Formularz uzupełniający do rachunku wspólnego CFD
Prosimy wypełnić WSZYSTKIE POLA DRUKOWANYMI LITERAMI. W przeciwnym przypadku proces otwarcia rachunku może się
wydłużyć. W przypadku jakichkolwiek pytań, prosimy o kontakt z naszym Biurem Obsługi Klienta pod numerem 022 630 78 00.
3 - Dane Kontaktowe
1  Dane osobowe
Preferowany numer kontaktowy (prosimy zaznaczyć odpowiednie pole)
Niniejszy formularz powinien być wypełniony przez drugiego z wniosko-
dawców o rachunek wspólny.
Telefon domowy
Tytuł Pan Pani
Telefon służbowy
Telefon komórkowy
Imię
Adres email
Drugie imię
Nazwisko
Data urodzenia
D D M M 1 9 R R
4 - Szczegóły dotyczące zatrudnienia
Obywatelstwo
Status zatrudnienia Zatrudniony/a Samozatrudnienie
Emeryt / rencista Student Bezrobotny/a
Aktualne dane adresowe
R R M M
Okres aktualnego zatrudnienia Lata Miesiące
Adres
Nazwa pracodawcy
Adres c.d.
Typ działalności
Adres c.d.
Zajmowane
stanowisko
Miasto
Czy jesteś zatrudniony/a w firmie lub oddziale
Województwo
firmy nadzorowanej przez KNF lub FSA lub
Tak Nie
Rowan Dartington Corporate Application - Paper - MiFID - 1094-PCRP-00
przez inną zagraniczną jednostkę nadzorującą?
MiFID Kod pocztowy
Czy City Index powinien przesyłać potwier-
Kraj
dzenia transakcji do Twojego pracodawcy?
Tak Nie
(dotyczy osób, od których wymagane jest
Rowan Dartington Individual Application - Paper - MiFID - 1094-PIRP-02
Forma prawa
raportowanie transakcji)
Właściciel Wynajem Z rodzicami
do lokalu
iFID
Okres zamieszkania pod
Jeżeli tak, prosimy o podanie właściwego adresu email
Lata Miesiące
R R M M
bieżącym adresem
W przypadku zamieszkania pod bieżącym adresem przez okres krótszy niż 3 lata,
prosimy o podanie poprzedniego adresu zameldowania.
Self Trade Individual Application - Paper - MiFID - 1016-PIRP-02
W przypadku posiadania rachunku w City Index prosimy o podanie
Poprzedni adres
jego numeru
Adres
Sharewatch Individual Application - Paper - MiFID - 1065-PIRP-02
Rachunek 1
Adres c.d.
Rachunek 2
Adres c.d.
TD Waterhouse Individual Application - Paper - MiFID - 1013-PIRP-02
5 - Doświadczenie inwestycyjne:
ID Miasto
(z wyłączeniem transakcji przeprowadzonych w oparciu o usługi doradztwa inwestycyjnego)
Województwo
Ile razy w ciągu ostatnich 12 miesięcy dokonywałeś/aś transakcji
na rynku akcji?
BS CFDs Individual Application Paper MIFID - 1132-PIRR-00
Kod pocztowy
5 lub mniej 6-20 21-50 51+
Kraj
Okres zamieszkania pod Ile razy w ciągu ostatnich 12 miesięcy dokonywałeś/aś transakcji przy
BS CFDs Corporate Application Paper MIFID - 1132-PCRR-00R Miesiące M M
Lata R
poprzednim adresem
użyciu dz
wigni finansowej na kontraktach na różnice (CFD), Spread
Bettingu, kontraktach terminowych lub rynku walutowym ?
5 lub mniej 6-20 21-50 51+
CIEU - 2025-PIRR-00
CIPL - 2024-PIRR-00
Ile lat doświadczenia posiadasz w zakresie dokonywania transakcji na wsparcia innych organizacji przy zapobieganiu przestępczości oraz
rynku akcji?
