna Janicka, Klinika Nefrologii AM w Lublinie
Indywidualizacja dializy otrzewnowej (CADO)
W CADO wykorzystuje się stałą obecność płynu dializacyjnego w jamie otrzewnej,
wymienianego 4-5 razy na dobę (2 lub 2,5 litra płynu na jedną wymianę). Ciągłe
przechodzenie wody i rozpuszczonych w niej cząsteczek determinuje utrzymywanie
równowagi biochemicznej ustroju. Metoda ta gwarantuje dobry stopień rehabilitacji
i znacznie ogranicza kontakt chorego ze szpitalem. Kwalifikowani do leczenia tą metodą
chorzy z przewlekłą chorobą nerek (PChN) mogą mieć nadciśnienie tętnicze lub być
normotonikami, mogą mieć różne zaburzenia elektrolitowe oraz mogą być w różnym stopniu
przewodnieni. Dlatego tak istotne znaczenia ma indywidualizacja dializy otrzewnowej.
U pacjentów przewodnionych należy stosować płyny hiperosmotyczne, w stosunku do krwi
chorych, mając na celu wytworzenie gradientu osmotycznego między krwią przepływającą
przez naczynia włosowate otrzewnej a płynem dializacyjnym wprowadzonym do jamy
brzusznej. Zwiększony gradient osmotyczny prowadzi do wzrostu ultrafiltracji, równocześnie
z wodą przenoszone są substancje w niej rozpuszczone, wzrasta więc transport konwekcyjny.
Sprawna ultrafiltracja wody z naczyń krwionośnych do jamy otrzewnej warunkuje
prawidłowy przebieg dializy. Stwierdzane u wielu pacjentów zaburzenia elektrolitowe
możemy korygować przez zmianę składu płynu dializacyjnego. Istotne znaczenie u pacjentów
z nadciśnieniem ma zwiększenie transferu otrzewnowego sodu. Głównym bowiem
czynnikiem patogenetycznym nadciśnienia tętniczego u chorych dializowanych
jest nadmierna retencja sodu i wody. Wydajność dializy otrzewnowej
w zakresie usuwania sodu w dużym stopniu zależy od stężenia tego kationu w płynie
dializacyjnym. Obniżając stężenie sodu w płynie uzyskujemy zwiększenie jego usuwania
z ustroju chorych dializowanych w następstwie wzrostu dyfuzji zgodnej z gradientem stężeń.
Odpowiednia korekcja hipernatremii i hiperwolemii poprzez zastosowanie płynu
o niskim stężeniu sodu i zwiększonej osmolarności prowadzi do normalizacji nadciśnienia
tętniczego w około 90% dializowanych pacjentów.
U pacjentów dializowanych możemy także obserwować występowanie hiperkaliemii
lub hipokaliemii. Transfer otrzewnowy potasu zależy od dwóch czynników:
1. gradientu stężeń między surowicą a dializatem,
2. wielkości ultrafiltracji.
W badaniach własnych transfer otrzewnowy potasu wynosił 30mEq na dobę. Obserwowałam
istotne różnice w ilości usuwanego potasu między poszczególnymi chorymi. Pomimo,
że badani chorzy przyjmowali w pożywieniu 50 -70 mEq tego jonu na dobę, u żadnego z nich
nie obserwowałam wystąpienia hiperkaliemii. Wielu autorów sugeruje, że u chorych
dializowanych wzrasta dobowa utrata potasu w stolcu. Nolph wykazał, że największy transfer
otrzewnowy potasu jaki możemy osiągnąć w CADO przy stężeniu tego jonu w surowicy krwi
4,0 mEq/l wynosi 40mEq na dobę. U niektórych pacjentów leczonych CADO obserwujemy
utrzymującą się hipokaliemię, chorzy ci wymagają suplementacji potasu do płynu
dializacyjnego.
U chorych na PChN oraz u pacjentów dializowanych otrzewnowo bardzo często występuje
hiperfosfatemia, która jest niezależnym czynnikiem ryzyka występowania powikłań
sercowo-naczyniowych oraz zwiększonej śmiertelności tych chorych. Ponadto
hiperfosfatemia prowadzi do wystąpienia wtórnej nadczynności przytarczyc niezależnie
od stężenia wapnia w surowicy krwi. Badania własne wykazały, statystycznie znamienne
obniżenie stężenia fosforu nieorganicznego we krwi badanych pacjentów po 3 i 6 miesiącach
leczenia CADO (czterema 2-litrowymi wymianami płynu na dobę) w porównaniu do wartości
uzyskiwanych przed leczeniem. Dobowe usuwanie fosforu w płynie dializacyjnym wynosiło
średnio 353mg. W diecie zawierającej 1 g białka/kg/dobę, badani chorzy otrzymywali
w diecie około 800  1000 mg fosforu, z czego wchłania się z przewodu pokarmowego około
400  500 mg. W celu utrzymania prawidłowego bilansu fosforu, badani chorzy wymagali
podawania leków wiążących fosfor w przewodzie pokarmowym. Zwiększenie objętości płynu
do 2,5 litra na dobę zwiększało tygodniową utratę fosforu w płynie dializacyjnym, pozwalając
na zmniejszenie dawek leków wiążących fosfor w przewodzie pokarmowym, jak również
na rozszerzenie diety u chorych leczonych tą metodą.
Na zakończenie chcę podkreślić, że błona otrzewnowa jest żywą błoną i różne czynniki mogą
wpływać na transfery badanych substancji. Przy analizowaniu różnic
w wydajności dializy otrzewnowej między chorymi należy rozważyć osobniczą zmienność
na różne czynniki mające wpływ na transfery otrzewnowe.