METODY WCZESNEGO WYKRYWANIA CHORÓB
z
ródło: Andrzej Gerstenkorn. MEDYCYNA SPOA
ECZNA-skrypt dla
studentów AM A
ódz
1997.
Metody epidemiologiczne przyczyniły się do poznania szeregu czynników
zagrożenia przewlekłych chorób niezakaz
nych, które w istotny sposób kształ-
tują obecnie stan zdrowia społeczeństwa. Szczególnego znaczenia nabiera
wczesne wykrywanie tych chorób na skalę masową, tj. w okresie przed zaist-
nieniem wszystkich objawów choroby. Okres ten charakteryzuje największa
skuteczność działań zapobiegawczych i leczniczych (tzw. I i II faza
profilaktyki)". Bardzo wartościową i powszechnie stosowaną metodą
diagnostyki masowej stały się badania przesiewowe, zwane często
z angielskiego skriningowymi (screening).
Cechą charakterystyczną badania skriningowego jest stosowanie w nim
tzw. testu diagnostycznego. Inne badania masowe (przeglądowe, kontrolne,
okresowe, diagnostyczne) nie korzystają z testów diagnostycznych.
Testem diagnostycznym w badaniu przesiewowym nazywamy ściśle okreś-
loną, maksymalnie zobiektywizowaną metodę wykrywania poszukiwanej ce-
chy (objawu) choroby lub stanu zagrożenia chorobą. W takim rozumieniu tes-
tem diagnostycznym nie jest rutynowe ogólne badanie lekarskie, badanie sto-
matologiczne, nie są nim też najczęściej zlecone przez lekarza badania labora-
toryjne (OB, morfologia krwi, badanie ogólne moczu).
Test diagnostyczny ukierunkowany jest na wykrycie jednej, określonej
cechy chorobowej. W wyniku zastosowania testu albo stwierdza się istnienie
tej cechy (dodatni wynik testu), albo nie stwierdza się jej istnienia (ujemny
wynik testu) - (ryc. 3). Tak jest przy cechach jakościowych (np. bakterie
chorobotwórcze w moczu). Przy cechach ilościowych trzeba przyjąć pewną
wartość graniczną, która pozwala również wyniki ilościowe sklasyfikować
dychotomicznie na dodatnie i ujemne (np. wysokość ciśnienia tętniczego krwi,
stężenie glukozy we krwi) - (tab. 3).
"
I faza profilaktyki to wykrywanie czynników zagrożenia, a następnie ich eliminowanie lub ograniczenie
II faza  to wykrywanie cech choroby w jej okresie przedklinicznym i przeciwdziałanie rozwojowi choroby.
Określona populacja
Ponawiane badanie przesiewowe
Rycina 3. Schemat badań przesiewowych
Tabela 3. Czułość i swoistość testu do wykrywania cukrzycy w zależności od
wartości progowych
Stężenie glukozy we krwi Czułość Swoistość
w 2 godziny po jedzeniu (mg/100 ml) (w%) (w %)
70 98,6 8,8
80 97,1 25,5
90 94,3 47,6
100 88,6 69,8
110 85,7 84,1
120 71,4 92,5
130 64,3 96,9
140 57,1 99,4
150 50,3 99,6
160 47,1 99,8
170 42,9 100,0
180 38,6 100,0
190 34,3 100,0
Stwierdzenie istnienia pojedynczej cechy chorobowej prawie nigdy nie
stanowi dostatecznej podstawy do rozpoznania poszukiwanej choroby, ale
zwiększa jej prawdopodobieństwo. Rozstrzyganie problemu, czy dodatni wynik
testu wskazuje na istnienie poszukiwanej choroby (czy jest on  prawdziwie
dodatni"'), odbywa się poprzez pełne badanie diagnostyczne typu klinicznego.
Jeżeli badanie takie nie potwierdzi istnienia choroby mówimy wtedy, że wynik
był  fałszywie dodatni".
Zatem w masowym badaniu przesiewowym wszystkie uzyskane wyniki
dodatnie wymagają weryfikacji klinicznej. Mimo że badania przesiewowe nie
rozstrzygają w sposób definitywny o istnieniu choroby, to są najważniejszą
metodą wczesnego wykrywania chorób na skalę masową. Wynikiem badania
przesiewowego nie może być pełna diagnoza kliniczna, a jedynie diagnoza
epidemiologiczna. Ponadto badania przesiewowe prowadzone są wśród ludzi w
większości zdrowych. Dlatego nie byłoby celowe z punkt u widzenia
ekonomicznego i organizacyjnego przeprowadzanie pełnej diagnostyki
klinicznej w badaniu obejmującym dużą liczbę osób, w większości zdrowych.
