P R A C A P O G L 
D O W A
Edyta Kędra
Wyższa Szkoła Medyczna w Legnicy
P
raktyka pielęgniarska oparta na faktach
 wymóg czy konieczność?
Evidence-based nursing  requirement necessity?
STRESZCZENIE
Zachodzące ostatnio modyfikacje w systemie opieki zdrowotnej wymuszają wprowadzenie zmian dotyczących sposobu prowadzenia
i organizacji praktyki pielęgniarskiej. Pożądanym modelem jest wariant bardziej dynamiczny, płynny i elastyczny, który w dużej mierze
skupiony jest na pacjencie, jego potrzebach i oczekiwaniach, dopasowujący się do realnych potrzeb sytuacji i okoliczności. W modelu tym
pielęgniarstwo powinny cechować: kompetencja, skuteczność działania oraz twórcze współistnienie teorii i praktyki. Celem niniejszego
opracowania było przedstawienie znaczenia podstawowej wiedzy na temat współczesnych metod naukowych stosowanych w szeroko
pojętej opiece zdrowotnej, na wszystkich jej szczeblach oraz znaczenia umiejętności oceny wiarygodności i przydatności informacji me-
dycznej.
Problemy Pielęgniarstwa 2011; 19 (3): 391 395
Słowa kluczowe: efektywność opieki pielęgniarskiej, opieka pielęgniarska oparta na faktach (EBN/EBNP)
ABSTRACT
Changes in system of healthy protection presently giving observe force introduction change concerning manner conduct and organization
of nursing practice. Model desirable and so to say, model is more dynamic presenting necessity modern time, liquid and elastic, which is
concentrated in big measure on patient and requirements and expectations, for real requirements of situations adjusting and circumstances.
Competences should feature nursing in this model and efficiency of operation and creative co-existence of theory and practices. Presenta-
tion of meaning of basic knowledge is purpose of the present elaboration about modern scientific methods applicable in widely compre-
hended healthy protection, on all its rungs and meanings of abilities of estimates of credibility and usefulness of medical information.
Nursing Topics 2011; 19 (3): 391 395
Key words: efficiency of nursing protection, evidence-based nursing (EBN/EBNP)
Wstęp także w dotychczasowym podejściu do kształcenia usta-
Charakterystycznym znakiem współczesnych czasów wicznego. Obecnie przed całym systemem opieki zdro-
jest zauważalny wzrost znaczenia jakości. Nie jest ona wotnej i podsystemem pielęgniarstwa, zarówno w Pol-
stanem idealnym, ale obiektywnym celem, do którego sce, jak i na świecie, stoją nowe wyzwania. Można je
powinno się dążyć. Poprawa jakości powinna zapewnić ująć w 3 kategoriach: medycznej, ekonomicznej i etycz-
sprawne i efektywne funkcjonowanie systemu opieki no-prawnej.
zdrowotnej i wszystkich jego podsystemów, prowadząc Do wyzwań w kategorii medycznej, stojących przed
do zadowolenia pacjentów z otrzymanych usług, satys- podsystemem pielęgniarstwa, zaliczyć należy zwiększo-
fakcji pracowników z wykonywanej pracy oraz do lep- ne zapotrzebowanie na opiekę długoterminową, w tym
szego i efektywniejszego wykorzystania posiadanych także na opiekę paliatywną, oraz na opiekę sprawowaną
zasobów. w miejscu zamieszkania i wychowania, co stanowi kon-
Aby móc sprostać wymaganiom jakościowym, nale- sekwencję obserwowanego już od dłuższego czasu zja-
ży zwrócić uwagę na konieczność dokonania zmian, wiska starzenia się społeczeństw. Wszystko to w spo-
Adres do korespondencji: dr n. med. Edyta Kędra, Wyższa Szkoła Medyczna w Legnicy, ul. Powstańców Śląskich 3, 59 220 Legnica,
e-mail: [e-mail]
391
PROBLEMY PIEL
GNIARSTWA 2011, tom 19, zeszyt nr 3
sób istotny wpływa na modyfikację zadań stojących kowanie EBM oznacza zintegrowanie indywidualnych
