Czas. Stomat., 2005, LVIII, 2
NAGA
E PRZYPADKI W PRAKTYCE STOMATOLOGICZNEJ
EMERGENCIES CASES IN DENTAL PRACTICE
Reakcja na preparaty znieczulenia miejscowego
Reaction to local anaesthetics
Kornel KrasnyÄ…, Hubert WanyuraÄ…, Ewa Mayzner-Zawadzka², Marcin KoÅ‚acz²
Z I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej A M w Warszawie1
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. H. Wanyura
Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie²
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. E. Mayzner-Zawadzka
Streszczenie Summary
Wraz z rozwojem medycyny oraz farmakologii stale Together with the development of medicine and
na rynku pojawiajÄ… siÄ™ nowe urzÄ…dzenia do aplikacji pharmacology, new apparatus facilitating the appli-
anestetyków ułatwiające podawanie leku, odmierza- cation of anaesthetics and automatically monitoring
jące automatycznie jego dawkę. Nieustannie zwiększa their dose is continually appearing on the market. The
się gama środków znieczulających, jaką można zasto- spectrum of analgesics which can be used during treat-
sować podczas leczenia, różniąca się stężeniem anal- ment is continuously increasing; these differ as to the
getyku, jego rodzajem, stężeniem i rodzajem środka concentration of the analgesic used, its type, and the
obkurczającego naczynia. Dzięki tak dużej możliwości concentration and type of vasoconstrictor. Thanks to
wyboru każdy lekarz stomatolog może wykonać znie- such a wide choice being available, each dentist may
czulenie stosowne do rodzaju planowanego zabiegu, apply an anaesthetic appropriate to the type of pro-
jego przypuszczalnego czasu trwania, a także stanu cedure planned, its duration, as well as the systemic
zdrowia chorego. health of the patient.
Celem niniejszej pracy jest przypomnienie objawów The aim of this paper is to serve as a reminder of
klinicznych przedawkowania leków miejscowo znieczu- the clinical signs of applying an overdose of local
lających oraz zaproponowanie postępowania z pacjen- anaesthetic and to propose management of patients in
tami, u których doszło do manifestacji tych objawów. whom these signs appear.
W pracy opisano objawy przedawkowania leków The paper describes the signs of applying an over-
znieczulenia miejscowego (LZM) oraz innych substan- dose of local anaesthetic agent, as well as of other
cji wchodzących w skład fabrycznie produkowanych components of these agents. Contraindications to the
preparatów. Uwzględniono przeciwwskazania do ich use of these agents as well as the recommended doses
stosowania jak również zalecane dawki. have been discussed.
HASA
A INDEKSOWE: KEY WORDS:
gabinet stomatologiczny, nagłe przypadki, środ- dental office, emergency cases, local anesthe-
ki znieczulenia miejscowego, intoksykacja, po- tics, intoxication, proceeding, treatment
stępowanie, leczenie
129
K. Krasny i in. Czas. Stomat.,
Wstęp miejsce jeśli dojdzie do szybkiego, donaczyniowe-
go podania leku (lub w miejsce dobrze ukrwione)
Coraz częściej pacjenci zgłaszający się do ga- w dawce nawet znacznie mniejszej od dawki gra-
binetu stomatologicznego proszą o wykonanie nicznej. Przedawkowanie bezwzględne to podanie
zabiegów w znieczuleniu. Dotyczy do zarówno leku w ilości przekraczającej dawkę dopuszczalną
zabiegów z zakresu stomatologii zachowawczej,  przeliczoną na kilogram masy ciała.
periodontogii, stomatologii dziecięcej, jak i chi- W tabeli I zestawiono najczęściej stosowane w
rurgii stomatologicznej. Lekarz, w zależności od gabinetach stomatologicznych leki do znieczuleń
typu i rozległości zabiegu, może wykonać znie- miejscowych. Określono maksymalną ilość am-
czulenie nasiękowe lub przewodowe. Leczenie z pułek, którą można podać choremu z uwzględ-
wyeliminowaniem czynnika bólu jest wygodne nieniem jego wieku i masy ciała.