Wystarczy poszukać pojedynczych objawów dostatecznie charakterystycznych,
aby ich wykrycie uzasadniało prowadzenie pełnych badań typu klinicznego.
Choroby poddawane masowym badaniom przesiewowym powinny:
1. Stanowić ważny problem zdrowotny i społeczny. Jego miarą może być
częstość występowania choroby (powyżej 1 %), następstwa choroby (duży
odsetek inwalidztwa, zgonów itp.), czy też niebezpieczeństwo łatwego
szerzenia się jej w populacji. Przykładem takich chorób mogą być:
nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, gruz
lica płuc, AIDS;
2. Charakteryzować się odpowiednio długim okresem przedklinicznym
i występowaniem w tym okresie objawu możliwego do wykrycia testem diag-
nostycznym;
3. Poddawać się skutecznemu leczeniu, a w przypadku chorób zakaz
nych o małej
częstości i niewielkich szansach terapeutycznych - zastosowaniu prewencji
izolacyjnej (np. niedopuszczenie nosicieli choroby AIDS do oddawania krwi).
Najczęściej przeprowadza się badanie przesiewowe w sposób celowany, tj.
w grupach zwiększonego ryzyka. Bierze się pod uwagę zazwyczaj płeć, wiek,
pracę zawodową itp. (badanie kału na posiew u osób zatrudnionych przy
produkcji i dystrybucji żywności). Badania nie celowane obejmują dużą liczbę
osób bez wstępnej selekcji. Przykładem takiego badania jest wykrywanie
gruz
licy płuc oraz nadciśnienia tętniczego.
Testy diagnostyczne, by mogły zostać zastosowane w badaniu masowym,
muszą spełniać określone warunki:
1. Musi je charakteryzować krótki czas trwania i nie mogą być kłopotliwe dla
badanego. Przez  krótki czas trwania należy rozumieć czas niezbędny na
kontakt z osobą badaną po to, by wykonać pomiar. Nie bierze się tutaj pod
uwagę czasu przeznaczonego na ewentualną obróbkę materiału (hodowla,
bakterii, odczyny serologiczne itp.). Badanie przesiewowe musi być
akceptowane przez badanego, jako nie zagrażające jego zdrowiu i życiu.
2. Test musi charakteryzować duża trafność. Test o dużej trafności to taki test,
który możliwie kompletnie i poprawnie wykrywa wśród badanych tę cho-
robę, którą powinien wykryć. Na trafność testu składa się czułość i swoistość
testu (tab. 4). Czułość testu wyraża w jakim odsetku przypadków istniejącej
choroby zastosowanie testu daje wynik dodatni. Swoistość testu oznacza
w jakim odsetku przypadków, w których nie występuje choroba, wynik testu
jest ujemny.
Czułość i swoistość są metryką testu przesiewowego, która świadczy o jego
wartości i przydatności do wczesnego wykrywania. Czułość i swoistość
zachowują się przeciwstawnie: test o wysokiej czułości charakteryzuje się
zwykle niższą swoistością i odwrotnie. Wysoki poziom czułości powoduje
pojawianie się proporcjonalnie dużej liczby wyników fałszywie dodatnich, co
wpływa na obniżenie swoistości. Wraz z czułością testu wzrastają zadania
w zakresie klinicznej weryfikacji wyników, co należy uwzględnić w ocenie
efektywności badania i kalkulacji kosztów.
Tabela 4. Prezentacja pojęć: czułość i swoistość testu przesiewowego
Według testu Według kryterium klinicznego
Razem
przesiewowego Jest choroba Nie ma choroby
Jest choroba a b a+b
Nie ma choroby c d c+d
Razem a+c b+d N
Czułość testu Swoistość testu
a d
(a + c) (b + d)
Test charakteryzuje także wskaz
nik predykcji, który zależy nie tylko od
czułości i swoistości testu, ale także od częstości występowania choroby
w testowanej populacji (tab. 5). Wskaz
nik predykcji wyników dodatnich jest
prawdopodobieństwem wystąpienia choroby u pacjenta z dodatnim wynikiem
testu, wskaz
nik predykcji wyników ujemnych jest prawdopodobieństwem
nieistnienia choroby u pacjenta z ujemnym wynikiem testu.
