SZKOLENIE PODYPLOMOWE/POSTGRADUATE EDUCATION
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology
Tom/Volume 60; Numer/Number 4/2009
ISSN 0423 104X
Choroby nadnerczy w ciąży
Adrenal disorders in pregnancy
Bogdan Marek1, 2, Robert Krysiak3, Bogusław Okopień3
1
Zakład Patofizjologii Katedry Patofizjologii i Endokrynologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze
2
II Oddział Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Endokrynologii i Diabetologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3, Rybnik
3
Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Streszczenie
Okres ciąży wiąże się z dużymi zmianami w zakresie funkcji nadnerczy, powodującymi wzrost stężeń wielu hormonów tego gruczołu. Do
obserwowanych w tym okresie zmian adaptacyjnych należą zwiększenie aktywności osi podwzgórze przysadka nadnercza oraz układu
renina angiotensyna aldosteron. W konsekwencji ciąża może zmieniać przebieg wcześniej rozpoznanych schorzeń nadnerczy, jak rów-
nież doprowadzać do ujawnienia się jednostek chorobowych uprzednio niepowodujących manifestacji klinicznej. Chociaż choroby nad-
nerczy nie są w ciąży obserwowane często, mogą jednak stanowić poważny problem zdrowotny. Fakt, że niektóre objawy schorzeń tego
gruczołu mogą być błędnie interpretowane jako wykładniki kliniczne ciąży fizjologicznej, w powiązaniu z częściowym pokrywaniem się
wyników badań laboratoryjnych, utrudnia rozpoznanie choroby nadnerczy w okresie ciąży. Odpowiednio wczesne postawienie popraw-
nego rozpoznania wraz z zastosowaniem właściwego leczenia jest konieczne w celu zapobieżenia zwiększonej chorobowości i śmiertel-
ności zarówno matki, jak i płodu. Celem pracy było przedstawienie fizjologicznej regulacji funkcji nadnerczy w ciąży oraz omówienie
patofizjologii, obrazu klinicznego, diagnostyki i leczenia poszczególnych chorób tego gruczołu w ciąży. Podano również pewne zalecenia
praktyczne dotyczące podejścia diagnostyczno-terapeutycznego do kobiet w ciąży z zaburzeniami funkcji nadnerczy.
(Endokrynol Pol 2009; 60 (4): 331 342)
Słowa kluczowe: ciąża, funkcja nadnerczy, choroby nadnerczy, rozpoznawanie, leczenie
Abstract
Pregnancy dramatically affects the function of the adrenal glands and is associated with altered levels of adrenal hormones. Endocrine
adaptation to pregnancy involves changes in the activities of the hypothalamic-pituitary-adrenal and renin-angiotensin-aldosterone axes.
As a result, pregnancy may influence the course of pre-existing adrenal diseases or lead to their unmasking. Although disorders of the
adrenal glands are rare during pregnancy, they may pose a serious health problem. The fact that some symptoms of adrenal disorders may
be erroneously interpreted as symptoms of normal pregnancy together with overlapping their biochemical features make diagnosis of
adrenal disorders in pregnancy difficult. Antenatal diagnosis and correct treatment of these disorders is necessary to prevent maternal and
fetal morbidity and mortality. The aim of this paper is provide a scientific understanding of the normal function of adrenal glands in
pregnancy and to discuss the pathophysiology, clinical manifestation, diagnosis and management of various adrenal disorders during
pregnancy. We provide the reader with some practical recommendations concerning the approach to pregnant women with adrenal
disturbances. (Pol J Endocrinol 2009; 60 (4): 331 342)
Key words: pregnancy, adrenal function, adrenal disease, diagnosis, treatment
wykrywalność i tym samym ułatwiły rozpoznawanie
Wstęp
procesu chorobowego na wcześniejszych jego etapach.
Kluczowa rola nadnerczy w regulacji homeostazy po- Celem pracy było przedstawienie współczesnych
woduje, że nieleczone schorzenia tego gruczołu wyka- poglądów na temat patogenezy, obrazu klinicznego,
zują wielokierunkowy niekorzystny wpływ na orga- diagnostyki i leczenia chorób nadnerczy w okresie cią-
nizm kobiety w ciąży i płodu. Jako że w okresie ciąży ży. Przedstawiono również pewne zalecenia praktycz-
i po porodzie gruczoł ten ulega istotnym zmianom fi- ne dotyczące postępowania w takich przypadkach.
zjologicznym, rozpoznawanie schorzeń nadnerczy u ko-
biety w ciąży stanowić może istotny problem diagno-
Fizjologia nadnerczy w ciąży
styczny. Lepsze poznanie patogenezy oraz dokonana
w ostatnich latach poprawa w zakresie diagnostyki Ciąża wiąże się z wielokierunkowymi zmianami doty-
i leczenia schorzeń nadnerczy w ciąży zwiększyły ich czącymi aktywności osi podzgórze przysadka nadner-
Dr hab. n. med. Robert Krysiak, Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii,

Śląski Uniwersytet Medyczny, ul. Medyków 18, 40 752 Katowice, tel./faks: (0 32) 252 39 02, e-mail: [e-mail]
331
Choroby nadnerczy w ciąży Bogdan Marek i wsp.
cza (PPN) i układu renina angiotensyna aldosteron w osoczu oraz wydalanie wolnego kortyzolu z moczem
(RAA), podczas gdy funkcja rdzenia nadnerczy nie ule- [4]. Wydaje się, że przyczyną wzrostu stężenia wolne-
ga wyraz
nym zmianom [1]. go kortyzolu jest nasilona produkcja ACTH [5]. y
ródłem
Najsilniej wyrażone zmiany w zakresie osi PPN zwiększonej produkcji kortyzolu jest sam organizm
w ciąży dotyczą kortykoliberyny (CRH, corticotropin-re- matki, a nie płodu, gdyż hiperkortyzolemię obserwuje
leasing hormone). Począwszy od 8. 10. tygodnia ciąży, się również w przypadku zaśniadu groniastego [1].
wskutek wzrostu wytwarzania tego hormonu w łoży- Okres porodu charakteryzuje dodatkowy wzrost
sku, dochodzi do zwiększenia jego stężenia [2, 3]. aktywności osi PPN, obejmujący wszystkie jej piętra,
Wzrost ten jest szczególnie wyrażony powyżej 35. ty- która w ciągu 1 3 dni obniża się do wartości sprzed
godnia ciąży, natomiast pod jej koniec przekracza na- porodu [4]. Pełna normalizacja funkcji tej osi wymaga
wet do 1000 razy wartości sprzed ciąży [2, 3]. W przeci- jednak zwykle około 12 tygodni [1]. U niektórych ko-
wieństwie do kortyzolu i hormonu adrenokortykotro- biet jest ona poprzedzona przez fazę supresji funkcji
powego (ACTH, adrenocorticotropic hormone), stężenie kory nadnerczy, przypominającą obserwowaną po re-
CRH nie wykazuje w ciąży dobowego rytmu stężeń [1]. sekcji gruczolaka wydzielającego glukokortykoidy [1].
Regulacja wytwarzania CRH przez łożysko jest odmien- W czasie ciąży dochodzi do wzrostu aktywności
na od regulacji sekrecji tego hormonu przez podwzgó- układu RAA, który zaczyna się już w pierwszym try-
rze, gdyż pobudza ją kortyzol, natomiast hamują estro- mestrze ciąży i postępuje tak, że pod koniec ciąży ak-
geny i progesteron [1, 4]. Pomimo tak dramatycznego tywność ta w stosunku do aktywności przed ciążą jest
wzrostu wytwarzania CRH, wskutek zwiększonej zwiększona 3 7-krotnie, a stężenie aldosteronu wzra-
w ciąży produkcji białka wiążącego CRH, wzrost tak sta 5 20-krotnie [7, 8]. Zwiększenie aktywności renino-
zwanej frakcji wolnej CRH jest przez większość okresu wej wynika po części z jej produkcji przez łożysko, na-
ciąży znacznie mniejszy. Stężenie białka wiążącego tomiast wzrost aldosteronemii  z fizjologicznego po-
CRH obniża się pod koniec ciąży, wskutek czego do- większenia warstwy kłębkowatej [7]. Zwiększonej re-
chodzi wówczas do zwiększenia frakcji wolnej CRH [1]. ninemii i aldosteronemii towarzyszy zachowana, choć
Na początku ciąży stężenie ACTH zachowuje się na innym poziomie, reaktywność na bodz
ce [8].
niecharakterystycznie, gdyż może ono ulegać obniże-
niu, utrzymywać się na poziomie sprzed ciąży lub nie-
Zespół Cushinga
znacznie wzrastać [2]. W póz
niejszych fazach ciąży
dochodzi do stałego wzrostu stężenia tego hormonu, Jak dotychczas opisano zaledwie około 150 przypad-
osiągającego wartość maksymalną pod koniec trzecie- ków zespołu Cushinga (Cushing s syndrome) w ciąży [2].
go trymestru, która dodatkowo wzrasta w czasie poro- Przyczyną upośledzonej płodności kobiet chorych na
du [1]. Przyczyna zwiększenia stężenia ACTH w ciąży tę jednostkę kliniczną jest hamujący wpływ nadmier-
jest przedmiotem kontrowersji. Wśród możliwych me- nych stężeń glukokortykoidów, a niekiedy również
chanizmów uwzględnia się: wzrost wytwarzania CRH nadmiaru innych hormonów na funkcję układu rozrod-
i ACTH w łożysku, spadek wrażliwości komórek adre- czego [1]. Wykładnikiem tego są zaburzenia miesiącz-
nokortykotropowych przysadki na hamujący wpływ kowania o typie oligomenorrhea lub amenorrhea, obecne
glukokortykoidów oraz zwiększoną odpowiedz
przy- u 75% kobiet w wieku reprodukcyjnym z czynnÄ… po-
sadki na CRH i wazopresynę [2, 5]. Choć stężenia ACTH stacią zespołu Cushinga [3]. W przeciwieństwie do po-
w ciąży osiągają większą wartość niż przed nią, cha- pulacji ogólnej, w której ACTH-zależna postać zespołu
rakterystyczną cechą jest zachowanie rytmu dobowe- Cushinga występuje kilkakrotnie częściej niż postać
go ACTH. Duże znaczenie w utrzymaniu tego rytmu nadnerczowa, w ciąży częstość tego zespołu spowodo-
przypisuje się zwiększonej sekrecji hormonu antydiu- wanego pierwotnym wzrostem aktywności hormonal-
retycznego przez komórki części drobnokomórkowej nej nadnerczy wynosi około 50% [7]. Powyższe różnice
jądra przykomorowego podwzgórza [4]. tłumaczy się tym, że gruczolaki nadnerczy wydzielają w
W okresie ciąży dochodzi do około 2-krotnego wy- większości wyłącznie glukokortykoidy i dlatego zabu-
dłużenia biologicznego okresu półtrwania kortyzo- rzają owulację w mniejszym stopniu niż gruczolaki przy-
lu wskutek wzrostu puli tego hormonu związanej z biał- sadki, których obecność  poza stymulowaniem wydzie-
kami [4]. Pod koniec ciąży całkowita kortyzolemia jest lania hormonów warstwy pasmowatej kory nadnerczy
2 3-krotnie większa niż przed ciążą [6]. Wzrost ten jest  wiąże się ze zwiększoną produkcją androgenów nad-
konsekwencją zwiększenia syntezy globuliny wiążącej nerczowych oraz niejednokrotnie z hiperprolaktynemią,
kortykoidy (CBG, corticosteroid-binding globulin), spowo- wynikającą z mieszanego utkania guza lub objawów uci-
dowanej wysokim stężeniem estrogenów [2]. Wraz skowych szypuły [5, 6].