zarówno dla pacjenta jak i lekarza. Zabiegi wy- Przedawkowanie leków miejscowo znieczu-
konywane w znieczuleniu przebiegajÄ… sprawniej, lajÄ…cych manifestuje siÄ™ przede wszystkim obja-
bardziej komfortowo oraz z mniejszym obciąże- wami ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
niem psychicznym dla chorego (13). Wielu pa- Poprzez powolny wzrost stężenia leku we krwi
cjentów nie zdecydowałoby się na leczenie bez dochodzi początkowo do blokowania, tzw. neu-
możliwości wyeliminowania bólu. Należy jednak ronów hamujących, co odpowiednio uwidacznia
pamiętać, że każdy środek znieczulający ma okre- się efektem pobudzenia (18). Stan ten w zależno-
śloną dawkę, której nie można przekroczyć. ści od dawki może przejść w depresję układu ner-
Stosowanie leków miejscowo znieczulających wowego spowodowaną blokowaniem wszystkich
(LMZ) staje się rutynowe podczas czynności sto- neuronów przez LMZ (4). Znacznie rzadziej i w
matologicznych. Dlatego też znajomość obja- mniejszym stopniu przedawkowanie LMZ pro-
wów przedawkowania tych środków obowiązuje wadzi do wystąpienia objawów ze strony układu
wszystkich lekarzy wykonujących znieczulenia sercowo-naczyniowego, tj. spadku ciśnienia tęt-
nasiękowe i przewodowe. Podobnie jak we wcze- niczego krwi i zaburzeń rytmu serca (1).
śniej opisanych nagłych przypadkach mogących Natężenie objawów przedawkowania leków
mieć miejsce w praktyce stomatologicznej (7, miejscowo znieczulających jest uzależnione od:
8, 9, 10, 11, 12, 13) umiejętność szybkiej oceny 1) całkowitej dawki środka ( przedawkowanie
i interpretacji stanu ogólnego pacjenta jest nie- bezwzględne),
odzowna do właściwego postępowania zapew- 2) miejsca podania (podanie donaczyniowe
niającego bezpieczeństwo choremu. jest najczęstszą przyczyną wystąpienia objawów
przedawkowania LMZ (1), należy także brać
pod uwagę obszary ciała o bogatym unaczynie-
Cel pracy
niu np. okolica guza szczeki)  przedawkowanie
Celem niniejszej pracy jest przypomnienie ob- względne,
jawów klinicznych przedawkowania leków miej- 3) rodzaju podanego środka,
scowo znieczulających oraz zaproponowanie po- 4) dodatku środków obkurczających naczy-
stępowania z chorymi, u których doszło do ma- nia.
nifestacji tych objawów. Do innych, mniej istotnych czynników wpły-
wających na częstość występowania i nasilenie
objawów niepożądanych należą:
Patomechanizm przedawkowania leków
1) przyjmowane przez pacjenta inne środki far-
miejscowo znieczulajÄ…cych
makologiczne (cymetydyna, propranolol),
Wyróżnia się przedawkowanie leku względne 2) choroby wątroby,
i bezwzględne. Przedawkowanie względne ma 3) choroby nerek.
130
2005, LVIII, 2 Preparaty znieczulenia miejscowego
T a b e l a I . Maksymalne dawki środków miejscowo znieczulających używanych w gabinetach stomatologicznych
opracowane według zaleceń producenta
Liczba ampułek ć 1,8
Maksymalna
ml u dorosłego zdrowego
dawka u dzieci
człowieka o wadze 70 kg
i pacjentów
Nazwa leku Zawartość ampułki  ć 1,8 ml
dorosłych
o masie ciała
zalecane maksymalne
poniżej 50 kg
Scandonest 2% Mepiwakaini hydrochloridum - 36,0 mg 0,025 ml/kg m.c. 1-3 8
Special Adrenalina  0,018 mg
Scandonest 2% Mepiwakaini hydrochloridum - 36,0 mg, 0,025 ml/kg m.c. 1-3 8
Noradrenaline Noradrenalina  0,018 mg
Scandonest 3% Mepiwakaina 54,0 mg 0,0167 ml/kg m.c. 1-3 5
SVC
Septanest 4% Chlorowodorek artykainy - 72,0 mg m. c. w kg x 1,33 1 6
z adrenalinÄ… Adrenalina 0,009 mg (mg artykainy)
Xylonor 2% Lidokaina - 36,0 mg m. c. w kg x 1,33 1-3 8
z noradrenalinÄ… Noradrenalina - 0,072 mg (mg lidokainy)
Xylonor 2% Lidokaina  36, 0 mg m. c. w kg x 1,33 1-3 8
special Adrenalina  0,0225 mg (mg lidokainy)
Xylonor 3% Lidokaina - 54,0 mg m. c. w kg x 1,33 1-3 5
noradrenalinÄ… Noradrenalina  0,072 mg (mg lidokainy)
Septonest 4% Chlorowodorek artykainy - 72,0 mg 0,175 ml/kg m.c. 1 6
z adrenalinÄ… Adrenalina 0,018 mg
Objawy przedawkowania leków miej- Objawy ze strony ośrodkowego układu ner-
scowo znieczulajÄ…cych: wowego po przedawkowaniu LMZ zilustrowano
schematycznie na ryc. 1. Schemat dotyczÄ…cy ob-
Najczęstszymi powikłaniami spowodowanymi jawów ze strony układu sercowo- naczyniowe-
przedawkowaniem środków znieczulenia miej- go wynikających z przedawkowania LMZ jest
scowego są objawy występujące ze strony ośrod- zawarty na ryc. 2.