Tabela 5. Częstość występowania choroby a wskaz
nik predykcji przy stałej
czułości i swoistości testu
Częstość występowania Wskaz
nik predykcji Czułość Swoistość
choroby (w %) wyników dodatnich (w %) (w%) (w%)
0,1 1,8 90 95
1,0 15,4 90 95
5,0 48,6 90 95
50,0 94,7 90 95
3. Test powinien być tani i wydajny. Trzeba pamiętać, że koszty badania
obejmują nie tylko wartość testu, ale także wynagrodzenie za pracę
personelu. Badanie staje się wydajne, gdy uwzględnimy częstość
występowania badanej choroby. W celu zmniejszenia kosztów wskazane
jest przeprowadzanie badania przesiewowego w kierunku wykrywania
kilku różnych chorób lub zastosowanie jednego testu, który służy do
wykrywania różnych chorób.
Przykłady testów diagnostycznych (przesiewowych)
zdjęcie rtg małoobrazkowe
próba tuberkulinowa
standaryzowany pomiar ciśnienia tętniczego krwi
badanie ostrości wzroku
pomiar BMI, WHR, wskaz
nika Durnina
pomiar FEV1 (jednosekundowej, natężonej objętości wydechowej płuc)
pomiar ciśnienia śródgałkowego
kliniczne badanie sutków (CBE), mammografia
próby serologiczne (VDRL, HBsAg, anty-HIV)
badanie kału na nosicielstwo
badanie cytologiczne wymazu z pochwy
badanie moczu na zawartość kwasu fenylopirogronowego
badanie moczu na zawartość bakterii
pomiar stężenia glukozy w surowicy krwi (po doustnym obciążeniu glukozą)
wywiad standaryzowany (do wykrywania przewlekłego nieżytu oskrzeli,
choroby niedokrwiennej serca, zaburzeń związanych z piciem alkoholu)
Jednym z warunków powodzenia badania przesiewowego jest jego
rzetelne przygotowanie i dobra organizacja. Osoby podlegające badaniu muszą
być uświadomione o jego celowości i korzyściach z niego wynikających.
Badania te powinny przebiegać szybko i sprawnie, bez zbędnego wyczekiwania,
tym bardziej, że badania są dobrowolne. Ponadto wszystkie osoby z
niekorzystnym wynikiem należy poddać badaniu weryfikującemu. W przypadku
potwierdzenia dodatniego wyniku osoby te powinny znalez
ć się w tzw. grupie
zwiększonego ryzyka, by podjąć wobec nich działania prewencyjne. Grupa
ryzyka to zespół osób, u których występują czynniki zagrożenia predysponujące
do zachorowania na określoną chorobę.
Diagnozowanie kliniczne a epidemiologiczne
Diagnozowanie epidemiologiczne ma na celu wczesne wykrywanie
choroby poprzez poszukiwanie najbardziej charakterystycznych jej cech, które
występują w okresie przedklinicznym. Cechy te mogą być określane przez
przeprowadzenie wywiadu, badanie fizykalne lub badania pomocnicze. Pomiar
cech musi być precyzyjny i odbywać się w warunkach standardowych, co
umożliwia jednoznaczne formułowanie diagnoz grupowych. Diagnozowanie
epidemiologiczne prowadzi się w dużych populacjach, w których przeważają
liczebnie osoby zdrowe. Zgłoszenie się osób do masowych badań
diagnostycznych jest inicjowane przez służbę zdrowia. Badania realizowane są
najczęściej przez średni personel medyczny. Nie mogą być one uciążliwe dla
badanych i muszą być społecznie akceptowane.
Trzeba pamiętać, że wykrywany w diagnozowaniu epidemiologicznym
pojedynczy objaw może być wskaz
nikiem kilku chorób. Dlatego określa się
wartość objawu dla konkretnej choroby (predykcja objawu). Wartość ta mówi w
ilu przypadkach występowania danego objawu występuje interesująca nas
choroba.
Na przykład niewielka jest wartość gorączki jako objawu wskaz
nikowego,
czy bólu głowy, podwyższonego OB. Nieco większą wartość wskaz
nikową mają
dodatnie próby: VDRL, lateksowa, na krew utajoną w kale.