przed pielęgniarką. umiejętności i wiedzy (expertise) z najlepszym aktual-
Na kolejną kategorię  wyzwania ekonomiczne nie dostępnym, zewnętrznym dowodem klinicznym (evi-
 składają się między innymi koszty związane ze świad- dence) pochodzącym z badań metodycznych (systema-
czeniem opieki długoterminowej i opieki intensywnej, tic research) [1]. Uogólniając, są to informacje lub dane,
zwiększająca się liczba osób nieaktywnych zawodowo które wspierają dany wniosek. Do grupy danych, jakie
(emeryci i renciści), których utrzymanie spada na bar- można w tym przypadku wykorzystać, zalicza się mię-
ki społeczeństwa, oraz system obowiązujących w danym dzy innymi wynik doświadczenia empirycznego, inter-
kraju podatków, zasiłków i innych przywilejów, z któ- pretacje wyniku doświadczenia, obserwację oraz retro-
rych potrzebujący mogą korzystać. lub prospektywną analizę obserwacji, studium charak-
Ostatnia kategoria , etyczno-prawna, związana jest terystycznego przypadku, opinie eksperta oraz ankie-
z dylematami etycznymi i pojawiającymi się, nieste- tę.
ty, błędami w sztuce pielęgniarskiej, które mogą być W przypadku działań pielęgniarskich można mówić
konsekwencją zwiększania kompetencji, niewłaściwe- o opiece pielęgniarskiej opartej na faktach (EBNP, evi-
go nadzoru nad jakością świadczonej opieki, a także dence-based nursing practice/EBN, evidence-based nur-
zwiększeniem praw pacjenta, który coraz częściej ko- sing ). Obejmuje ona idee i zasady podejmowania de-
rzysta z możliwości do zgłaszania błędów w sztuce cyzji w opiece nad pacjentem na podstawie wiarygod-
medycznej. nych danych naukowych [2 4].
Zachodzące aktualnie modyfikacje w systemie Wyeksponowanie w nazwie danych z badań nauko-
opieki zdrowotnej wymuszają także wprowadzenie wych (evidence) nie oznacza, że wystarczają one do
zmian dotyczących sposobu prowadzenia i organiza- podejmowania decyzji klinicznych lub odgrywają
cji praktyki pielęgniarskiej. Tradycyjny model ma w tym procesie najważniejszą rolę. Są one niezbędne
charakter statyczny, ze ściśle zdefiniowanymi funk- i należy je umiejętnie wykorzystywać. Zanim będzie
cjami zawodowymi, do których przypisane zostały można zrobić z nich użytek, należy trafnie rozpoznać
określone czynności. Modelem pożądanym jest wa- sytuację kliniczną, czyli ustalić diagnozę i dostępne
riant bardziej dynamiczny, płynny i elastyczny, który opcje postępowania, które zależą także od uwarun-
w dużej mierze skupiony jest na pacjencie, jego po- kowań systemu opieki zdrowotnej (dostępność badań
trzebach i oczekiwaniach, dopasowujący się do real- diagnostycznych, leków, zabiegów itp.). Indywidual-
nych potrzeb, sytuacji i okoliczności. W modelu tym ne umiejętności i doświadczenie personelu medycz-
pielęgniarstwo powinny cechować kompetencja, sku- nego, w tym także pielęgniarek, są tu niezastąpione.
teczność działania oraz twórcze współistnienie teo- Niemniej jednak rozważenie korzystnych i niekorzyst-
rii i praktyki. Należałoby zwrócić większą uwagę na nych skutków różnych działań wymaga znajomości da-
znaczenie intensywnego dokształcania w zakresie nych z badań naukowych  umiejętności ich znale-
praktyki zawodowej, na postrzeganie samokształce- zienia, krytycznej oceny pod kątem wiarygodności
nia jako własnej inicjatywy, a nie obowiązku narzu- i znaczenia klinicznego oraz odniesienia do danego
canego z zewnątrz. pacjenta. Wreszcie można wybrać postępowanie, któ-
re jest w danej sytuacji optymalne. Jednak aby tak się
stało, należy wziąć pod uwagę system wartości, jakim
Cel pracy
Celem niniejszego opracowania było przedstawie- kieruje się dany pacjent, i jego preferencje.