kowego układu nerwowego ( OUN ). Uważa się,
że 2,5 do 11% pacjentów poddawanych znieczu-
Postępowanie w przypadku objawów
leniom miejscowym w stomatologii jest narażo-
przedawkowania LMZ:
nych na wystąpienie objawów ubocznych cha-
rakterystycznych dla przedawkowania LMZ (5).  natychmiast przerwać podawanie LMZ,
Inne z
ródła podają, że ten odsetek sięga nawet  podać tlen przez maskę lub  okulary tleno-
26% (6). Objawy intoksykacji ze strony układu we (12),
krążenia są obserwowane znacznie rzadziej. Do  zbadać tętno i wykonać pomiar ciśnienia tęt-
ich wystąpienia konieczne jest duże  cztero lub niczego krwi,
siedmiokrotnie wyższe stężenie środka miejsco-  w sytuacji kiedy występują napady drgaw-
wo znieczulającego we krwi, niż to, które powo- kowe należy chronić chorego przed uraza-
duje drgawki (1). mi ciała,
131
K. Krasny i in. Czas. Stomat.,
Ryc. 1. Patologiczne objawy ze strony ośrodkowego Ryc. 2. Patologiczne objawy ze strony układu krążenia
układu nerwowego po przedawkowaniu leku miejscowo po przedawkowaniu leku miejscowo znieczulającego w
znieczulającego w zależności od jego stężenia we krwi. zależności od jego stężenia we krwi.
 jeżeli dojdzie do utraty przytomności  pod- wie krwi do mózgu (5), nadczynnością tarczycy
jąć podstawowe czynności resuscytacyjne (5, 14), podejrzeniu guza chromochłonnego (4),
(7, 8), niekontrolowanÄ… cukrzycÄ… (5).
 utrata przytomności, drgawki, śpiączka, bez- Objawy niepożądane związane z środkami ob-
dech lub reakcja ze strony układu krąże- kurczającymi naczynia mogą być następujące:
nia (zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnie-  nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi,
nia tętniczego krwi) świadczą o znacznym  tachykardia,
przedawkowaniu LMZ i sÄ… wskazaniem do  pobudzenie,
wezwania pogotowia ratunkowego.  drżenia.
W niektórych preparatach służących do znie- Występują one znacznie częściej u pacjen-
czulenia miejscowego zawarte są również inne tów obciążonych chorobami układu krążenia (2).
substancje takie jak: leki obkurczające naczynia, Jednak niektórzy autorzy nie stwierdzili na pod-
przeciwutleniacze (3). stawie własnych badań tego typu dolegliwości po
Jeśli pacjent przyjmuje inhibitory MAO (np. podaniu znieczuleń z środkami obkurczającymi
moclobemid), trójcykliczne antydepresanty (np. naczynia u chorych leczących się z powodu nie-
amityiptylina, dibenzepina, klomipramina), po- wydolności krążenia (16). Objawy niepożądane
chodne fenotiazyny, nie należy stosować prepa- obserwowano natomiast u chorych dorosłych o
ratów obkurczających naczynia krwionośne tj. niskiej masie ciała (poniżej 50 kg) po zastoso-
adrenaliny, noradrenaliny oraz korbadryny (4, 5). waniu LZM z preparatami obkurczajÄ…cymi na-
Nadużywanie przez chorego kokainy jest rów- czynia bez dokładnego przeliczenia dawki na kg
nież przeciwwskazaniem do ich stosowania (5). m.c. (2).