z zaawansowaniem ciąży zwiększeniu ulega również Poza niekorzystnym wpływem nadmiaru hormo-
stężenie kortyzolu w ślinie, stężenie wolnego kortyzolu nów nadnerczowych na funkcje rozrodcze, niewielka
332
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2009; 60 (4)
liczba opisanych dotychczas przypadków zespołu Cu- ście z deksametazonem [7]. Dlatego ważną rolę w ciąży
shinga wynika z jego niedostatecznej rozpoznawalno- przypisuje siÄ™ zbadaniu wydalania z moczem wolnego
ści. Typowe objawy tego zespołu, takie jak: przyrost kortyzolu. Choć wydalanie tego hormonu jest zwięk-
masy ciała, łatwe siniaczenie, niestabilność emocjonal- szone również w ciąży fizjologicznej, w przypadku ze-
na, upośledzona tolerancja glukozy, zaburzenia elek- społu Cushinga zawartość kortyzolu w dobowej zbiór-
trolitowe (zwłaszcza hipokalemia), mogą bowiem być ce moczu osiąga wartości znacznie większe i dlatego
interpretowane jako wykładniki ciąży fizjologicznej [9]. prawdopodobieństwo  pokrywania się wyników po-
Jeśli jednak powyższym objawom towarzyszy pojawie- chodzących od zdrowych kobiet w ciąży i kobiet z ze-
nie się karku bawolego, osłabienie mięśni proksymal- społem Cushinga jest niewielkie [3]. Niektórzy [2] przyj-
nych, wystąpienie złamań kręgosłupa, silnie wyrażo- mują, że wykazanie w drugim i trzecim trymestrze cią-
nych objawów psychiatrycznych, rozległych rozstępów ży zawartości wolnego kortyzolu w dobowej zbiórce
skórnych o zabarwieniu purpurowym czy też nadmier- moczu, przekraczającej ponad 3-krotnie górną granicę
nie szybkiego przyrostu masy ciała [3, 9], prawdopo- normy, przemawia za obecnością zespołu Cushinga.
dobieństwo obecności zespołu Cushinga jest duże. Pewną wartość różnicową przypisuje się również oce-
Występowanie zespołu Cushinga w ciąży wiąże się nie rytmu dobowego kortyzolemii. W przeciwieństwie
ze zwiększonym zagrożeniem rozwoju nadciśnienia tęt- do ciąży fizjologicznej, w której pomimo podwyższo-
niczego, cukrzycy ciężarnych oraz stanu przedrzucaw- nych stężeń kortyzolu zachowany jest rytm dobowy
kowego, których częstość ocenia się odpowiednio na jego wydzielania, w większości przypadków zespołu
65, 32 i 10% [5]. Do rzadszych, ale związanych z dużym Cushinga rytm ten zanika [1]. W ostatnich latach duże
ryzykiem powikłań, należą: wystąpienie zastoinowej nadzieje wiąże się z oceną stężenia kortyzolu w ślinie,
niewydolności krążenia, kardiomiopatii, zatorowości jednak przydatność tego markera ogranicza brak da-
płucnej, obrzęku płuc, pełnoobjawowej rzucawki, nych normatywnych dla kobiet w ciąży [6].
a nawet śmierci matki (29%, 49%). Upośledzeniu ulega Wskutek zwiększonego wytwarzania ACTH przez
również proces gojenia się ran [6]. Natomiast do naj- łożysko oraz pobudzającego wpływu łożyskowego
częstszych powikłań położniczych należą: poród przed- CRH na wydzielanie ACTH przez komórki adrenokor-
wczesny (65%) oraz wewnątrzmaciczne zahamowanie tykotropowe przysadki [1], w okresie ciąży różnicowa-
wzrostu płodu (26%) [5]. Występowanie zespołu Cu- nie nadnerczowej oraz przysadkowej postaci zespołu
shinga wiąże się z istotnie zwiększonym ryzykiem utra- Cushinga jest znacznie trudniejsze niż poza nią [10].
ty płodu w pierwszych dwóch trymestrach ciąży, za- W przeciwieństwie do kobiet nieciężarnych, u których
grożeniem urodzenia martwego płodu w póz
niej- w przypadku ACTH-niezależnej postaci zespołu Cu-
szych jej okresach oraz zwiększoną śmiertelnością we shinga stężenie tego hormonu jest obniżone, w ciąży
wczesnym okresie poporodowym [3]. Z zestawień su- mieści się ono w granicach normy, a niekiedy może ją
marycznych wynika, że ryzyko wewnątrzmacicznego nawet niewiele przekraczać [3].
obumarcia płodu wynosi 20%, przy czym ulega ono Obecność ciąży utrudnia ponadto diagnostykę obra-
zmniejszeniu, ale nie normalizacji, w przypadku zasto- zową zespołu Cushinga, która ogranicza się do wykona-
sowania odpowiedniego leczenia [7]. Wskutek przedo- nia ultrasonografii (USG) nadnerczy oraz ewentualnie
stawania się zwiększonych ilości glukokortykoidów magnetycznego rezonansu jądrowego (MRI, magnetic
przez łożysko może dochodzić do zaburzonego rozwo- resonanse imaging) nadnerczy i przysadki bez wzmocnie-
ju nadnerczy u płodu, jako reakcji kompensacyjnej na nia gadolinem [6]. Wartość MRI zmniejszają zwykle małe
stan hiperkortyzolizmu płodowego. Dotychczas opisa- rozmiary zmian zlokalizowanych w przysadce, tłuma-
no jednak jedynie kazuistyczne przypadki ostrej nie- czące niewielką, gdyż nieznacznie tylko przekraczającą
wydolności nadnerczy u dzieci matek z nieleczonym 50%, ich wykrywalność oraz możliwość współwystępo-
lub niewłaściwie leczonym zespołem Cushinga, u któ- wania zmiany o charakterze incidentaloma przysadki [10].
rych po porodzie doszło do spadku kortyzolemii (brak W przypadkach wątpliwych, w których rozpoznanie ze-
przenikania z organizmu matki) przy równocześnie za- społu Cushinga ma bardziej prawdopodobny niż pew-
hamowanej jego endogennej produkcji [3]. ny charakter lub też nieznana jest przyczyna tego ze-
Diagnostyka laboratoryjna zespołu Cushinga w cią- społu, wskazane jest po porodzie wykonanie kontrolne-
ży stanowi istotne wyzwanie dla przeprowadzającego go badania MRI przysadki oraz tomografii komputero-
ją lekarza. Ocena stężenia kortyzolu (zarówno całko- wej (CT, computed tomography) jamy brzusznej [6].
witego, jak i wolnego) oraz ACTH ma niewielkie zna- Niewielka liczba opisywanych przypadków zespo-
czenie, ponieważ stężenia tych hormonów rosną w cią- łu Cushinga w ciąży powoduje, że obecnie brakuje jed-
ży fizjologicznej [10]. W prawidłowej ciąży, zwłaszcza noznacznej opinii co do postępowania w przypadku
w trzecim jej trymestrze, można nie obserwować rów- rozpoznania nadczynności glukokortykoidowej nad-
nież hamowania wydzielania kortyzolu w krótkim te- nerczy w tym okresie. Tak więc postępowanie lekarskie
333
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Choroby nadnerczy w ciąży Bogdan Marek i wsp.
z kobietą w ciąży i chorą na zespół Cushinga powinno Jak dotąd brakuje zaleceń co do sposobu zakończe-
każdorazowo uwzględniać wielkość zmiany, okres cią- nia ciąży. Decydując się na cięcie cesarskie, należy pa-
ży, w którym się ją rozpoznaje, obecność schorzeń współ- miętać o tym, że choroba wyjściowa może utrudniać
istniejących oraz preferencje pacjentki. W farmakotera- gojenie się rany pooperacyjnej, wpływać na działanie
pii zespołu Cushinga w ciąży stosowano aminogluteti- anestetyków oraz teoretycznie zwiększać ryzyko oko-
mid, mitotan, metyrapon oraz ketokonazol, jednak sku- łooperacyjne [9]. Pomimo powyższych zastrzeżeń, wska-
teczność i bezpieczeństwo żadnego z tych związków zaniem do jego zastosowania są: rozpoznanie rzucawki,
w okresie ciąży nie zostało w pełni udowodnione [5]. ciężkich schorzeń płodu oraz przypadki, w których
Metyrapon, będący inhibitorem 11b-hydroksylazy ste- z innych, niezwiązanych z zespołem Cushinga powo-
roidowej, wydaje się dobrze tolerowany i jak dotąd dów dąży się do skrócenia drugiego etapu porodu [9].