na potrzeby oceny wiarygodności kredytowej;
" zgadzasz się, aby Spółka przekazywała Ci informacje, obejmujące
m.in. treść następujących dokumentów: Warunki Ogólne, Warunki
0 1-4 5-9 10+
Dodatkowe, Informacja o Rynkach, Główne Cechy Usługi, Polityka
Obrotu i Realizacji Zleceń, Informacja Dotycząca Ryzyka oraz
Ile lat doświadczenia posiadasz w zakresie dokonywania transakcji przy
Polityka Zapobiegania Konfliktom Interesów wraz z ich wszelkimi
użyciu dz
wigni finansowej na kontraktach na różnice (CFD), Spread
uaktualnieniami lub zmianami, w formie elektronicznej, w tym
Bettingu, kontraktach terminowych lub transakcji na rynku Forex? m.in. za pośrednictwem poczty elektronicznej oraz poprzez
umieszczenie takich informacji na Witrynie Internetowej Spółki;
oraz
0 1-4 5-9 10+
" zgadzasz się, aby składane przez Ciebie zlecenia realizowane były
poza rynkiem regulowanym lub alternatywnym systemem obrotu
Czy w ciągu ostatnich 5 lat dokonywałeś/aś transakcji przy użyciu (ASO).
dz
wigni finansowej na instrumentach pochodnych w ramach
Ochrona danych
wykonywania obowiązków zawodowych?
W celu przestrzegania przepisów przeciwdziałających procederowi prania
Tak Nie
brudnych pieniędzy, Spółka zobowiązana jest do gromadzenia informacji o Tobie
oraz weryfikacji Twojej tożsamości i adresu zamieszkania, w tym do uzyskiwania
City Index oferuje produkty wysokiego ryzyka oparte na dz
wigni i wykorzystywania informacji znajdujących się w bazach danych oraz innych
informacji zapisanych w formie elektronicznej. Spółka może zażądać od Ciebie
finansowej. Czy rozumiesz, że w sytuacji gdy Twoja transakcja
dodatkowych dokumentów potwierdzających powyższe informacje. Takie żądanie
będzie przynosić straty, mogą być one większe niż Twoja początkowa
może opóz
nić proces rozpatrywania niniejszego formularza zgłoszeniowego.
inwestycja?
Spółka może wykorzystywać Twoje dane osobowe  na przykład w celu odpowiedzi
Tak Nie
na zapytania dotyczące wiarygodności kredytowej, przeszukiwania spisu wyborców
oraz kierowania zapytań do agencji kredytowych i innych podobnych agencji, które
Czy rozumiesz, iż efektem niewielkich zmian instrumentu bazowego,
mogą przechowywać kopie zapytań i informacji im przekazanych oraz w przyszłości
mogą być znaczne zyski lub straty z danej transakcji, a im większej
mogą również wykorzystywać Twoje dane w celu wsparcia innych organizacji przy
dz
wigni finansowej będziesz używał/a, tym wspomniany efekt będzie
zapobieganiu przestępczości oraz na potrzeby oceny wiarygodności kredytowej.
większy?
Wyrażasz zgodę na wymianę informacji przez Spółkę z firmą lub osobą, która
Tak Nie
wprowadziła Ciebie do korzystania z usług City Index ( Wprowadzający ), zgodnie
z postanowieniami Warunków Ogólnych.
Czy zdajesz sobie sprawę z faktu, iż jesteś odpowiedzialny/a za
Spółka umieści Twoje dane (obejmujące m.in. adres poczty elektronicznej) w
monitorowanie Twojego rachunku oraz w sytuacjach gdy jest to
swojej bazie danych oraz będzie Tobie okresowo przekazywać za pośrednictwem
konieczne, celem ograniczenia potencjalnej straty, za używanie narzędzi
poczty elektronicznej, telefonicznie lub listownie informacje o produktach i
zarządzania ryzykiem takich jak np. zlecenia stop loss?
usługach oferowanych przez City Index, które są podobne do produktów lub usług
Spółki, z których korzystasz (korzystałeś/aś), lub powiązane z takimi produktami
Tak Nie
lub usługami. Informacje te mogą być również prezentowane za pośrednictwem
witryny internetowej Spółki. Podpisując niniejszy formularz wyrażasz zgodę na
wykorzystywanie podanych przez Ciebie informacji w określony powyżej sposób,
6 - Oświadczenie
o ile nie poinformujesz Spółki o chęci rezygnacji z otrzymywania takich materiałów,
powiadamiając o tym na piśmie Dział Obsługi Klienta lub zaznaczając poniższe pole
wyboru.