Diagnozowanie kliniczne to diagnozowanie pojedynczego pacjenta.
Uwzględnia się w nim współwystępowanie różnych objawów i różną ich rangę.
Diagnozowanie kliniczne jest prowadzone przez lekarzy wśród chorych
zgłaszających się i może przebiegać wieloetapowo. Dane wywiadu, badania
fizykalnego, badań pomocniczych są podstawą formułowania rozpoznania
klinicznego, aby wytyczyć najbardziej właściwe leczenie. Osoby z taką samą
diagnozą kliniczną nie muszą stanowić zbioru chorych, u których wystąpiły
takie same objawy choroby. Z kolei stwierdzenie w badaniu klinicznym
u różnych chorych takich samych objawów chorobowych nie jest gwarancją
tego, że rozpoznania u wszystkich chorych będą takie same.
Badania przesiewowe w podstawowej opiece zdrowotnej
Badania przesiewowe powinny stanowić istotną składową pracy lekarzy
podstawowej opieki zdrowotnej, chociaż obecnie nie stanowią zasadniczej
metody ich pracy. Zakres zastosowań zależy między innymi od typu jednostki
organizacyjnej. Często w obrębie poz korzysta się w różnym stopniu z metod
przesiewowych.
Wśród dorosłych badania przesiewowe służą głównie do wykrywania
nadciśnienia tętniczego oraz czynników zagrożenia niektórymi chorobami.
Wśród dzieci najczęściej badania przesiewowe są przeprowadzane w
ramach bilansów zdrowia.
W grupie kobiet wykorzystuje się badania przesiewowe do wykrywania
raka szyjki macicy i sutka oraz w opiece nad kobietami ciężarnymi (wykrywanie
kiły, bakteriomoczu ciężarnych, gestoz).
Należy mieć nadzieję, że badania przesiewowe znajdą szerokie miejsce
w praktyce lekarza rodzinnego w Polsce i będą skierowane na wczesne
wykrywanie chorób, które kształtują  model umieralności" naszego
społeczeństwa.
Inne metody wczesnego wykrywania chorób niezakaz
nych
Oprócz powszechnie stosowanej metody diagnostyki masowej - badania
przesiewowego, ostatnio coraz bardziej dostrzega się konieczność udziału
społeczeństwa w kontroli swojego zdrowia (samokontrola), a także
przeprowadzanie wywiadów celowanych na wykrycie określonych czynników
zagrożenia.
Szczególnego znaczenia dla wykrywania raka sutka i jego wyleczenia nabrała
samokontrola sutków przez kobiety (samobadanie) jak i wyodrębnienie kobiet
 wysoko zagrożonych" (przykład 1).
Przykład 1: Badacze amerykańscy ocenili wywiady chorobowe u 969 kobiet z rakiem sutka
(w różnych stadiach). Stwierdzono wyraz
ną zależność między samokontrolą sutków a
stopniem zaawansowania procesu chorobowego.
U kobiet, które stosowały samokontrolę raz w miesiącu - 2 razy w roku lub były
kontrolowane raz na kwartał przez lekarza, stwierdzono w 48 % raka w stadium I (bez zajęcia
węzłów chłonnych). Tylko u 2,7 % tych kobiet stwierdzono chorobę w stadium IV.
Duże zaawansowanie procesu chorobowego i przerzuty poza okoliczne węzły
stwierdzono u 15 % tych kobiet, które nie stosowały samokontroli ani kontroli lekarskiej.
U kobiet nie stosujących samokontroli prawdopodobieństwo wykrycia raka sutka
w stadium zaawansowanym jest 5-krotnie większe niż u kobiet, które raz w ciągu roku do-
konują samokontroli, a jest 3-krotnie większe niż u kobiet, które raz na kwartał prze-
prowadzają samokontrolę.
Zdaniem badaczy amerykańskich pozytywna motywacja do badań istnieje u kobiet
zamężnych w okresie rozrodczym. Zaniedbania w realizacji badań wiążą się z niedostateczną
wiedzą i starszym wiekiem kobiet.
Rozszerzeniem koncepcji testów diagnostycznych są tzw. skale ryzyka,
uwzględniające nie tylko wynik pojedynczego testu, lecz także objawy, czynniki
zagrożenia i inne cechy pacjenta. Wszystkie te charakterystyki wprowadza się
do modelu wielowymiarowego, co pozwala oszacować ich istotność i wagę.