nie znaczenia podstawowej wiedzy na temat współ- Dowód (evidence) to tylko część EBNP/EBN
 najważniejszy jest pacjent, jego przekonania, pra-
czesnych metod naukowych stosowanych w szeroko
pojętej opiece zdrowotnej na wszystkich jej szcze- gnienia, preferencje, plany. Pielęgniarka musi umieć
blach oraz znaczenia umiejętności oceny wiarygod- praktycznie wykorzystywać swoje umiejętności i wie-
ności i przydatności informacji medycznej. Praktycz- dzę medyczną, by zaproponować konkretnemu pa-
ne wykorzystanie tych danych powinno stać się pod- cjentowi wybór pielęgnacji, terapii najlepiej łączący
jego aktualny stan zdrowia z jego preferencjami
stawową umiejętnością każdej pielęgniarki. Pozwoli
to w przyszłości na zwiększenie autonomii tego za- i oczekiwaniami (EBPC, evidence-based patient cho-
wodu i na zyskanie większego prestiżu, którego re- ice). Aby pomóc pacjentowi wybrać najefektyw-
zultatem będzie pozyskiwanie nowych kadr pielę- niejszą, odpowiadającą mu procedurę/pielęgnację,
gniarskich, wzrost wynagrodzeń oraz większa satys- pielęgniarka sięga po dowód zewnętrzny (evidence),
uzasadniający ten wybór (ryc. 1).
fakcja z wykonywanej pracy.
Praktyka oparta na dowodzie (EBP, evidence-ba-
Medycyna oparta na faktach (EBM, evidence-based
medicine) to świadome, jasne i przemyślane zastoso- sed practice), to proces opieki (pielęgnacji), który
wanie najlepszego aktualnego dowodu w podejmowa- uwzględnia pacjenta oraz jego preferencje i działa-
niu decyzji dotyczących konkretnego pacjenta. Prakty- nia, środowisko kliniczne i dostępne w nim środki
392
Edyta Kędra, Praktyka pielęgniarska oparta na faktach  wymóg czy konieczność?
jego preferencji (pacjent podejmuje ostateczną de-
cyzję), proaktywne udzielanie informacji ze strony
pielęgniarki o potencjalnych bliskich i dalszych efek-
tach ubocznych postępowania, zabiegu, potencjalnie
możliwym odczuwaniu nieprzyjemnych doznań, bólu.
Jeśli jest to możliwe, należy przedstawić pacjentowi
kilka możliwości do wyboru, informując go, która
z punktu medycznego, pielęgniarskiego jest dla niego
korzystniejsza (efektywność, skutki uboczne, następ-
stwa wyboru, koszt, etyka i prawo); wykorzystanie tak
zwane decision aid.
Wybór pacjenta wsparty dowodem zewnętrznym to
wspólny, selektywny wybór najlepszych opcji leczenia
Rycina 1. Schemat evidence-based medicine (opracowanie własne)
i pielęgnacji, które akceptuje chory. Jest to także nowy
Figure 1. Scheme of evidence-based medicine (personal elabo- model edukacji pacjenta, który bierze pod uwagę pre-
ration)
ferencje pacjenta zależne od jego statusu społecznego,
ekonomicznego, wierzeń, pragnień i innych planów
niezwiązanych bezpośrednio z terapią, leczeniem lub
pielęgnacją [2]. Nowy model wymaga od pielęgniarek
oraz aktualny, dający się zastosować dowód nauko-
eksperckiej wiedzy, wyczucia w kontakcie z pacjentem
wy (scientific evidence), i łączy te 3 czynniki dzięki
połączonego ze szczerością i otwartością. Rolą pielę-
klinicznej wiedzy (clinical expertise) i szkoleniu osób
gniarki jest umożliwienie pacjentowi w najlepszy i pro-
świadczących opiekę zdrowotną [5]. Przytoczone de-
fesjonalny sposób wybrania dogodnego dla niego roz-
finicje zakładają, że pielęgniarka staje się ekspertem
wiązania, zapewniając mu na każdym etapie najefek-
w wąskiej dziedzinie (np. chirurgii, medycyny we-
tywniejsze formy terapii, leczenia i pielęgnacji. Koniecz-
wnętrznej, opieki paliatywnej itp.), a świadczona
na jest tu ścisła współpraca z samym pacjentem, jego
przez nią opieka dostosowywana jest do konkretne-
rodziną, lekarzem, psychoterapeutą, rehabilitantem.