Przed złożeniem wniosku o otwarcie rachunku, powinieneś/powinnaś:
Zaznaczenie poniższego pola wyboru oznacza wyrażenie przez Ciebie
zgody na przekazywanie przez Spółkę Twoich danych osobowych
a) zapoznać się z zapisami umowy, na podstawie której City Index
wybranym Podmiotom Powiązanym lub osobom trzecim (w tym
będzie przeprowadzał z Tobą ( Klientem ) transakcje, obejmującej Wprowadzającym) w celu nawiązania z Tobą kontaktu za pośrednictwem
poczty elektronicznej, telefonu lub listownie i przekazania informacji o starannie
następujące dokumenty: Warunki Ogólne, Warunki Dodatkowe,
wybranych produktach lub usługach oferowanych przez taki podmiot, które są
Informacje o Rynkach oraz Główne Cechy Usługi (łącznie z
podobne do produktów lub usług Spółki, z których korzystasz (korzystałeś/aś), lub
niniejszym Formularzem Zgłoszeniowym zwane dalej  Umową ), oraz
powiązane z takimi produktami lub usługami. Wyrażasz zgodę na wykorzystywanie
rozumieć te zapisy;
przez Spółkę w tym celu Twoich danych przez okres posiadania Rachunku oraz
po jego zamknięciu. Jeżeli zechcesz zrezygnować z otrzymywania takich
b) zapoznać się z zapisami Polityki Obrotu i Realizacji Zleceń, Informacji
informacji, powinieneś powiadomić o tym na piśmie Dział Obsługi Klienta
Dotyczącej Ryzyka oraz Polityki Zapobiegania Konfliktom Interesów
lub bezpośrednio stronę trzecią.
oraz rozumieć te zapisy; oraz
Więcej informacji dotyczących sposobu, w jaki Spółka będzie
wykorzystywać Twoje dane osobowe znajduje się w pkt  Ochrona prywatności i
c) mieć świadomość, że Spółka udostępnia ważne informacje za
danych Warunków Ogólnych Spółki.
pośrednictwem swojej witryny internetowej (www.cityindex.eu/pl);
informacje te obejmują m.in. wskazówki opisujące rodzaje Zleceń Składając podpis na niniejszym formularzu oświadczasz, że wszystkie zawarte
w nim informacje są zgodne z prawdą i dokładne oraz wyrażasz zgodę na bycie
stosowanych przez Spółkę oraz zasady wpłacania Wymaganego
objętym zapisami niniejszego formularza zgłoszeniowego oraz Umowy.
Depozytu Zabezpieczającego wraz z podaniem odpowiednich
przykładów.
7 - Podpis
Podmiotem świadczącym usługi jest City Index Limited ( Spółka ).
Poprzez wypełnienie oraz zwrot niniejszego formularza zgłoszeniowego,
Podpis osoby wypełniającej formularz uzupełniający do
potwierdzasz, że:
rachunku wspólnego
" pragniesz złożyć wniosek o otwarcie rachunku wspólnego wraz z
osobami wskazanymi powyżej;
" akceptujesz zapisy Umowy i wyrażasz zgodę na bycie objętym tymi
zapisami;
D D M M 2 0 R R
" wyrażasz zgodę na postanowienia Polityki Obrotu i Realizacji Zleceń;
Data
" ukończyłeś/aś 18 lat, a informacje podane w niniejszym formularzu
zgłoszeniowym są zgodne z prawdą;
" wyrażasz zgodę na postanowienia Umowy w zakresie
wykorzystywania danych osobowych przekazywanych przez Ciebie
Spółce (pkt 24 Warunków Ogólnych). Przyjmujesz do wiadomości,
Kolejne kroki
że Spółka może wykorzystywać Twoje dane osobowe  na
przykład w celu odpowiedzi na zapytania dotyczące wiarygodności
Prosimy sprawdzić, czy formularz jest prawidłowo wypełniony
kredytowej, przeszukiwania spisu wyborców oraz kierowania
i podpisany. Następnie prosimy wysłać formularz na adres:
zapytań do agencji kredytowych i innych podobnych agencji, które
City Index Limited, Biuro Obsługi Klienta, Al. Jerozolimskie 65/79, p.
mogą przechowywać kopie zapytań i informacji im przekazanych
14.26, 00-697 Warszawa
oraz w przyszłości mogą również wykorzystywać Twoje dane w celu