Uzyskane wagi (punkty) zlicza się dla każdego pacjenta w zależności od
posiadanych przez niego cech. Suma punktów stanowi wynik testu i decyduje
o tym, czy pacjenta należy zakwalifikować jako zagrożonego chorobą czy też
nie. Poniżej przedstawiono punktację do testu pozwalającego ocenić wysokie
zagrożenie rakiem sutka (tab. 6) i chorobą niedokrwienną serca (wskaz
nik
Rosego) - (przykład 2).
Tabela 6. Punktacja do testu wskazującego na wysokie zagrożenie rakiem sutka
Wielkość ryzyka
Czynniki zagrożenia raka sutka
(w punktach)
1. Predyspozycja rodzinna - rak sutka u matki, siostry, babki 3
w linii matki
2. Przebyte łagodne choroby sutka (mastopatia, 3
brodawczakowatość)
3. Brak potomstwa (nullipara) 3
4. Póz
ny wiek pierwszego porodu (pow. 30 r.ż.) 3
5. Otyłość dużego stopnia (pow. 120 % wagi należnej) 2
6. Nadciśnienie tętnicze utrwalone i leczone alkaloidami 2
rauwolfia serpentina
7. Menarche poniżej 11 r.ż. 1
8. Menopauza powyżej 50 r.ż. 1
9. Długie trwanie miesiączek (6-8 dni) 1
10. Nasilony zespół napięcia przedmiesiączkowego 1
11. Długotrwała terapia estrogenowa (pow. 5 lat) 1
12. Wysoki status ekonomiczno-społeczny 1
Jeśli tzw. sumaryczny wskaz
nik ryzyka przekracza 16 punktów, wskazuje to
na wysokie zagrożenie rakiem sutka. W tej grupie celowe jest wykonywanie co
roku mammografii, by rozpoznać rak sutka w stadium przedklinicznym,
w którym uleczalność może przekroczyć 95 %.
Przykład 2: Wskaz
nik Rosego służy do oceny ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej
serca, uwzględniając współwystępowanie pięciu czynników zagrożenia. Grupę  wysokiego
ryzyka" stanowią osoby, u których sumaryczna wartość jest równa lub większa od 6 punktów.
Tabela 7. Ocena ryzyka choroby niedokrwiennej wg Rosego
Pkt
0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
Czynnik
zagrożenia
Wiek w latach
<50 >50
Aktywność
duża średnia mała
fizyczna
w czasie pracy
Palenie
<5 5-19 20 i >
papierosów/d
Ciśnienie
<120 120-139 140-159 160 i >
skurczowe
Cholesterol
<210 210-219 220-229 230-239 240-249 250-259 260 i >
W badaniu skriningowym, którym objęto osoby wchodzące w skład próby losowej miesz-
kańców dzielnicy A
ódz
-Górna w wieku 25-64 lat, stwierdzono, że u 23,9 % mężczyzn i 25,0
% kobiet wskaz
nik zagrożenia był e" 6 punktów.
Wykrycie niektórych czynników zagrożenia chorób niezakaz
nych można
dokonać poprzez przeprowadzenie celowanych wywiadów (np. dotyczących
palenia tytoniu) - (przykład 3).
Przykład 3: Program minimalnej interwencji antynikotynowej, nazywany w skrócie 4xA,
polega na wykrywaniu osób palących w populacji, a następnie służy do czterostopniowego
wyprowadzenia pacjenta z nałogu palenia tytoniu.
Oto elementy programu:
1. ASK - PYTAĆ o palenie przy każdej wizycie pacjenta.
" Czy P. pali papierosy?
" Ile papierosów wypala P. na dobę?
" W jakim czasie po przebudzeniu zapala P. pierwszego papierosa?
" Czy kiedykolwiek próbował/a P. rzucić palenie?
" Czy zastanawiał/a się P. nad rzuceniem palenia?
Odpowiedzi na wyżej postawione pytania należy odnotować w historii choroby pacjenta.
2. ADVISE - RADZIĆ wszystkim palaczom, aby przestali palić.
3. ASIST - POMAGAĆ pacjentowi rzucić palenie.
" W zależności od rozpoznanego u pacjenta typu uzależnienia zaproponować
odpowiednią metodę terapii antytytoniowej.
4. ARRANGE FOLLOW-UP VISITS - USTALIĆ termin wizyt kontrolnych.