w opisanych przypadkach nie obserwowano, by jego
stosowanie wiązało się z ryzykiem anomalii rozwojo-
Hiperaldosteronizm pierwotny
wych u płodu [6]. U pojedynczych pacjentek wywoły-
wał jednak nadciśnienie tętnicze, a nawet wystąpienie Choć hiperaldosteronizm pierwotny może stanowić
stanu przedrzucawkowego [7]. Drugim lekiem, który 5 13% wszystkich przypadków nadciśnienia tętnicze-
wydaje się względnie bezpieczny w ciąży, jest ketoko- go i około 20% nadciśnienia opornego na leczenie
nazol [3]. Zdaniem niektórych autorów [6] powinien i w dużym stopniu dotyka osób w wieku prokreacyj-
być on jednak rezerwowany tylko dla kobiet nietoleru- nym (najczęściej ujawnia się pomiędzy 3. a 6. dekadą
jących metyraponu lub też podawany wówczas, gdy życia) [13, 14], jak dotąd opisano jedynie kilkadziesiąt
metyrapon jest niedostępny [6]. Natomiast nie zaleca przypadków tej choroby u kobiet w ciąży [7]. Były one
siÄ™ podawania aminoglutetimidu i mitotanu. Pierwszy uwarunkowane albo gruczolakiem wydzielajÄ…cym al-
z tych leków wykazuje niewielką efektywność i wyda- dosteron, albo symetrycznym przerostem nadnerczy
je się zwiększać ryzyko maskulinizacji płodów oraz [15, 16]. Opisano również w ciąży kazuistyczne przy-
obniża stężenie estradiolu, co jest niekorzystne w ciąży padki hiperaldosteronizmu wrażliwego na glukokor-
[6]. Natomiast mitotan, wskutek zdolności przenikania tykoidy (GRA, glucocorticoid-remediable aldosteronism) [7].
przez łożysko, może uszkadzać czynność nadnerczy Objawy kliniczne hiperaldosteronizmu pierwotne-
płodu [1]. Obecnie przeważa pogląd, że w zespole Cu- go w ciąży nie różnią się od stwierdzanych u innych
shinga w ciąży należy dążyć do leczenia operacyjnego, chorych i obejmują: nadciśnienie tętnicze, polidypsję,
które  w przypadku wczesnego rozpoznania gruczo- poliurię, osłabienie mięśniowe, skurcze mięśniowe, koła-
laka nadnercza przy odpowiednich warunkach anato- tania serca oraz ból głowy [17, 18]. Nadciśnienie tętnicze
micznych  może być wykonane techniką laparosko- ma przebieg umiarkowany lub ciężki, charakteryzując się
pową [1]. Bezpieczeństwo tego zabiegu dla organizmu opornością na farmakoterapię [15]. Opisano ponadto
matki i płodu wydaje się największe wówczas, jeśli nieliczne przypadki, w których hiperaldosteronizm
wykonany jest on w drugim trymestrze ciąży [7]. Opi- pierwotny objawiał się niedowładem oraz objawami
sane przypadki raków nadnerczy jako przyczyny ze- nerwowo-mięśniowymi [19]. Częściej zaś obserwowa-
społu Cushinga skłaniają jednak niektórych autorów no nietolerancję glukozy lub cukrzycę [20]. U ponad
do przeprowadzania leczenia zabiegowego nawet połowy kobiet stwierdza się białkomocz [7]. Najbardziej
w trzecim trymestrze [6]. W przypadku resekcji nad- typowym powikłaniem położniczym hiperaldosteroni-
nercza należy bezwzględnie pamiętać o konieczności zmu pierwotnego jest przedwczesne odklejenie się
prowadzenia pooperacyjnej terapii suplementacyjnej łożyska, obserwowane u kobiet z niewyrównanym nad-
hydrokortyzonem (HC) i o zwiększeniu dawki tego leku ciśnieniem tętniczym [15]. Opisywano również inne
w czasie porodu lub cięcia cesarskiego [9]. Nieprzestrze- niekorzystne wpływy hiperaldosteronizmu pierwotne-
ganie powyższego zalecenia grozi ryzykiem przełomu go na ciążę, obejmujące śmierć płodów czy przedwcze-
nadnerczowego, jeśli przeciwstronne nadnercze uległo sne poronienia [16, 18].
atrofii, wskutek braku stymulacji przez ACTH. Rozpoznanie hiperaldosteronizmu pierwotnego
U kobiet w ciąży, u których stwierdza się obecność w ciąży stanowi bardzo trudny problem diagnostycz-
łagodnej nadczynności glukokortykoidowej nadnerczy, ny i fakt ten tłumaczy najprawdopodobniej wykrywa-
szczególnie w drugiej połowie ciąży, można odroczyć nie w ciąży jedynie znikomej części przypadków tej
leczenie przyczynowe do okresu po porodzie [7]. choroby [14]. Z uwagi na pokrywanie siÄ™ fizjologicznie
W takich przypadkach należy jednak pacjentkę okre- podwyższonych stężeń aldosteronu w ciąży z obser-
sowo kontrolować, uwzględniając ocenę gospodarki wowanymi w niektórych przypadkach hiperaldostero-
węglowodanowej i ciśnienia tętniczego, w momencie nizmu pierwotnego, wartość oznaczenia tego hormo-
zaś stwierdzenia zaburzeń tej gospodarki lub nadciśnie- nu jest ograniczona [9]. Większe znaczenie przypada
nia tętniczego zastosować odpowiednie ich leczenie [9]. stwierdzeniu niskiej reninemii i każdy taki przypadek
334
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2009; 60 (4)
przy obecności typowych objawów klinicznych powi- ridu, które  choć nie do końca przebadane w ciąży
nien budzić podejrzenie hipoaldosteronizmu pierwot-  są skuteczne i nie wydają się wykazywać działania tera-
nego [9, 20]. Wartość wykonywanych rutynowo poza togennego [18]. Ponadto korzystne wydaje się stosowanie
ciążą testów weryfikujących rozpoznanie jest niewielka. antagonistów wapnia, które poza efektem hipotensyjnym
Wiążą się one z potencjalnym ryzykiem dla płodu (test mogą obniżać sekrecję aldosteronu. Znaczenie pomocni-
z chlorkiem sodu), wykazują niewielką czułość i swoistość cze przypadać może ponadto dihydralazynie oraz me-
(test pionizacji), brakuje norm dla kobiet w ciąży (oba po- tylodopie [13, 20]. Leki te, choć bezpieczne w ciąży, nie
wyższe testy) lub też nie był dotychczas przeprowadzany mają jednak wykazanej udowodnionej skuteczności
(cewnikowanie żył nadnerczowych) [7, 18]. Pewne zna- w terapii hiperaldosteronizmu pierwotnego [14].
czenie odgrywać może tak zwany test restrykcji sodu [15]. W pojedynczych, opisanych przypadkach kobiet
Wartość stosowanych w diagnostyce obrazowej badań ciężarnych z hiperaldosteronizmem wrażliwym na glu-
USG i MRI jest ograniczona, ponieważ gruczolaki wydzie- kokortykoidy obserwowano korzyści z zastosowania
lające aldosteron są zwykle małe, a zmiana stwierdzona deksametazonu [7].
w tych badaniach może odpowiadać incidentaloma pozba-
wionej aktywności hormonalnej [13, 18]. W wielu przy-
Choroba Addisona
padkach postawienie rozpoznania jest możliwe dopiero
po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki hipoaldostero- Choroba Addisona bardzo rzadko rozpoczyna się
nizmu pierwotnego po zakończeniu ciąży [7]. w okresie ciąży. Najczęściej, z uwagi na zmniejszoną
Leczenie pacjentek z hiperaldosteronizmem pierwot- płodność w przypadkach nieleczonych, rozpoznanie
nym w ciąży stanowi istotne wyzwanie terapeutyczne. jest stawiane przed ciążą i dopiero zastosowanie sub-
Celem leczenia jest normalizacja ciśnienia tętniczego stytucji glukokortykoidami umożliwia jej wystąpienie
i stężeń potasu oraz zapobieżenie skutkom wielokie- [21]. Jeśli jednak nie zostaje wcześniej rozpoznana, to
runkowego i niekorzystnego działania nadmiaru aldo- diagnostyka powyższej jednostki klinicznej może spra-
steronu na nerki, serce czy mózg [13, 14, 18]. Charakter wiać istotne problemy, ponieważ niektóre objawy tej
leczenia jest uwarunkowany przyczynÄ… hiperaldoste- choroby, takie jak nawrotowe wymioty oraz hiperpi-
ronizmu pierwotnego oraz okresem ciąży, w której sta- gementacja skóry, mogą być mylnie interpretowane
wiane jest rozpoznanie [17]. jako fizjologiczne wykładniki ciąży [22]. Znane są z pi-
Postępowaniem z wyboru u pacjentek z gruczola- śmiennictwa opisy, w których wymioty stanowiące ma-
kiem produkującym aldosteron, u których rozpozna- nifestację zagrażającego przełomu nadnerczowego były
nie jest stawiane w pierwszym lub drugim trymestrze interpretowane jako zmiany fizjologiczne [22]. Za moż-
ciąży, jest adrenalektomia, wykonana w miarę możli- liwym związkiem wymiotów z chorobą Addisona prze-
wości w drugim trymestrze [14]. Choć dotychczasowe mawia ich uporczywość oraz przeciąganie się poza
doświadczenia z adrenalektomią są zachęcające, jej pierwszy trymestr ciąży [23]. Innymi objawami, które
przeprowadzenie każdorazowo wymaga przeprowa- mogą wskazywać na obecność choroby Addisona w cią-
dzenia analizy korzyści i ryzyka [13]. Adrenalektomia ży, są również: brak łaknienia, utrata lub brak przyro-
jest preferowaną metodą postępowania, ponieważ gru- stu masy ciała, nudności, bóle brzucha, ogólne osłabie-
czolaki produkujące aldosteron są zwykle małe i istnie- nie i zmęczenie oraz hipotonia ortostatyczna [24, 25].
je ryzyko, że wykonując mniejszy zabieg operacyjny, Za chorobą Addisona przemawiać może również: ta-
można usunąć zmianę hormonalnie nieczynną, nato- chykardia i obniżone ciśnienie tętnicze pomimo podaży
miast pozostawić małego gruczolaka [13, 14]. płynów, jak również hiponatremia, hiperkaliemia i/lub
Leczenie farmakologiczne wydaje się postępowa- hipoglikemia bez uchwytnej przyczyny [23]. Opisywa-
niem z wyboru w przebiegu obustronnego przerostu no ponadto przypadki choroby Addisona o Å‚agodnym
nadnerczy albo gruczolaka rozpoznanego w trzecim przebiegu, która przez cały okres ciąży powodowała nie-
trymestrze ciąży [19, 20]. Najczęściej stosowany w far- wielkie objawy kliniczne, interpretowane jako fizjolo-
makoterapii tego zespołu spironolakton jest przeciw- giczne, a ujawniła się dopiero w czasie porodu pod
wskazany z uwagi na jego działanie antyandrogenowe postacią przełomu nadnerczowego [24]. Przyczyną za-
[15]. Z uwagi na udowodnione działanie teratogenne ostrzenia w okresie poporodowym, poza czynnikiem
nie wolno ponadto stosować leków z grupy inhibito- stresowym, jest ochronny wpływ przezłożyskowego
rów konwertazy angiotensyny oraz antagonistów re- transportu kortyzolu z organizmu płodu do matki [7].
ceptora dla angiotensyny II [15]. W związku z brakiem Choroba Addisona u matki wiąże się ze zwiększonym
danych na temat bezpieczeństwa stosowania nowego ryzykiem urodzenia się dzieci niskorosłych (small for ge-
antagonisty receptora mineralokortykoidowego stational age) [26]. Nie wiadomo jednak, na ile jest to
 eplerenonu, większość autorów preferuje podawanie wynik schorzenia wyjściowego, a w jakim stopniu sto-
pseudoantagonistów aldosteronu: triamterenu i amilo- sowanego leczenia glukokortykoidami [27].