Leki miejscowo znieczulające ze środkami ob- Postępowanie w przypadku wystąpienia obja-
kurczającymi naczynia nie powinny być podawa- wów przedawkowania preparatów obkurczają-
ne chorym z niestabilną chorobą wieńcową (5, 9, cych naczynia:
10), po świeżo przebytym zawale mięśnia serca  przerwać podawanie preparatu znieczulenia
tj. do sześciu miesięcy od jego wystapienia (5, 9, miejscowego,
10), z zaburzeniami rytmu serca (5), z
le kontro-  ocenić tętno, wykonać pomiar ciśnienia tęt-
lowanym nadciśnieniem tętniczym (5), po wyle- niczego krwi,
132
2005, LVIII, 2 Preparaty znieczulenia miejscowego
 podać tlen przez maskę lub  okulary tleno- (np. chlorpromazyna) zwiększają toksyczność
we, LMZ (14). Należy pamiętać, że niektóre choro-
 w ciągu kilku minut objawy powinny ustą- by ogólnoustrojowe oraz leki przyjmowane przez
pić samoistnie chorego są przeciwwskazaniem do stosowania
 jeżeli w czasie znacznego wzrostu ciśnienia środków obkurczających naczynia używanych z
tętniczego dojdzie do bólu w klatce piersiowej LMZ w anelgezji miejscowej.
czy zaburzenia stanu świadomości  należy Leki miejscowo znieczulające powinno się
wezwać karetkę pogotowia ratunkowego, podawać bardzo powoli, kontrolując w trakcje
 jeżeli objawy ustępują- obserwować pacjen- stan ogólny pacjenta oraz minimalizując dole-
ta oceniając ciśnienie tętnicze i tętno. gliwości bólowe związane z podawaniem leku.
Należy pamiętać, że lek podawany bezpośred-
nio na ranę lub błonę śluzową szybko przenika
Podsumowanie
do krwi (15).
Istotne znaczenie przy stosowaniu LMZ ma Ze względu na wciąż rosnącą liczbę chorych
zebranie wywiadu. Jeśli pacjent podaje w wy- obciążonych internistycznie warto zastanowić
wiadzie choroby przebiegające z zaburzeniami się nad zastosowaniem nowych leków miejsco-
eliminacji i/ lub dystrybucji leków tj. choroby wo znieczulających. Ich profil farmakologiczny
wątroby i nerek (4) to należy zmniejszyć daw- umożliwia znieczulenie pacjentów ze znacznymi
kę leku znieczulającego. Stąd podawanie mak- obciążeniami kardiologicznymi. Stąd korzyst-
symalnych dawek leków miejscowo znieczula- niejsza wydaje się być ropiwakaina czy lewo-
jących jest szczególnie niebezpieczne u osób z bupiwakaina, których budowa chemiczna jest
chorobami prowadzącymi do niewydolności ne- podobna do stosowanej od dawna bupiwaka-
rek (upośledzona eliminacja) lub wątroby ( upo- iny. Mają one zdecydowanie mniej niekorzystny
śledzona dystrybucja i metabolizowaniem le- wpływ na układ sercowo naczyniowy w stosunku
ków). Należy szczególnie przestrzegać miejsca do bupiwakainy (14).
podania  konieczna jest dobra znajomość ana- Innym, nowym lekiem znieczulenia miejsco-
tomii przestrzeni, w którym podajemy preparaty wego stosownym w stomatologii jest artykaina
znieczulenia miejscowego: (Ultracain). Różni się od innych LMZ o budo-
 znajomość przebiegu nerwów umożliwia wie amidowej zawartością cząsteczki siarki w
zminimalizowanie dawki leku uzyskując pierścieniu cyklicznym. Lek jest jednak przeciw-
pełne znieczulenie; wskazany u pacjentów uczulonych na siarkę oraz
 znajomość położenia dużych naczyń oraz z wrodzoną methemoglobinemią, ponieważ przy
aspiracja przed aplikacją znieczulenia przedawkowaniu może sam wywołać methemo-
zmniejsza możliwość podania leku do świa- globinemię (14).
tła naczynia. Wraz z rozwojem medycyny oraz farmakologii
Stosując środki znieczulenia miejscowego na- pojawiają się na rynku nowe urządzenia do apli-
leży pamiętać, że mają one zdolność interakcji kacji anestetyków ułatwiające podawanie leku,
z preparatami antyarytmicznymi, tj. prokaina- odmierzajÄ…ce automatycznie jego dawkÄ™. Stale
midem i chinidyną (14) ze względu na podob- zwiększa się gama środków znieczulających,
ny mechanizm działania. Przedawkowanie LMZ jaką można zastosować podczas leczenia, róż-
u pacjentów przyjmujących leki antyarytmicz- niąca się stężeniem analgetyku, jego rodzajem,
ne grozi depresją układu krążenia i zaburzenia- stężeniem i rodzajem środka obkurczającego na-
mi rytmu serca (objawy te mogą wystąpić jako czynia (ryc. 3). Jednak, aby uniknąć objawów
pierwsze  z pominięciem objawów ze strony intoksykacji po LMZ należy przestrzegać trzech
OUN ). Również niektóre leki psychotropowe podstawowych zasad:
133
K. Krasny i in. Czas. Stomat.,
Czas. Stomat., 2004, LVII, 7, 475-482.  8. Kołacz
M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny
K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej
 Podstawowe czynności w resuscytacji krążenio-
wo-oddechowej u dzieci. Czas. Stomat., 2004, LVII,
8, 544- 547.  9. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E.,
Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w prakty-
ce stomatologicznej  choroba niedokrwienna serca.