go pacjenta i na miarę możliwości środowiska kli-
Należy jednak pamiętać, że ostateczne decyzje na każ-
nicznego. Wszelkie kliniczne decyzje konfrontowa-
dym etapie terapii podejmuje pacjent.
ne są z najlepszą, aktualnie dostępną wiedzą me-
Wdrażając EBP, należy wskazać na jego 3 nieroz-
dyczną i na tej podstawie pielęgniarka podejmuje
łączne obszary: strefę osobistą, sferę organizacji oraz
wraz z pacjentem decyzje kliniczne (shared-decision
sferę edukacji. Obszar osobisty EBP obejmuje przede
making). Należy jednak pamiętać, że ostateczna de-
wszystkim autorefleksję, krytyczne myślenie oraz usta-
cyzja i wybór należy tylko do pacjenta. Wszystkie po-
wiczne kształcenie i rozszerzanie kompetencji (CPD
dejmowane kliniczne decyzje oraz zabiegi pielęgna-
Plan, continuing professional development plan) (ryc. 2).
cyjne powinny być bezpieczne zarówno dla pacjen-
Krytyczne myślenie (critical thinking) charakteryzu-
ta, jak i dla wykonującej je pielęgniarki, zgodne
je się praktycznym podejściem, analizuje dostępne in-
z obowiązującą aktualnie w tym względzie wiedzą me-
formacje, wartościuje je, dokonuje syntezy, by ostatecz-
dyczną i aktualnie dostępnym tak zwanym dowodem
nie uzyskać odpowiedz
, rozwiązanie problemu lub sfor-
zewnętrznym, przy aktywnym uczestnictwie pacjen-
mułować wniosek. Jego celem jest rozwiązanie proble-
ta. Nie chodzi tu tylko o poinformowanie pacjenta,
mu i dotarcie do prawdy. Sztuki krytycznego myślenia
ale przede wszystkim o poznanie jego opinii i prefe-
można się nauczyć i należy ją doskonalić.
rencji oraz uzyskanie jego zgody [1, 6].
Zwrócenie uwagi na obszar osobisty EBP w prakty-
Tradycyjna forma współpracy z pacjentem obejmo-
ce pielęgniarskiej pozwala na korzystanie z autonomii
wała przede wszystkim skupienie uwagi na chorobie,
problemie. Pacjent najczęściej był traktowany przed- tej praktyki, a także zwraca uwagę na fakt, jak ważne
jest specyficzne podejście do samego warsztatu pracy
miotowo. Pielęgniarki często zbywały pacjentów lub
ewentualnie dawały im nadzieje, które były nieadekwat- i własnej praktyki. Brak refleksji często prowadzi do
ne do aktualnej sytuacji zdrowotnej pacjenta. Efektem niebezpiecznej rutyny. Tak więc autorefleksja musi być
takiego postępowania jest pozostawienie pacjenta sa- wpisana w życie zawodowe pielęgniarek.
