LISTA KONTROLI STANU ZDROWIA
IMI
i NAZWISKO: ...................................................................
WIEK: ............................................ DATA ROZPOCZ
CIA KURACJI.......................
ADRES: ..................... TELEFON: .................................
WAGA: ...................... WZROST ........................OBWÓD TALII:..........
OBWÓD BIODER: ................... OBWÓD KLATKI PIERSIOWEJ:..........................
Podkreślić właściwe lub dopisać:
Wygląd twarzy - odcień cery:
(worki pod oczami, obrzęki, bladość zostawić co występuje)
Włosy  zdrowe, osłabione, łamliwe, wypadające
Wzrok  poprawny, wada wzroku........................(jaka)
Słuch  poprawny, przytępiony, szum w uszach,
Stan zębów i dziąseł  uzębienie własne, częściowa proteza, proteza
Bóle i zawroty głowy  występują (jak często)/ nie występują
Skłonności do przeziębień  tak/ nie
Wrażliwość na zmiany pogody - tak/nie
Sen  bezsenność, częste wybudzanie i lęk, niepewność, problemy z zasypianiem,
dobry sen,
Stan psychiczny  łatwość/ trudność w okazywaniu emocji, nerwowość, depresja,
opanowanie, pogodność
Tonus - senność, ociężałość, przygnębienie
Stan płuc i oskrzeli, narządów oddechowych: trudności z oddychaniem, astma,
kaszel, zapalenia
Problemy z żołądkiem - nadkwasota, wzdęcia, odbijanie, skurcze, problemy z
wypróżnianiem
Problemy z wątrobą - gorycz, wzdęcia, kamienie woreczka żółciowego,
Nerki - kamica, piasek, niewydolność
Jelita - wrzody dwunastnicy, kolki, zaparcia, hemoroidy
Problemy hormonalne -
Serce - palpitacja, ucisk, kłucia, zadyszka, zawał, rozrusznik
Ciśnienie - niskie, wysokie, zmienne
Problemy dermatologiczne- łuszczyca, trądzik, rozstępy, grzybica, egzema, wągry
Kręgosłup - bóle, dyskopatia
Kończyny i stawy - reumatyzm, zapalenie, skurcze, drętwienie
Stan naczyń włosowatych, żyły - żylaki, niedokrwistość
Choroby układu krążeniowego - cukrzyca, cholesterol, hemoglobina
Alergie -
Paznokcie - łamliwe, kwitnące, rozdwajające się
Przebyte operacje, urazy -
Problemy narządów płciowych -
Inne problemy zdrowotne:
Nałogi - nikotynowy, alkoholowy, narkomania, kofeina
Odżywianie - nadmierne, nieregularne, nocne
Dzienne spożycie płynów - ilość w litrach:
Uwagi :
- w przypadku podanych propozycji, należy zostawiać to, co pasuje do pacjenta
lub uzupełnić według własnego uznania
- dla każdego pytania należy zaznaczyć jak dawno, jak często...
Program produktów:
Niniejsza ankieta ma na celu poznanie stylu życia oraz zaburzeń subiektywnych i obiektywnych
zdrowia. Zdajemy sobie sprawę, że nie jest ona doskonała. Nie zastąpi dokładnego wywiadu i
badania lekarskiego.Pozwoli jednak na dokładniejsze określenie stanu zdrowia i podjęcie
działań mających na celu minimalizacje wielu chorób.