335
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Choroby nadnerczy w ciąży Bogdan Marek i wsp.
Postawienie poprawnego rozpoznania choroby Znaczenie pomocnicze w rozpoznaniu ma stwier-
Addisona ma kluczowe znaczenie. Przed erą stosowa- dzenie obniżonego lub pozornie normalnego stężenia
nia glukokortykoidów śmiertelność w chorobie Addi- aldosteronu w osoczu, które przy współistniejącej hi-
sona u kobiet w ciąży była bowiem bardzo duża i taka pereninemii powoduje niską wartość stosunku stężeń
pozostaje w przypadku jej nierozpoznania [28, 29]. aldosteron/renina [9, 24]. Ponieważ choroba Addisona
Obecnie w ogromnej większości przypadków zastoso- wykazuje związek z autoimmunologicznym zespołem
wanie odpowiedniego leczenia umożliwia jednak bez- wielogruczołowym, w każdym jej przypadku celowe
pieczne przebycie ciąży i porodu [21, 26]. wydaje się przeprowadzenie diagnostyki w kierunku
W podstawowych badaniach biochemicznych zwraca współistniejącego schorzenia tarczycy, przez zbadanie
uwagę hiponatremia, której nasilenie jest zwykle większe stężeń TSH i hormonów tarczycy oraz oznaczenie mia-
niż w ciąży fizjologicznej [28]. Natomiast hiperkaliemia na przeciwciał przeciwtarczycowych [29]. Izolowane
jest stwierdzana znacznie rzadziej, gdyż efekt niedo- podwyższenie stężenia TSH nie zawsze jednak dowo-
boru glukokortykoidów może być częściowo kompen- dzi występowania subklinicznej niedoczynności tarczy-
sowany przez zwiększoną aktywność układu RAA [7]. cy, gdyż może stanowić ono wykładnik samej choroby
Na rozpoznanie powyższej jednostki klinicznej napro- Addisona [24, 28].
wadzić może również limfocytoza z eozynofilią oraz Preferowaną metodą diagnostyki obrazowej choroby
hipoglikemia, która jednak może występować fizjolo- Addisona jest USG, które jednak charakteryzuje się ogra-
gicznie w ciąży [22, 24]. niczoną zdolnością rozdzielczą [25, 26]. W przypadku
Z uwagi na fizjologiczny wzrost kortyzolemii w cią- wątpliwości, po uwzględnieniu wszystkich korzyści i nie-
ży, prawidłowe stężenie kortyzolu w surowicy i wol- uniknionego ryzyka, należy uciec się do badania MRI [7].
nego kortyzolu w dobowej zbiórce moczu nie wyklu- W leczeniu choroby Addisona w ciąży zastosowanie
cza obecności choroby Addisona [23, 29]. Z uwagi na znajduje hydrokortyzon (HC, hydrocortisone), podawa-
duże fluktuacje stężeń ACTH wynik pojedynczego ny w dobowej dawce 20 30 mg, podzielonej na 2
oznaczenia, jeśli nie towarzyszą mu zmiany kortyzole-  3 dawki jednorazowe oraz fluorohydrokortyzon sto-
mii, ma ograniczoną wartość diagnostyczną [7, 28]. Nie- sowany w dawce 0,05 0,2 mg/dobę [21]. Pomimo wzro-
prawidłowo niskie jak na ciążę stężenie kortyzolu, stu stężenia globuliny wiążącej kortykotropinę (CBG,
szczególnie jeśli współistnieje on z bardzo wysokim stę- corticosteroid-binding globulin), uwarunkowanego stanem
żeniem ACTH (400 2000 pg/ml), wskazuje jednak na hiperestrogenizmu, przez cały okres ciąży zapotrzebo-
obecność tej choroby [24]. Zdaniem niektórych autorów wanie na glukokortykoidy utrzymuje się zwykle na sta-
już wartości stężeń ACTH przekraczające 100 pg/ml, na- łym poziomie [21]. Jedynie u nielicznych kobiet wyma-
wet w póz
nych okresach ciąży, przemawiają za możliwą gane jest zwiększenie dawki w trzecim trymestrze [30].
obecnością powyższej choroby [7]. Za możliwością wy- Wzrost dawki HC wymagany jest ponadto w przypad-
stępowania choroby Addisona przemawia również wy- ku dołączenia się stanu zapalnego lub schorzenia ukła-
stępowanie w godzinach rannych stężenia kortyzolu dowego, przy czym u niektórych chorych wymagana
w osoczu poniżej 3 mg/dl, któremu towarzyszą wykład- jest wówczas zmiana drogi podania na parenteralną
niki kliniczne niedoboru glukokortykoidów [28, 29]. Na- [27]. Droga ta jest również preferowana w przypadku
tomiast stężenie kortyzolu przekraczające 18 mg/dl występowania niepowściągliwych wymiotów [30].
w pierwszym i drugim trymestrze ciąży praktycznie wy- W tych przypadkach zastosowanie znajduje najczęściej
klucza obecność powyższej jednostki klinicznej [7]. Pod domięśniowe podawanie 50 mg HC lub 1 mg deksa-
koniec drugiego i w trzecim trymestrze ciąży z uwagi metazonu, którym w przypadku występowania wy-
na fizjologiczny wzrost kortyzolemii należy uciec się do kładników hipowolemii powinno towarzyszyć poda-
testów czynnościowych [23]. W teście z domięśniowym nie izotonicznego roztworu chlorku sodu [24]. W przy-
lub dożylnym podaniem 250 mg syntetycznego 1-24- padku przełomu nadnerczowego należy podać dożyl-
-ACTH przedział stężeń, powyżej którego można wy- nie 100 200 mg HC w bolusie, a następnie kontynuować
kluczyć niedoczynność nadnerczy, waha się w grani- podawanie tego leku (400 mg) w postaci 6-godzinnego
cach 18 25,4 mg/dl [7]. W drugim i trzecim trymestrze wlewu dożylnego wraz z 2 3 litrami 0,9-procentowego
ciąży fizjologicznej przekracza tę wartość o 60 80% [7]. NaCl i równoczesnym wyrównywaniem hipoglikemii
Ograniczoną przydatność mają również testy prowo- oraz hipokaliemii przez dożylny wlew 5-procentowej
kacyjne [22]. Test z metyraponem oraz z insuliną grożą glukozy z 20 40 mEq potasu [24]. Podany w takich daw-
ryzykiem wystąpienia przełomu nadnerczowego, na- kach HC wykazuje wystarczające działanie mineralokor-
tomiast test z CRH, choć wydaje się bezpieczny, może tykoidowe i dlatego nie istnieje potrzeba suplementacji
dawać wyniki fałszywie ujemne wskutek typowego dla fluorohydrokortyzonu [23]. Kobiety leczone glukokor-
ciąży upośledzenia reakcji ACTH na CRH [7, 23]. tykoidami nie mają przeciwwskazań do karmienia pier-
336
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2009; 60 (4)
sią [27]. Wykładnikiem efektywności mineralokorty- [31]. Dwie najczęstsze formy CAH: niedobór 21-hydrok-
koidów jest aktywność reninowa osocza, która nie po- sylazy i 11b-hydroksylazy, odpowiedzialne odpowied-
winna ulec obniżeniu poniżej wartości obowiązujących nio za ponad 90% i około 5% wszystkich postaci CAH,
w okresie ciąży [30]. W razie niemożności wykonania wynikają z mutacji w genach P450c21 i P450c11, któ-
tego badania za wskazanie do zmniejszenia dawki flu- rych ekspresję stwierdza się wyłącznie w nadnerczach
orohydrokortyzonu uważa się wzrost ciśnienia tętni- [31, 33]. Z kolei trzy rzadsze postacie, spowodowane
czego oraz hipokaliemię [25]. defektami genów P450scc, dehydrogenazy 3b-hydrok-
Obecność leczonej choroby Addisona nie wpływa systeroidowej i P450c17, obecnych zarówno w nadner-
na sposób zakończenia ciąży. Przy wyborze porodu fi- czach, jak i gonadach, stanowiące razem niecałe 5%
zjologicznego należy dodać 100 mg HC w drugiej fazie wszystkich przypadków CAH, poza hamowaniem bio-
porodu, a w następnych dwóch dobach podwyższyć syntezy kortyzolu, zmniejszają również produkcję te-
dawkę HC do 50 100 mg/dobę [7]. W przypadku cięcia stosteronu, co powoduje zaburzenie maskulinizacji pło-
cesarskiego zaleca się podawanie w odstępach 6-go- dów męskich [32, 34].
dzinnych 100 200 mg HC domięśniowo lub 100 mg do- Z uwagi na zdecydowanie najczęstsze występowa-
żylnie (wraz z infuzją soli fizjologicznej) ze stopniową nie najlepiej poznany jest związek ciąży z niedoborem
redukcją dawkowania o połowę od drugiego dnia po 21-hydroksylazy. Niedobór tego enzymu ujawnia sze-
porodzie i następczym przejściem na suplementację rokie spektrum dolegliwości klinicznych, które nie sta-
doustną w dawkach sprzed ciąży [30]. nowią oddzielnych chorób, lecz reprezentują różne
Choroba Addisona nie stanowi przeciwwskazania do nasilenie jednej choroby i bezpośrednio wiążą się ze
karmienia naturalnego oraz stosowania antykoncepcji [30]. stopniem deficytu enzymatycznego [35]. Wyróżnia się
dwa główne typy niedoboru 21-hydroksylazy: klasycz-
ny i nieklasyczny [36]. Typ klasyczny jest dzielony do-
Ostra niewydolność nadnerczy
datkowo na postać z utratą soli (salt-wasting) i postać
W rzadkich przypadkach w okresie okołoporodowym czystej wirylizacji (simple virilisation), w zależności od
obserwowano ostrą niewydolność kory nadnerczy, występowania lub braku cech utraty soli we wczesnym
dotyczącą zwykle kobiet, u których doszło do krwawie- dzieciństwie [33, 36].