memu sobie. Kolejnym ważnym obszarem EBP jest sfera or-
W preferowanym nowym modelu pielęgniarstwa ganizacji, obejmująca między innymi model zmia-
współpraca z pacjentem powinna obejmować zapew- ny praktyki klinicznej, ustawiczne podnoszenie ja-
nienie bezpieczeństwa pacjenta i pielęgniarki, kości opieki, wsparcie dla personelu, opracowanie
uwzględniać życzenia i oczekiwania pacjenta oraz
CPD Plan dla personelu. Zarządzanie kliniczne (cli-
393
PROBLEMY PIEL
GNIARSTWA 2011, tom 19, zeszyt nr 3
Rycina 3. Obszar organizacji evidence-based practise  zarządza-
nie kliniczne [3]
Figure 3. Area of organization evidence-based practise  clinical
governenece [3]
Rycina 2. Obszar osobisty evidence-based practise  autorefleksja
(opracowanie własne)
Figure 2. Personal area evidence-based practise  autoreflection
w miejscu pracy [4]. Istnieje wiele zalet kształcenia usta-
(personal elaboration)
wicznego w miejscu pracy, wśród których wymienia się
zgodność z zainteresowaniami pielęgniarki (świadomie
wybierającej takie, a nie inne miejsce pracy, oddział, jed-
nostkę), efektywność (koncentruje się na specyfice od-
nical governance) to globalny proces zapewnienia
działu, możliwość łatwego i konkretnego przełożenia
jakości, pomyślany w taki sposób, aby gwarantować
wiedzy na codzienną praktykę), niskie koszty i większą
utrzymanie i ustawiczne doskonalenie standardów
efektywność, niż w przypadku kursów czy szkoleń ze-
opieki oraz kształtować odpowiedzialność publicz-
wnętrznych oraz aktualność, większą praktyczność (brak
nej ochrony zdrowia [3]. Jego schemat przedstawio-
dodatkowych kosztów, więcej czasu, który musiałby być
no na rycinie 3.
wykorzystany na podróż oraz nocleg; możliwość pogo-
Modele zmiany praktyki oparte na dowodzie (evi-
dzenia życia zawodowego z prywatnym) [2, 6].
dence) to tłumaczenie wiedzy opartej na badaniach
Wśród korzyści dla zakładu pracy należy wymienić
w codziennej praktyce szpitala/przychodni/domu opieki
mniejszą liczbę pozwów sądowych, lepsze rezultaty le-
itd. Obecnie znane modele to model IOWA, Stetlera,
czenia i terapii, zmniejszenie liczby błędów medycznych,
Ottawa, model Uniwersytetu Johna Hopkinsa.
zmniejszenie liczby wypadków, obniżenie kosztów le-
Ważnym elementem obszaru organizacji EBP jest
czenia przy zwiększeniu jego efektywności i jakości,
spójność zarządzania, obejmująca poziomy opieki,
zastosowanie uzyskanych środków do trafnej polityki
nadzoru, personelu, sprzętu i otoczenia. Na każdym
kadrowej [2, 6].
z tych poziomów możliwe staje się udzielenie odpo-
wiedzi na konkretnie stawiane pytania, co przedsta-
Podsumowanie
wiono w tabeli 1.
Intensywne zmiany zachodzące w systemach opieki
Ostatnim istotnym obszarem EBP jest sfera eduka-
zdrowotnej powodują, że zwraca się coraz większą uwa-
cji, na którą składają się model edukacji pielęgniarskiej
gę na jakość świadczonych usług medycznych, w tym
(według National League for Nursing), work-based lear-
także usług pielęgniarskich. Zapewnienie jakości opieki
ning + CPD Plan, inquiry-based learning oraz rola lide-
pielęgniarskiej wymaga spełnienia tych samych wyma-
rów i mentorów. Ważnym atrybutem tego obszaru jest
gań, jakie stawiane są przed całym systemem ochrony
kształcenie ustawiczne w miejscu pracy (work-based le- zdrowia. Kryteria, przy pomocy których dokonywana
arning). Jest to ustawiczne, powszechne, wielopoziomo- jest ocena jakości opieki pielęgniarskiej, są pochodną
we, zorganizowane oraz metodycznie uporządkowane rozwoju podsystemu pielęgniarstwa, jego autonomicz-
doskonalenie wiedzy i przekładanie jej na umiejętności nych celów i funkcji, przyjętej filozofii i koncepcji pie-
praktyczne personelu danego oddziału (jednostki) lęgnowania oszacowanych potrzeb zdrowotnych spo-
394
Edyta Kędra, Praktyka pielęgniarska oparta na faktach  wymóg czy konieczność?