Czas. Stomat., 2004, LVII, 9, 617-620.  10. Kołacz
M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.:
Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej  naj-
częstsze powikłania choroby niedokrwiennej serca.
Czas. Stomat., 2004, LVII, 10, 684-687.
11. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura
Ryc. 3. Leki miejscowo znieczulające używane w
H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomato-
gabinetach stomatologicznych; 1  Scandonest 3%,
logicznej  niedrożność górnych dróg oddechowych
2  lignokaina z noradrenalinÄ…, 3  lignokaina 2%, 4
 bupivakaina 0,5 %, 5  lignokaina 2%. u dorosłych i dzieci  zadławienie. Czas. Stomat.
2004, LVII, 11, 746-752.  12. Kołacz M., Mayzner-
Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przy-
padki w praktyce stomatologicznej. Ostra niewydol-
1) stosować dopuszczalne dawki leku (tab. I),
ność oddechowa  astma oskrzelowa. Czas. Stomat.,
2) zawsze aspirować (przy każdej zmianie po-
2004, LVII, 12, 829-332.  13. Krasny K., Wanyura
łożenia igły) w trakcie znieczulenia, H., Mayzner-Zawadzka E., Kołacz M.: Nagłe przy-
padki w praktyce stomatologicznej. Hiperwentylacja.
3) podawać lek powoli obserwując reakcję
Czas. Stomat., 2005, LVIII, 1, 66-70.  14. Kryst
chorego (15).
L., Mayzner-Zawadzka E.: Znieczulenie w prak-
tyce stomatologicznej. Wydawnictwo Lekarskie
Piśmiennictwo
PZWL, Warszawa, 2001.  15. Malec-Milewska M.,
Krzyczkowski M., Jastrzębski J.: Rzadziej stosowane
1. Barash P. G., Cullen B. F., Stoelting R. K.:
techniki blokad. Klinka Anestezjologii i Intensywnej
Clinical Anesthesia, J. B. Lippincott Company,
Terapii CMKP.  16. Naiwa H, Sugimura M, Satoh
Philadelphia, 1989.  2. Daublander M., Muller
Y, Tanimoto A.: Cardiovascular response to epine-
R., Lipp M. D.: The incidence of complications as-
hhrine- containing local anesthesiain patients with
sociated with local anesthesia in dentistry. Anesth.
cardiovaccular disease. Oral Surg. Oral Med. Oral
Prog., 1977, 44, 4, 132-134.  3. Finder R. L., Moor
Pathol. Oral Radiol. Endod., 2001, 92, 6, 610-616. 
P. A.: Adverse drug reactions to local anastchesia.
17. Peterson L. J., Ellis III E., Hupp J. R., Tucker M.
Dent. Clin. North. Am., 2002, 46, 4, 747-757.  4.
Horch H.: Chirurgia stomatologiczna. Urban & R.: Chirurgia stomatologiczna i szczękowo  twarzo-
Partner, Wrocław, 1997.  5. Kaufman E., Garfunkel wa. Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., Lublin, 2001,
A., Findler M., Elad S., Zusman S. P., Malamed S.
pod red. B. Pogorzelska-Stronczak.  18. Wagman
F., Galidi D.: Emergencies evolving from local an- I. H., de Jong R. H., Prince D. A.: Effects of lido-
esthesia. Refuat Hapeh Vehashhinayim, 2002, 19,
caine on the central nervous system. Anesthesiology,
1, 13-8, 98  6. Kaufman E., Goharian S, Katz Y.:
1967, 28, 155-1659.
Adverse reactions triggered by dental local anes-
thetics: a clinical survey. Anesth. Prog., 2000, 47,
Otrzymano: dnia 26.XI.2003 r.
4, 134-138.  7. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E.,
Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w prak-
Adres autorów: 02-005 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59
tyce stomatologicznej  Podstawowe czynności w
resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dorosłych. paw. 11.; e-mail: [e-mail]
134