nia do nadnerczy w okresie ciąży lub porodu [1]. U nie- Płodność kobiet z klasycznym typem CAH jest
których pacjentek była ona wywołana stosowaniem znacznie mniejsza niż kobiet zdrowych, gdyż oceniana
doustnych antykoagulantów lub glukokortykoidów, na zaledwie 1/3 [37], przy czym jest ona większa w po-
szczególnie w leczeniu astmy, albo przebytą w czasie staci z utratą soli niż w czystej wirylizacji [38]. Nato-
ciąży resekcją gruczolaka nadnerczy [21, 28]. W obra- miast w typie nieklasycznym, w przypadku prawidło-
zie klinicznym zwracały uwagę wymioty, hipotensja wego leczenia płodność nie różni się od obserwowanej
oraz częste bóle brzucha [28]. Leczenie z wyboru u tych u kobiet zdrowych [31]. Przyczyna obniżonej płodno-
chorych stanowi płynoterapia w połączeniu z dożyl- ści jest złożona i wynika ze zwiększonej częstości oli-
nym podawaniem HC w dawce 100 mg co 6 godzin, goowulacji, nieprawidłowej budowy pochwy, zmniej-
z następczym przejściem na doustny HC i fluorohydro- szonej aktywności seksualnej oraz rzadszego wchodze-
kortyzon, po uzyskaniu stabilizacji stanu pacjentki nia w związki małżeńskie [38, 39]. Przyczyną rzadsze-
i możliwości przyjmowania przez nią leków per os. go występowaniu owulacji jest podwyższone stężenie
progesteronu, który wskutek hamowania wydzielania
gonadotropin działa antykoncepcyjnie (mini-pill), oraz
Wrodzony przerost nadnerczy
hiperinsulinizm, wtórny do otyłości (często obserwo-
Wrodzony przerost nadnerczy (CAH, congenital adrenal wanej w CAH), którego wynikiem jest zwiększone ry-
hyperplasia) stanowi grupę schorzeń dziedziczonych zyko rozwoju zespołu policystycznych jajników [40].
autosomalnie recesywnie, u podłoża których leży de- Ponadto w trakcie leczenia dochodzi niekiedy do wy-
fekt jednego z pięciu enzymów uczestniczących w pro- stąpienia stanu endogennego hipoandrogenizmu [41].
cesie biosyntezy kortyzolu z cholesterolu [31, 32]. Ob- Ciąża u kobiety z niedoborem 21-hydroksylazy wiąże
niżone stężenie kortyzolu, niezależnie od typu niedo- się ze zwiększonym ryzykiem powikłań, do których
boru enzymatycznego, powodując wzrost wydzielania należą wewnątrzmaciczne opóz
nienie wzrostu płodu,
ACTH, doprowadza (niekiedy już w okresie życia pło- rzucawka poporodowa i zwiększony odsetek cięć ce-
dowego) do przerostu nadnerczy [33]. Manifestacja kli- sarskich, spowodowany androidalnÄ… budowÄ… miedni-
niczna poszczególnych postaci CAH zależy od działania cy [39, 41, 42]. Odsetek spontanicznych poronień
biologicznego prekursorów steroidowych znajdujących w pierwszym trymestrze jest ponad 2-krotnie większy
się powyżej miejsca bloku lub na szlakach enzymatycz- niż w populacji ogólnej i wydaje się on wynikać z nie-
nych niepodlegających regulacji przez defektywny gen prawidłowej aktywności ciałka żółtego oraz nieprawi-
337
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Choroby nadnerczy w ciąży Bogdan Marek i wsp.
dłowej implantacji zarodka, uwarunkowanych hiper- sowanych niekiedy w terapii CAH antyandrogenów
androgenizmem [38]. Ponadto wskutek zwiększonego (flutamid, spironolakton, cyproteron), inhibitorów aro-
zapotrzebowania na steroidy w okresie porodu może matazy (testolakton) oraz inhibitorów 5a-reduktazy (fi-
wystąpić przełom nadnerczowy i dlatego poród powi- nasteryd) [41].
nien odbyć się w osłonie HC [37, 38]. Pewne odmienności w postępowaniu dotyczą ma-
Należy pamiętać, że z uwagi na podłoże genetycz- tek dzieci zagrożonych rozwojem klasycznego typu
ne istnieje realne ryzyko wystÄ…pienia tego schorzenia CAH [37, 40]. Lekiem z wyboru jest w tym przypadku
u potomstwa [42]. Biorąc pod uwagę poważne konse- deksametazon z uwagi na jego długi okres biologicz-
kwencje kliniczne nierozpoznania CAH, szczególnie nego półtrwania oraz dobrą przenikalność przez łoży-
u płodów żeńskich, w każdym przypadku CAH w ciąży, sko. Ta ostatnia jest konsekwencją braku powinowac-
jeśli ojciec dziecka choruje też na niedobór 21-hydrok- twa do CBG oraz niepodlegania metabolizmowi przez
sylazy lub jest nosicielem defektywnego genu, wska- dehydrogenazę 11-hydroksysteroidową w łożysku [39,
zane jest przeprowadzenie diagnostyki prenatalnej. 40]. Korzyści wynikające z włączenia deksametazonu
Obecnie opiera siÄ™ ona na analizie DNA alleli 21-hy- w zapobieganiu wirylizacji wyraz
nie przewyższają
droksylazy w próbkach kosmków kosmówki, pobra- ryzyko wywoływania działań niepożądanych [35]. Le-
nych w 10. 12. tygodniu ciąży [40]. W związku z wpro- czenie deksametazonem powinno rozpocząć się przed
wadzeniem tej czułej i relatywnie mało inwazyjnej 8. tygodniem ciąży, przy czym w celu zapewnienia sta-
metody, w praktyce zrezygnowano z przeprowadza- łego stężenia tego leku u płodu zalecana dawka dobo-
nia oceny biochemicznej płynu owodniowego oraz wa (ok. 20 mg/kg masy ciała matki) powinna być poda-
związanego z dużym ryzykiem popełnienia błędu ty- wana w trzech dawkach podzielonych [34, 37].
powania antygenów zgodności tkankowej (HLA, hu- W czasie terapii stężenie 17-hydroksyprogesteronu
man leukocyte antigen) [35, 38]. w płynie owodniowym powinno ulec normalizacji [35].
Podstawową formą leczenia CAH jest podawanie Wyniki leczenia zależą od momentu jego wdrożenia
glukokortykoidów w dawkach zapewniających prawi- oraz są lepsze w przypadku stosowania deksametazo-
dłową homeostazę energetyczną i glukozową organi- nu w dawkach podzielonych [35, 42]. Jeśli analiza ka-
zmu, jak również zapobiegających stanowi nadmiaru riotypu przemawia za obecnością płci męskiej płodu lub
androgenów [31, 33]. Jest ono niezbędne u wszystkich też płci żeńskiej, lecz analiza DNA nie wykazuje defek-
chorych z klasyczną postacią niedoboru 21-hydroksy- tu, leczenie się przerywa [40]. Płeć płodu można ustalić
lazy oraz u objawowych pacjentek z postacią niekla- wcześniej, pomiędzy 6. i 11. tygodniem ciąży, przez ana-
syczną [36]. U pacjentek cierpiących na postać choroby lizę techniką łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR, po-
skojarzoną z utratą soli wymagane jest również zasto- limerase chain reaction) w czasie rzeczywistym komórek
sowanie fluorohydrokortyzonu [38]. Z wyjątkiem tera- płodowych obecnych w krwi matki w kierunku obec-
pii prenatalnej, postępowaniem z wyboru w leczeniu ności regionu określającego płeć (SRY, sex-determining
CAH w ciąży jest stosowanie HC lub prednizonu, któ- region Y) [42]. U 7 na 8 płodów (płody męskie i niedo-
re charakteryzują się słabym przenikaniem przez łoży- tknięte chorobą płody żeńskie) można zaprzestać dal-
sko, co zmniejsza ryzyko jatrogennych powikłań u pło- szej terapii prenatalnej [35]. W pozostałych przypad-
du [31]. W większości przypadków nie jest wymagana kach terapia powinna być kontynuowana aż do dnia
zmiana dawki leku [37]. Wskutek syntezy przez ciałko porodu [40], a efektywność leczenia oceniana przez stę-
żółte 17-hydroksyprogesteronu związek ten oraz an- żenie w osoczu siarczanu dehydroepiandrosteronu, któ-
drostendion mają, szczególnie w pierwszym trymestrze, rego stężenie powinno być obniżone [40]. Można po-
ograniczoną wartość jako markery efektywności tera- nadto oceniać zawartość 17-hydroksyprogesteronu
pii i dlatego większą wartość przypisuje się ocenie stę- w płynie owodniowym oraz  w drugiej połowie ciąży
żenia wolnego testosteronu [42]. Podobnie jak w cho-  stężenie estriolu we krwi matki [40].