Tabela 1. Obszar organizacji evidence-based practise  spójność zarządzania [1 3]
Table 1. Area of organization evidence-based practise  cohesion management [1 3]
Poziom opieki Poziom nadzoru Poziom personelu Poziom sprzętu
Czy rodzaj opieki/ leczenia Czy zakres kontroli Czy opiekę nad pacjentem Czy wyposażenie jest
jest właściwy dla danego jest wystarczająco sprawuje kompetentna odpowiednie?
pacjenta? szeroki? osoba?
Czy podejmowane Czy pacjent otrzymuje Czy personel zna swoje Czy sprzęt jest sprawny?
działania, leczenie/opieka odpowiednie informacje obowiązki?
są bezpieczne dla pacjenta? we właściwym czasie?
Czy pacjent w pełni rozumie, Czy otrzymywane przez Czy personel wie, jak Czy personel został
co się dzieje? pacjenta informacje są bezpiecznie wykonywać przeszkolony w zakresie
dla niego zrozumiałe? swoje obowiązki? użycia sprzętu?
Czy zostało to właściwie Jakie jest postępowanie, Czy pacjent otrzymuje Czy personel zna
udokumentowane?
jeśli uzyskane informacje opinię o tym, jak sobie procedury postępowania
wskazują na istnienie radzi? w przypadku awarii
problemu?
sprzętu?
Jakie jest postępowanie Jak można użyć tych Czy personel wie co robić, Jaki sprzęt mógłby
w przypadku wystąpienia informacji, by udoskonalić jeśli wyniki działań nie usprawnić pracę
problemów? opiekę/usługi? są zadowalające? i poprawić jej wyniki?
Jak można zwiększyć jakość Czy dane dotyczące Jak można zwiększyć Czy rodzaj środowiska
opieki/leczenia? zwiększenia jakości uzyskanych jakość pracy personelu? jest właściwy dla usprawnienia
informacji są precyzyjne pracy i poprawy jej
i przydatne?
wyników?
łeczeństwa, a także systemu prawnego regulującego Piśmiennictwo
1. Sackett D.L., Rosenberg W.M., Gray J.A., Haynes R.B., Ri-
funkcjonowanie opieki zdrowotnej i pielęgniarstwa.
chardson W.S. Evidence-based medicine: what it is and what it
Kryteria jakości opieki pielęgniarskiej, stosowane
isn t. BMJ 1996; 312: 71 72.
w praktyce oceniania, odnoszą się do realizacji głównych
2. Krahn M., Naglie G. The next step in guideline development:
funkcji pielęgniarstwa i wynikających z nich zadań, ale
incorporating patient preference. JAMA 2008; 4: 436 438.
także do sposobu zorganizowania opieki i osiąganych
3. Scally G., Donaldson L.J. Clinical governance and the drive
rezultatów. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO,
for quality improvement in the new NHS in England. Brit. Med.
World Health Organization) sformułowała zalecenia J. 1998; 61 65.
dotyczące zapewnienia jakości opieki pielęgniarskiej.
4. Sheldon T. Statistics for evidence-based nursing. Evid. Based
Nurs. 2000; 3: 4 6.
Europejskie Biuro Regionalne WHO, w wydanej
5. Straus S.E., Richardson W.S., Glasziou P., Haynes R.B. Evi-
w 1993 roku publikacji zatytułowanej  Pielęgniarstwo
dence-based medicine: how to practice and teach EBM, 3rd
w działaniu. Umacnianie pielęgniarstwa i położnictwa na
edition. Churchill Livingstone, Edinburgh 2005.
rzecz zdrowia dla wszystkich , koncentruje się na dwóch
6. Hader R. What s hindering our progression form folklore to
kwestiach: przywódczej roli pielęgniarki i rozwoju prak-
fact? The evidence that isn t interpreting. Nurs. Manag. 2010;
tyki pielęgniarskiej [7]. Do pełnej realizacji tych kwe-
9: 22 26.
stii posłużyć może praktyczne zastosowanie EBNP/
7. Salvage J. Pielęgniarstwo w działaniu. Publikacje regionalne
/EBN w podsystemie pielęgniarstwa. WHO, Seria Europejska, nr 48, Warszawa 1997.
395