robie Addisona, w przypadku wystąpienia przełomu Nieporównanie mniej wiadomo na temat przebie-
nadnerczowego, ciężkiej ostrej choroby zakaz
nej lub gu ciąży w przypadku innych postaci CAH. Opisywa-
porodu u chorej z klasycznÄ… postaciÄ… CAH obowiÄ…zuje no przypadki kobiet z niedoborem 11b-hydroksylazy,
zwiększenie dawki leku [41]. W postaci z utratą soli poza u których po włączeniu leczenia normalizowała się
glukokortykoidami obowiązuje podanie mineralokor- płodność i dlatego możliwe było zajście i donoszenie
tykoidów [33]. Należy jednak pamiętać, że zastosowa- ciąży [32, 34]. W tych przypadkach postępowanie nie
nie tych ostatnich leków w zbyt wysokiej dawce powo- różniło się od zalecanego w niedoborze 21-hydroksy-
dować może, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży, lazy, z wyjątkiem nadciśnienia tętniczego, wymagają-
zwiększoną retencję płynów, nadciśnienie tętnicze, cego u niektórych kobiet konieczności stosowania le-
a nawet obraz zbliżony do stanu przerzucawkowego [41]. ków hipotensyjnych, zwłaszcza antagonistów wapnia
Okres ciąży jest przeciwwskazaniem do podawania sto- [41]. W diagnostyce prenatalnej u tych kobiet zastoso-
338
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2009; 60 (4)
wanie znajduje wykrycie zwiększonych stężeń 11-dez- czenie, u wielu kobiet, u których wykryto PHEO, wyj-
oksykortyzolu w płynie owodniowym oraz badania ściowo rozpoznawano nadciśnienie indukowane ciążą
w kierunku obecności mutacji genu P450c11 w mate- [50]. W przeciwieństwie do tego ostatniego, w którego
riale pochodzącym z kosmków kosmówki [32]. przebiegu nadciśnienie ujawnia się zwykle powyżej
20. tygodnia ciąży i towarzyszy mu często białkomocz,
w przypadku PHEO początek nadciśnienia dotyczyć
Guz chromochłonny rdzenia nadnerczy
może każdego okresu ciąży, białkomocz zaś jest nie-
Guz chromochłonny (PHEO, pheochromocytoma) jest obecny [44, 46]. Poprawne zróżnicowanie PHEO i nad-
rzadką, gdyż szacowaną na około 0,1% przypadków, przy- ciśnienia indukowanego ciążą ma istotne znaczenie kli-
czyną nadciśnienia tętniczego. Do dzisiaj opisano ponad niczne. Poród, który powoduje ustąpienie objawów
200 przypadków jego ujawniania się w okresie ciąży [7]. gestozy, może przynieść katastrofalne skutki w przy-
Szacuje się, że PHEO u kobiet w ciąży występuje z czę- padku obecności nieleczonego PHEO [46].
stością od 1:50 000 do 1:54 000 [43]. Postęp, wynikający W diagnostyce biochemicznej podstawowe znacze-
z większej świadomości lekarskiej, pozwolił na wzrost nie ma ocena wydalania amin katecholowych oraz ich
rozpoznawalności PHEO u kobiet przed urodzeniem metabolitów z moczem [21]. Z metabolitów większe
z 25% przed 1970 rokiem do ponad 85% w latach 90. [43]. znaczenie przypada metanefrynie i normetanefrynie,
Najczęstszymi objawami klinicznymi są: okresowe ponieważ czułość oznaczenia kwasu wanilinomigda-
zwyżki ciśnienia tętniczego, połączone ze zblednięciem łowego (VMA, vanilylmandelic acid) jest znacznie niższa.
skóry, bólem głowy, drżeniem rąk i kołataniem serca Zdaniem niektórych autorów szczególnie dużą wartość
[44 46]. Uznawana za charakterystyczną dla tego guza diagnostyczną przypisuje się 2-krotnemu równoczesne-
triada objawów klinicznych pod postacią bólów głowy, mu oznaczeniu w dobowej zbiórce moczu wydalania
kołatań serca lub nadmiernego pocenia występuje jed- metanefryn, frakcjonowanych amin katecholowych
nak rzadziej niż poza ciążą [47]. U części pacjentek nad- oraz VMA [45, 49]. Poza oznaczeniem w moczu istnieje
ciśnienie tętnicze może mieć charakter utrwalony [48]. ponadto możliwość zbadania stężeń amin katecholo-
Objawy kliniczne PHEO mogą po raz pierwszy ujaw- wych i ich metabolitów w osoczu, choć istnieją wątpli-
nić się w ciąży lub może w jej czasie dojść do ich nasile- wości co do wartości referencyjnych [44]. Dwukrotne
nia wskutek zwiększenia unaczynienia guza oraz wpły- stwierdzenie prawidłowego stężenia katecholamin oraz
wu czynników mechanicznych, takich jak ucisk powięk- ich metabolitów w dobowej zbiórce moczu i/lub w oso-
szonej macicy lub ruchy płodu, które mogą stymulo- czu czyni rozpoznanie PHEO bardzo mało prawdopo-
wać wyrzut amin katecholowych [44]. W czasie porodu dobnym [43]. Jako że w ciąży wydalanie amin katecho-
rolę czynnika wyzwalającego sekrecję amin katecholo- lowych i ich metabolitów nie ulega zmianie lub nie-
wych i przełom nadciśnieniowy mogą spełniać dodat- znacznie rośnie [1], dlatego praktycznie nie istnieje ry-
kowo skurcze macicy i bóle parte, co tłumaczy większą zyko pokrywania się wyników pomiędzy zdrowymi
śmiertelność matek w przypadku porodu przezpo- kobietami w ciąży i ciężarnymi z PHEO. W ciąży nie
chwowego niż cięcia cesarskiego [44, 49]. W rzadkich zaleca się wykonywania testów prowokacyjnych [51].
przypadkach dojść może do wzrostu ciśnienia w na- Większość ich wydaje się związana z ryzykiem powi-
stępstwie zastosowania znieczulenia ogólnego [50]. Do kłań, a wartość uważanego za najbezpieczniejszy testu
rzadszych objawów klinicznych PHEO opisanych z klonidyną jest bardzo ograniczona [49, 51]. Diagno-
w ciąży należą: ból w klatce piersiowej, duszność, za- styka lokalizacyjna PHEO w ciąży obejmuje USG oraz
burzenia widzenia, ból brzucha, nudności, wymioty, MRI nadnerczy [47, 48]. Scyntygrafia z zastosowaniem
131
obrzęk, hipotonia ortostatyczna, lęk oraz drgawki [43, I-metajodobenzyloguanindyny jest przeciwwskaza-
51]. Powikłaniem przełomu nadciśnieniowego w prze- na z uwagi na zwiększony wychwyt tego izotopu przez
biegu PHEO może być krwawienie do guza (niekiedy tarczycę płodu [46]. Można ją jednak wykonać po po-
prowadzące nawet do zgonu), niedokrwienie ważnych rodzie w przypadku, kiedy postępowanie zabiegowe
życiowo narządów, zastoinowa niewydolność serca, ulega odłożeniu [21].
zaburzenia rytmu, a nawet zgon [45, 46]. Wynikiem nie- Celem leczenia PHEO w ciąży jest normalizacja ciś-
wydolności maciczno-łożyskowej może być wewnątrz- nienia tętniczego i zapobieżenie występowaniu innych
maciczne zahamowanie wzrostu płodu, jego niedotle- objawów tego zespołu. Wyniki zestawienia 42 przypad-
nienie i śmierć [48]. ków PHEO w ciąży przemawiają za tym, że zastoso-
Obecność PHEO powinno się brać pod uwagę wanie efektywnego leczenia redukuje śmiertelność
w każdym przypadku, w którym nadciśnienie tętnicze matek i płodów z 17 i 26% w przypadkach nieleczo-
ujawnia się w pierwszej połowie ciąży, gdy ma charak- nych do odpowiednio 0 i 15% [44].
ter labilny lub towarzyszą mu bóle głowy, kołatania Choć podstawą leczenia PHEO jest postępowanie
serca lub wzmożone pocenie [44]. Jak uczy doświad- operacyjne polegające na resekcji guza po wcześniej-
339
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Choroby nadnerczy w ciąży Bogdan Marek i wsp.
szym farmakologicznym przygotowaniu pacjentki do w okresie ciąży [52]. Opierało się ono na wykazaniu
zabiegu [21], charakter zastosowanej terapii zależy od przerzutów w badaniach obrazowych (zwłaszcza USG)
okresu ciąży, w którym stawiane jest rozpoznanie. lub w czasie zabiegu operacyjnego [53]. Pomimo zasto-
Zgodnie z obecnymi zaleceniami, jeśli obecność PHEO sowanego leczenia operacyjnego i chemioterapii roko-
jest stwierdzana do 24. tygodnia ciąży, należy dążyć do wanie w tych przypadkach było najczęściej niekorzyst-
jak najszybszego jego usunięcia [45]. Po 24. tygodniu ne dla matki, natomiast nie obserwowano istotnych po-
wymiary macicy praktycznie wykluczają możliwość wikłań u płodu [53]. W jednym z opisanych przypad-
dokładnego zlokalizowania i usunięcia guza, dlatego ków z powodu obecności na powierzchni nowotworu
za korzystniejsze dla pacjentki postępowanie w tym receptorów dla LH/b-HCG w okresie ciąży obserwowa-
okresie ciąży uważa się farmakoterapię, umożliwiającą no wzrost guza i nasilenie objawów zespołu Cushinga
stabilizację stanu klinicznego matki i dziecka do mo- [52]. Z uwagi na rzadkość występowania raka nadner-
mentu uzyskania dojrzałości płodu [49]. Normalizacja czy w ciąży brakuje zaleceń dotyczących sposobu le-
odchyleń wymaga zwykle 10 14 dni leczenia [43]. czenia tych chorych i w związku z tym każdy taki przy-
W przypadkach rozpoznania PHEO w póz
niejszych sta- padek powinien być traktowany indywidualnie.
diach ciąży usunięcia guza dokonuje się często w trak- Drugim zagadnieniem wymagającym omówienia jest
cie cięcia cesarskiego, po wydobyciu płodu [7]. Pod- przebyty wcześniej rak nadnerczy. Dane zarówno pol-
stawą leczenia zachowawczego PHEO w ciąży jest sto- skich [54], jak i zagranicznych [55] autorów pokazują, że
sowanie antagonistów receptora a i ewentualnie recep- w przypadku efektywnego leczenia chirurgicznego i far-
tora b. Leczenie a-adrenolityczne obniża ciśnienie makologicznego nie obserwowano w póz
niejszym okre-
tętnicze, natomiast antagoniści receptora b, poza słab- sie życia niekorzystnego wpływu na przebieg ciąży oraz
szym efektem hipotensyjnym, zapobiegają tachykardii rozwój płodu, a nawet opisywano jej wystąpienie u oso-
oraz innym zaburzeniom rytmu serca [47, 51]. Jak do- by uprzednio mającej zaburzenia płodności [55]. A za-
tąd nie wykazano niekorzystnego wpływu nawet kil- tem przebycie raka kory nadnerczy nie powinno być
kumiesięcznego podawania antagonistów receptora a uważane za przeciwwskazanie do macierzyństwa.
na rozwój płodu, podczas gdy antagoniści receptora b
mogą spowodować zwolnienie szybkości wzrostu pło-
Incidentaloma nadnerczy
du [43]. W długotrwałym leczeniu najczęściej stosuje
się fenoksybenzaminę [45]. Wyjściowa dawka tego leku Nazwą incidentaloma nadnerczy (AI, adrenal incidentalo-
2 razy 10 20 mg jest stopniowo zwiększana do momen- ma) określa się przypadkowe i nieoczekiwane rozpo-
tu uzyskania kontroli nadciśnienia [7]. Prazosyna, cho- znanie w czasie badania obrazowego, wykonywanego
ciaż słabsza, bardzo rzadko powoduje odruchową tachy- z innych wskazań, zmiany guzowatej w tym gruczole,
kardię i dlatego w przypadku jej podawania rzadziej niepowodującej uprzednio żadnych objawów klinicz-
zachodzi konieczność blokady receptora b [43, 48]. Te- nych [56, 57]. Z uwagi na rzadkość wykonywania ta-
rapia lekami a-adrenolitycznymi powinna zawsze po- kich badań (praktycznie wyłącznie USG oraz MRI)
przedzać, najlepiej o 1 2 tygodnie, zastosowanie leków w ciąży rozpoznanie de novo AI jest w tym okresie sta-
b-adrenolitycznych [49]. W przypadku rozpoczęcia te- wiane rzadko. W większości przypadków zmiana taka
rapii od tych ostatnich leków istnieje duże ryzyko wy- jest bowiem rozpoznawana przed zajściem w ciążę, co
stąpienia przełomu nadciśnieniowego [49, 51]. Z podob- umożliwia wcześniejsze określenie jej charakteru [58].
nych względów w przypadku nadciśnienia uwarunko- W populacji ogólnej częstość zmian o morfologii AI oce-
wanego PHEO należy unikać labetalolu, wykazującego nia się na około 3%, przy czym 90% z nich ma średnicę
silniejszy wpływ na receptory b niż a [43]. Niektórzy au- poniżej 2 cm [58]. Brakuje analogicznych danych dla
torzy, w celu lepszej kontroli reaktywności naczyń krwio- kobiet w ciąży i po porodzie. Należy wyraz
nie podkre-
nośnych, są zwolennikami podawania siarczanu magne- ślić, że określenie AI nie precyzuje jej charakteru i że
zu [21]. W najcięższych przypadkach PHEO, w których pod tym rozpoznaniem mogą ukrywać się choroby,
pod koniec trzeciego trymestru ciąży stwierdza się ciężkie które w istotny sposób wpływają na stan zdrowia pa-
i oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze lub arytmię, moż- cjentki, takie jak pierwotny rak kory nadnerczy, prze-
na rozważyć włączenie inhibitora syntezy katecholamin, rzuty nowotworowe do tego narządu oraz  co ma
metyrozyny, choć doświadczenie ze stosowaniem tego leku większe znaczenie w okresie ciąży  hormonalnie
w ciąży jest bardzo ograniczone [7]. czynne zmiany w nadnerczach: PHEO, hiperaldeste-
ronizm pierwotny oraz zespół Cushinga [56, 59]. Z dru-
giej strony, może to być zmiana o znikomym znacze-
Rak nadnerczy
niu, taka jak: nieaktywny hormonalnie gruczolak (zde-
Jak dotąd opisano bardzo nieliczne przypadki raka cydowanie najczęstsza przyczyna AI), torbiel, myeloli-
kory nadnerczy, którego rozpoznanie postawiono poma lub rzadziej tłuszczak, która nie wpływa ani na
340
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2009; 60 (4)
stan zdrowia pacjentki, ani często nie uzasadnia ryzyka w niniejszej pracy, ponieważ jej manifestacja kliniczna
związanego z wykonaniem zabiegu chirurgicznego [56, 60, jest zbliżona do obserwowanej w chorobie Addisona.
61]. Przyjmuje się, że w populacji ogólnej prawdopodobień- Do wtórnej niedoczynności nadnerczy może dochodzić
stwo ujawnienia się pod postacią AI guza chromochłonne- w przebiegu poporodowej martwicy przysadki (zespół
go wynosi około 5%, nadczynności glukokortykoidowej Sheehana) oraz jej limfocytarnego zapalenia [5, 10]. Ich
nadnerczy (włączając w to subkliniczny zespół Cushinga) różnicowanie z chorobą Addisona ma istotne znacze-
 4,9 12%, podczas gdy nadczynności mineralokorty- nie kliniczne z uwagi na częściowe odmienności w le-
koidowej  1,5 3,3% [58]. Natomiast bezobjawowy kli- czeniu [64, 65]. W przeciwieństwie do choroby Addiso-
nicznie rak kory nadnerczy i niepowodujące objawów na, zespół Sheehana oraz większość przypadków lim-
przerzuty do tego gruczołu w grupie kobiet w okresie focytarnego zapalenia przysadki ujawnia się po poro-
prokreacyjnym stanowią prawdziwą kazuistykę [60]. dzie, a nie w ciąży i w przypadku zespołu Sheehana
Brakuje swoistych zaleceń dotyczących postępowa- dotyczy zwykle porodów powikłanych. O ile zespół
nia w przypadku stwierdzenia AI w ciąży. Korzyści Sheehana charakteryzuje się uogólnionym niedoborem
z rozpoznania określonej choroby nadnerczy powinny wielu hormonów przysadkowych, o tyle limfocytarne
być uwzględnione w kontekście całościowym. Dlatego zapalenie przysadki może dotyczyć tylko niedoboru
określone postępowanie diagnostyczne i lecznicze po- niektórych z nich, zwłaszcza ACTH [65]. Za obecnością
winny być podejmowane jedynie wtedy, gdy prawdo- zespołu Sheehana przemawia współistnienie wykład-
podobnie przyniesie to korzyść pacjentce oraz płodo- ników niedomogi nadnerczy z innymi objawami, taki-
wi [60]. Wydaje się jednak, że w grupie młodych kobiet mi jak: brak lub słaba laktacja, utrata owłosienia łono-
badania takie należy wykonywać rutynowo, najlepiej wego i pachowego, zahamowanie odrostu włosów
przed zajściem w ciążę. Choć brakuje analogicznych w okolicy łonowej, słabe gojenie się ran po cięciu cesar-
zaleceń dla kobiet w ciąży, biorąc pod uwagę nieko- skim oraz uogólnione osłabienie [64]. Natomiast za za-
rzystny wpływ nadmiaru hormonów kory i rdzenia paleniem przysadki mogą przemawiać objawy wtórne
nadnerczy na ciążę oraz ryzyko związane z przeocze- do jej powiększenia: bóle głowy, zaburzenia w polu
niem dysfunkcji hormonalnej nadnerczy, a zwłaszcza widzenia czy podwójne widzenie [65]. Jako że limfocy-
PHEO i niedoczynności kory, uważamy jednak za uza- tarne zapalenie przysadki, podobnie jak choroba Addi-
sadnione przeprowadzenie takiej diagnostyki również sona, znamiennie częściej kojarzy się z chorobami au-
w tej grupie kobiet. W odczuciu autorów artykułu toimmunologicznymi  zwłaszcza tarczycy, cukrzycą
w każdym przypadku zmiany guzowatej nadnerczy, typu 1, niedoczynnością przytarczyc, moczówką prostą,
jeśli uprzednio nie przeprowadzano diagnostyki lub nie zanikowym zapaleniem żołądka, niedokrwistością Ad-
zdecydowano się na leczenie radykalne, należy w cią- disona-Biermera [65], a nawet samą chorobą Addisona,
ży dokonać oceny hormonalnej nadnerczy. Pozytyw- niedobór zaś ACTH może stanowić jedyną manifesta-
ny wynik uzyskany w teście przesiewowym wymaga cję kliniczną  uzasadnione wydaje się stwierdzenie,
weryfikacji i zastosowania właściwego leczenia [57, 62]. że w każdym przypadku niewydolności nadnerczy
Poza obligatoryjnym badaniem w kierunku PHEO w ciąży i po porodzie należy przeprowadzić diagno-
i zespołu Cuschinga u kobiet z nadciśnieniem i/lub hi- stykę w kierunku jej postaci wtórnej.
pokaliemią, diagnostyka powinna uwzględniać również
badania w kierunku hiperaldesteronizmu pierwotne-
Podsumowanie
go [59, 63]. Diagnostyka w kierunku niedoczynności
nadnerczy, u podłoża której może leżeć naciek lub efekt Rozpoznawanie schorzeń nadnerczy w okresie ciąży
masy, powinna być podjęta u wszystkich pacjentek może stanowić istotny problem diagnostyczny, zwłasz-
z obustronnymi zmianami w nadnerczach [61, 63]. cza wówczas, kiedy nie zostały one zdiagnozowane
Bezobjawowe hormonalnie nieaktywne gruczolaki wcześniej. Objawy związane z ich obecnością mogą być
nadnerczy nie wymagają w okresie ciąży prawie nigdy bowiem błędnie interpretowane jako manifestacja kli-
leczenia. Wynika to z faktu, że ryzyko ich powiększe- niczna samej ciąży. Ponadto zwiększona aktywność osi
nia w ciąży jest niewielkie [58]. Natomiast w przypad- PPN oraz układu RAA utrudnia interpretację uzyska-
ku występowania cech nadprodukcji hormonów lub też nych wyników badań hormonalnych oraz może czę-
istnienia podejrzenia nowotworu złośliwego obowią- ściowo kompensować występujący u chorych deficyt
zuje postępowanie typowe dla tych schorzeń [56]. hormonalny. Wybitnie niekorzystny wpływ niektórych
schorzeń nadnerczy na przebieg ciąży i okresu około-
porodowego oraz na rozwój płodu, jak również możli-
Wtórna niedoczynność nadnerczy
wość zapobieżenia wystąpienia tych powikłań w przy-
Choć wtórna niedoczynność nadnerczy jest schorze- padku odpowiednio wczesnego postawienia rozpozna-
niem przysadki, a nie nadnerczy, wspomniano o niej nia i zastosowania odpowiedniego leczenia, przema-
341
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Choroby nadnerczy w ciąży Bogdan Marek i wsp.
29. Lakasing L, Williamson C. Obstetric complications due to autoantibo-
wiają za koniecznością zachowania świadomości lekar-
dies. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005; 19: 149 175.
skiej co do możliwości ich występowania. W przypad- 30. van der Spuy ZM, Jacobs HS. Management of endocrine disorders in pre-
gnancy. Part II. Pituitary, ovarian and adrenal disease. Postgrad Med
ku nawet najmniejszego podejrzenia o chorobÄ™ nad-
J 1984; 60: 312 320.
nerczy wymagane jest przeprowadzenie kompleksowej 31. Krysiak R, Okopień B, Herman ZS. Wrodzony przerost nadnerczy na tle
niedoboru 21-hydroksylazy steroidowej. Pol Merkur Lek 2006; 20: 236 241.
diagnostyki różnicowej oraz często szybkie zastosowa-
32. Krysiak R, Marek B, Okopień B. Rzadkie zaburzenia wrodzone steroido-
nie odpowiedniego leczenia. Pomimo niewÄ…tpliwego genezy nadnerczowej. Endokrynol Pol 2008; 59: 354 365.
33. Deaton MA, Glorioso JE, McLean DB. Congenital adrenal hyperplasia:
postępu w zakresie rozpoznawania i leczenia chorób
not really a zebra. Am Fam Physician 1999; 59: 1190 1196.
nadnerczy w ciąży, w przypadku niektórych z nich 34. New MI. Inborn errors of adrenal steroidogenesis. Mol Cell Endocrinol
2003; 211: 75 83.
wykrywane w ciąży przypadki stanowią jedynie wierz-
35. Forest MG, Tardy V, Nicolino M i wsp. 21-hydroxylase deficiency: an
exemplary model of the contribution of molecular biology in the understan-
chołek góry lodowej.
ding and management of the disease. Ann Endocrinol 2005; 66: 225 232.
36. Miller WL. Congenital adrenal hyperplasia in the adult patient. Adv In-
tern Med 1999; 44: 155 173.
37. Arlt W, Krone N. Adult consequences of congenital adrenal hyperplasia.
Piśmiennictwo
Horm Res 2007; 68 (supl. 5): 158 164.
38. Otten BJ., Stikkelbroeck MM., Claahsen-van der Grinten HL. i wsp. Pu-
1. Malee MP. Pituitary and adrenal disorders in pregnancy. W: Gabbe SG,
berty and fertility in congenital adrenal hyperplasia. Endocr Dev 2005; 8:
Niebyl JR, Simpson JL (red.). Obstetrics: normal and problem pregnan-
54 66.
cies. Churchill Livingstone, Philadelphia 2007; 39P: 1211 1254.
39. White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydro-
2. Lindsay JR, Nieman LK. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in pre-
xylase deficiency. Endocr Rev 2000; 21: 245 291.
gnancy: challenges in disease detection and treatment. Endocr Rev 2005;
40. Forest MG. Congenital adrenal hyperplasia, prenatal diagnosis and the-
26: 775 799.
rapy. Encyclopedia of Endocrine Disorders 2004; 538 548.
3. Polli N, Pecori Giraldi F, Cavagnini F. Cushing s syndrome in pregnancy.
41. Garner PR. Congenital adrenal hyperplasia in pregnancy. Semin Perina-
J. Endocrinol Invest 2003; 26: 1045 1050.
tol 1998; 22: 446 456.
4. Mastorakos G, Ilias I. Maternal and fetal hypothalamic-pituitary-adrenal axes
42. Nimkarn S, New MI. Prenatal diagnosis and treatment of congenital ad-
during pregnancy and postpartum. Ann NY Acad Sci 2003; 997: 129 135.
5. Foyouzi N, Frisbaek Y, Norwitz ER. Pituitary gland and pregnancy. Ob- renal hyperplasia. Horm Res 2007; 67: 53 60.
43. Lyman DJ. Paroxysmal hypertension, pheochromocytoma, and pregnan-
stet Gynecol Clin North Am 2004: 31: 873 892.
cy. J Am Board Fam Pract 2002; 15: 153 158.
6. Kita M, Sakalidou M, Ioannis S i wsp. Cushing s syndrome in pregnancy:
44. Dugas G, Fuller J, Singh S i wsp. Pheochromocytoma and pregnancy:
report of a case and review of the literature. Hormones 2007; 6: 242 246.
a case report and review of anesthetic management. Can J Anaesth 2004;
7. Lindsay JR, Nieman LK. Adrenal disorders in pregnancy. Endocrinol
51: 134 138.
Metab Clin North Am 2006; 35: 1 20.
45. Kalra JK, Jain V, Bagga R i wsp. Pheochromocytoma associated with pre-
8. Nicholls MG, Robertson JI, Inagami T. The renin-angiotensin system in
gnancy. J Obstet Gynaecol Res 2003; 29: 305 308.
the twenty-first century. Blood Press 2001; 10: 327 343.
46. Mannelli M, Bemporad D. Diagnosis and management of pheochromo-
9. Polli N, Pecori Giraldi F, Cavagnini F. Cushing s disease and pregnancy.
cytoma during pregnancy. J Endocrinol Invest 2002; 25: 567 571.
Pituitary 2004; 7: 237 241.
47. Ahlawat SK, Jain S, Kumari S i wsp. Pheochromocytoma associated with
10. Molitch ME. Pituitary disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin
pregnancy: case report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv
North Am 2006; 35: 99 116.
1999; 54: 728 737.
11. Yawar A, Zuberi LM, Haque N. Cushing s disease and pregnancy: case
48. Grodski S, Jung C, Kertes P i wsp. Phaeochromocytoma in pregnancy.
report and literature review. Endocr Pract 2007; 13: 296 299.
12. Chico A, Manzanares JM, Halperin I i wsp. Cushing s disease and pre- Intern Med J 2006; 36: 604 606.
49. Bullough A, Karadia S, Watters M. Phaeochromocytoma: an unusual cause
gnancy: report of six cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 64:
of hypertension in pregnancy. Anaesthesia 2001; 56: 43 46.
143 146.
50. Huddle KR, Nagar A. Phaeochromocytoma in pregnancy. Aust. N Z
13. Krysiak R, Okopień B, A
abuzek K i wsp. Hiperaldosteronizm pierwotny
J Obstet Gynaecol 1999; 39: 203 206.
 nowe spojrzenie na starÄ… chorobÄ™. Pol Arch Wewn 2004; 112: 1241 1248.
51. Almog B, Kupferminc MJ, Many A i wsp. Pheochromocytoma in pre-
14. Krysiak R, Okopień B, Herman ZS. Hiperaldosteronizm pierwotny. Przegl
gnancy  a case report and review of the literature. Acta Obstet Gynecol
Lek 2007; 64: 31 36.
15. Matsumoto J, Miyake H, Isozaki T i wsp. Primary aldosteronism in pre- Scand 2000; 79: 709 711.
52. Wy LA, Carlson HE, Kane P i wsp. Pregnancy-associated Cushing s syn-
gnancy. J Nippon Med Sch 2000; 67: 275 279.
drome secondary to a luteinizing hormone/human chorionic gonadotro-
16. Webb JC, Bayliss P. Pregnancy complicated by primary aldosteronism.
pin receptor-positive adrenal carcinoma. Gynecol Endocrinol 2002; 16:
South Med J 1997; 90: 243 245.
413 417.
17. Lotgering FK, Derkx FM, Wallenburg HC. Primary hyperaldosteronism
53. White FA. Functioning adrenal cortical carcinoma in pregnancy. South
in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 986 998.
Med J 1994; 87: 380 383.
18. Okawa T, Asano K, Hashimoto T i wsp. Diagnosis and management of
54. Kasperlik-Załuska AA, Migdalska B, Perkowicz J i wsp. Successful pre-
primary aldosteronism in pregnancy: case report and review of the lite-
gnancy following surgery for a masculinizing adrenocortical carcinoma.
rature. Am J Perinatol 2002; 19:31 36.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983; 16: 107 111.
19. Wang W, Long W, Li G i wsp. Primary aldosteronism in pregnancy: re-
55. Coonrod DV, Rizkallah TH. Virilizing adrenal carcinoma in a woman of
view of cases. Chin Med J 1999; 112: 574 575.
reproductive age: a case presentation and literature review. Am J Obstet
20. Fujiyama S, Mori Y, Matsubara H i wsp. Primary aldosteronism with al-
Gynecol 1995; 172: 1912 1914.
dosterone-producing adrenal adenoma in a pregnant woman. Intern Med
56. Young WF Jr. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med
1999; 38: 36 39.
21. Hague WM. Drugs in pregnancy. Endocrine disease (including diabe- 2007; 356: 601 610.
57. Thompson GB, Young WF Jr. Adrenal incidentaloma. Curr Opin Oncol
tes). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15: 877 889.
22. Gradden C, Lawrence D, Doyle PM i wsp. Uses of error: Addison s dise- 2003; 15: 84 90.
58. Krysiak R, Okopień B, Herman ZS. Incidentaloma: jedno z największych
ase in pregnancy. Lancet 2001; 357: 1197.
23. Wålinder O. Addison disease during pregnancy  a diagnostic dilem- wyzwaÅ„ współczesnej endokrynologii. Pol Merkur Lek. 2006; 21: 73 79.
ma. Symptoms are similar to normal pregnancy problems. Lakartidnin- 59. Aron DC. The adrenal incidentaloma: disease of modern technology and
public health problem. Rev Endocr Metab Disord 2001; 2: 335 342.
gen 2005; 102: 1988 1990.
24. Ambrosi B, Barbetta L, Morricone L. Diagnosis and management of Ad- 60. Mansmann G, Lau J, Balk E i wsp. The clinically inapparent adrenal mass:
update in diagnosis and management. Endocr Rev 2004; 25: 309 340.
dison s disease during pregnancy. J Endocrinol Invest 2003; 26: 698 702.
61. Aron DC, Kievit J. Adrenal incidentalomas. W: Schwartz MD (red). Ad-
25. Ten S, New M, Maclaren N. Addison s disease 2001. J Clin Endocrinol
vances in endocrinology 2004; 411 425.
Metab 2001; 86: 2909 2922.
62. Bertherat J, Mosnier-Pudar H, Bertagna X. Adrenal incidentalomas. Curr
26. Adonakis G, Georgopoulos NA, Michail G i wsp. Successful pregnancy
outcome in a patient with primary Addison s disease. Gynecol Endocri- Opin Oncol 2002; 14: 58 63.
nol 2005; 21: 90 92. 63. Munver R, Fromer DL, Watson RA i wsp. Evaluation of the incidentally
27. Trainer PJ. Corticosteroids and pregnancy. Semin Reprod Med 2002; 20: discovered adrenal mass. Curr Urol Rep 2004; 5: 73 77.
375 380. 64. Kelećtimur F. Sheehan s syndrome. Pituitary 2003; 6:181 188.
28. Prihoda JS, Davis LE. Metabolic emergencies in obstetrics. Obstet Gyne- 65. Krysiak R, Okopień B, Herman ZS. Zapalenie przysadki mózgowej. Przegl
col Clin North Am 1991; 18: 301 318. Lek 2007; 64: 515 520.
342
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE