rehabilit_w_onkolog:7-12 2010-08-18 09:39 Page 108
ROZDZIAA
VII
Joanna Szczepańska-Gieracha, Krystyna Boroń
REHABILITACJA PSYCHICZNA
W ONKOLOGII
PSYCHICZNE UWARUNKOWANIA a co za tym idzie frustrację, gniew i upo-
korzenie. Zazwyczaj zmienia się także
I NAST
PSTWA
sytuacja zawodowa i finansowa. Choro-
CHOROBY NOWOTWOROWEJ
ba uniemożliwia dalszą pracę, leczenie
pochłania oszczędności, często całego
PSYCHOONKOLOGIA
życia. Dlatego działania na rzecz popra-
akres zainteresowań i obszar działań wy funkcjonowania osób z chorobą no-
Zpsychoonkologii jest niezwykle sze- wotworową muszą obejmować zarówno
roki. Niemniej jednak podstawowym ce- sferę opieki medycznej, jak i pomoc psy-
lem jest podejmowanie działań na rzecz chologiczną oraz wsparcie społeczne.
poprawy jakości życia osób z chorobą Wymaga to tworzenia i ciągłego dosko-
nowotworową i ich rodzin. Długo- nalenia interdyscyplinarnych standar-
trwałe i przykre leczenie onkologiczne, dów postępowania terapeutycznego,
niebezpieczeństwo nawrotu choroby, obejmującego wszystkie te dziedziny.
a przede wszystkim realna groz
ba utraty Drugą bardzo ważną gałęzią rozwoju
życia stawiają pacjentów w sytuacji głę- psychoonkologii jest poszukiwanie psy-
bokiego kryzysu emocjonalnego. Na cię- chicznych, rodzinnych i społecznych
żką próbę zostają wystawione także re- uwarunkowań rozwoju choroby nowo-
lacje rodzinne i więzy przyjacielskie. Po- tworowej, w celu lepszego poznania
ważna, być może nieuleczalna, choroba procesu karcinogenezy. Wiedza taka
kogoś bliskiego konfrontuje z własną pozwala na wypracowanie skuteczniej-
śmiertelnością, budzi lęk i poczucie bez- szych interwencji terapeutycznych, a ta-
radności. Ludzie zdrowi nie wiedzą, jak kże służyć ma tzw. psychoprewencji
się zachować w obecności chorego, czu-  kształceniu odpowiednich postaw
ją się zakłopotani, często zaczynają uni- społecznych wobec choroby nowotwo-
kać takich kontaktów. To rodzi poczucie rowej, propagowaniu zachowań pro-
izolacji i społecznego napiętnowania, zdrowotnych, zarówno w sferze biolo-
rehabilit_w_onkolog:7-12 2010-08-18 09:39 Page 109
109
REHABILITACJA PSYCHICZNA W ONKOLOGII
gicznej (odpowiednia dieta, regularna równowagi. Inaczej mówiąc, jest to ze-
aktywność fizyczna, badania profilak- spół zmian o charakterze przystoso-
tyczne), jak i psychicznej (m.in. walka wawczym, powstały po zadziałaniu
ze stresem, umiejętność rozwiązywania określonego czynnika (stresora).
konfliktów i redukcji napięcia psychicz- Stadia reakcji na stres:
nego, tworzenie satysfakcjonujących 1. Reakcja alarmowa, w której występu-
więzi emocjonalnych). je faza szoku, pojawiają się gwałtow-
Istotne jest także zwrócenie uwagi na ne symptomy fizjologicznych reakcji
jakość pracy i obciążenie psychiczne obronnych w odpowiedzi na bodz
ce,
personelu medycznego  lekarzy, psy- które organizm uznał za szkodliwe
chologów, pielęgniarek oraz fizjotera- i niebezpieczne (zmiany ciśnienia
peutów pracujących na oddziałach on- krwi, temperatury ciała, napięcia
kologicznych i paliatywnych. Niezbęd- mięśni itd.)
na jest umiejętność prowadzenia roz- 2. Stadium odporności, w którym
mowy, także na najtrudniejsze tematy, ustrój lepiej znosi czynniki uznane
umiejętność odpowiedniego przekazy- w pierwszej fazie za szkodliwe, ale
wania informacji co do postawionej jednocześnie inne bodz
ce (do tej po-
diagnozy i dalszych rokowań. Trzeba ry obojętne i niegroz
ne) są coraz go-
pamiętać, że niemożliwe jest udzielenie rzej tolerowane.
wsparcia pacjentowi i jego rodzinie, je- 3. Stadium wyczerpania następuje, gdy
śli kondycja psychiczna personelu me- stres trwa przewlekle, a organizm
dycznego jest zła, jeśli balansują oni na nie jest w stanie ani zwalczyć szko-
granicy wyczerpania psychicznego dliwych czynników, ani przystoso-
i wypalenia zawodowego. Pracownicy wać się do nich i powrócić do stanu
tego typu placówek działają przecież równowagi. W wyniku ogólnego po-
w skrajnie trudnych warunkach, na co budzenia i rozregulowania czynno-
dzień obcują z ludzką tragedią i śmier- ści fizjologicznych, w tym pracy
cią, w wielu przypadkach własną nie- układu nerwowego, endokrynnego,
mocą i bezsilnością. Podobnie jak cho- immunologicznego, pogłębia się
ry i jego rodzina, także personel od- utrata zdolności obronnych ustroju,
działów onkologicznych i paliatywnych zwiększa się ryzyko infekcji i cho-
wymaga opieki i wsparcia. Dlatego ko- rób, w tym również nowotworo-
lejnym ważnym kierunkiem rozwoju wych.
psychoonkologii jest poszukiwanie spo- W ujęciu psychologicznym sam stres
sobów poprawy zarówno warunków tej nie leży u podłoża chorób, ale sposób,
pracy, jak i jej jakości. w jaki sobie z nim radzimy. Istotne jest,
czy stres przytłacza, pozbawia chęci do
Koncepcja stresu w etio logii chorób
życia, wywołuje okresy obniżonego na-
nowotworowych
stroju oraz poczucie bezradności i bra-
Stres jest to reakcja obronna organi- ku wpływu na sytuację, czy wręcz prze-
zmu, adaptacja do zmieniających się ciwnie  mobilizuje do ak tywnego dzia-
warunków w celu przywrócenia stanu łania. Dla niektórych pacjentów zbliża-
rehabilit_w_onkolog:7-12 2010-08-18 09:39 Page 110
110
ROZDZIAA
VII
jący się zabieg chirurgiczny może być zy przeszłości swoich pacjentów wyod-
kolejną udręką wynikającą z obecności rębnił trzy fazy karcinogenezy. W fazie
choroby, dla innych  etapem przybli- pierwszej, obejmującej okres do 5 roku
żającym wyzdrowienie. życia, następuje osłabienie lub zerwanie
więzi emocjonalnych z osobą lub oso-
Koncepcje psychosomatyczne
bami znaczącymi (matka, ojciec, dziad-
w rozwo ju i przebiegu choroby
kowie, inny opiekun). Sytuacja taka bu-
nowotworowej
dzi w dziecku poczucie zagrożenia, nie-
Już starożytni medycy i filozofowie do- pewności, poczucie winy, przewlekły
strzegali silny związek umysłu z ciałem, stres. Odpowiedzią jest silne przylgnię-
zarówno jeśli chodzi o skłonność do za- cie i przywiązanie dziecka do tej samej
chorowania na niektóre choroby, jak lub innej ważnej osoby w jego życiu.
i rokowania co do ich przebiegu. Mą- Relacja ta oparta jest na mechanizmach
drość ta przetrwała w medycynie do po- obronnych: wyparciu i zaprzeczaniu,
czątków XX w. W tym czasie, w którym co uniemożliwia wyrażanie własnych
pojawiały się zaawansowane techniki uczuć (często jest to lęk, złość, gniew),
diagnostyczne i lecznicze, me dycyna od- ale w zamian pozwala uzyskać i utrzy-
rzuciła tego typu twierdzenia. Ponow- mać silny związek emocjonalny z osobą
ny wzrost zainteresowania wpływem znaczącą. Charakterystyczna jest wtedy
czynników psychologicznych na stan nadmierna zależność dziecka od opie-
zdrowia i przebieg chorób somatycz- kuna, tłumienie negatywnych emocji
nych nastąpił w latach sześćdziesiątych i niezaspokajanie ważnych potrzeb psy-
XX w., wraz z dynamicznym rozwojem chospołecznych (potrzeba opieki ze
poszczególnych dziedzin psychologii. strony dorosłych, ale również potrzeba
W następnych latach sprecyzowano po- indywiduacji i separacji). W fazie dru-
jęcie chorób psychosomatycznych, do giej, która może trwać wiele lat, utrwa-
których zalicza się także nowotwory, la się mocny związek z osobą znaczącą,
gdzie zarówno w etiologii, jak i przebie- pogłębiają mechanizmy obronne: wy-
gu schorzeń somatycznych istotną rolę parcie i zaprzeczanie. Pod pozorami
odgrywają czynniki natury psychicznej spokoju i uprzejmości ukryte są głębo-
(osobowość, sposób radzenia sobie ze kie konflikty zarówno intrapsychiczne
stresem, zaburzenia nastroju itd.). Na- (wewnętrzne), jak i konflikty z otocze-
stępnie rozszerzano zakres obserwacji aż niem. Skrywanie i tłumienie emocji
do ujęcia systemowego. W tym kontek- umożliwia nadmierne przystosowanie
ście poddaje się obserwacji zarówno pa- się do środowiska kosztem swoich po-
cjenta i jego biografię, jak i rodzinę, rolę trzeb. W rezultacie dorasta człowiek
społeczną oraz wszelkie szersze ramy niepotrafiący określić własnych granic
społecznokulturowe. psychologicznych, nieumiejący realizo-
Jednym z prekursorów badań w tej wać swoich potrzeb, nadmiernie speł-
dziedzinie jest Carl Simonton, onkolog, niający oczekiwania otoczenia.
dyrektor Simonton Cancer Center W fazie trzeciej w wyniku zdarzeń lo-
w USA. Na podstawie wnikliwej anali- sowych lub głębokich konfliktów we-
rehabilit_w_onkolog:7-12 2010-08-18 09:39 Page 111
111
REHABILITACJA PSYCHICZNA W ONKOLOGII
wnętrznych następuje utrata lub zerwa- Dla tego podkreśla się, że na etiologię
nie więzi emocjonalnej z tak ważną do chorób nowotworowych i ich przebieg
tej pory osobą. Straty te następują po- wpływa ogromna liczba wzajemnie ze
mimo ponoszonych wcześniej kosz- sobą sprzężonych czynników zarówno
tów, mimo rezygnacji z rozpoznania natury biologicznej, jak i psychologicz-
i realizowania własnych potrzeb. Wra- nej, powiązanych ze sobą nie w sposób
cają wszystkie nierozwiązane problemy liniowy (przyczyna-skutek), ale cyrku-
emocjonalne z przeszłości. Silny stres, larny (wielokrotnych, wszechstronnych,
poczucie utraty ważnych wartości ne- wzajemnych oddziaływań).
gatywnie wpływają na stan emocjonal-
Ujęcie somatopsychiczne
ny, a w dalszym etapie także na stan so-
w przebiegu choroby nowotworowej
matyczny, co w konsekwencji sprzyja
rozwojowi poważnych schorzeń. U wie- Inne spojrzenie na problem chorób no-
lu ludzi dotkniętych chorobą nowotwo- wotworowych przedstawia koncepcja
rową zauważa się zachowania autode- somatopsychiczna. Koncentruje się ona
strukcyjne (opóz
nianie diagnozy, nie- na aktualnych problemach psychospo-
wypełnianie zaleceń lekarskich, bierną łecznych chorego związanych z postę-
postawę podczas leczenia). Rezygnacja powaniem diagnostycznym, leczeniem
z życia wydaje się im jedynym sposo- i hospitalizacją. Przedmiotem obserwa-
bem rozwiązania trudnej sytuacji życio- cji jest raczej teraz
niejszość niż prze-
wej. W tym kontekście można też od- szłość. Analizuje się ograniczenia, ja-
nieść wrażenie, że choroba nareszcie kich doznaje pacjent, któremu choroba
pozwala być sobą, umożliwia realizację uniemożliwia realizację ważnych po-
wypartych potrzeb, m.in. potrzebę tro- trzeb zarówno biologicznych, psychicz-
ski i opieki ze strony innych osób, zwal- nych, jak i społecznych. Leczenie cho-
nia z dalszego wypełniania obowiąz- roby nowotworowej chirurgiczne i uzu-
ków, często od dawna przekraczających pełniające jest z
ródłem wielu nowych,
siły i możliwości chorego. trudnych sytuacji, którym towarzyszy
Przy omawianiu koncepcji chorób ból i skutki ubocz ne leczenia (nudno-
psychosomatycznych należy podkreślić, ści, wymioty, osłabienie, złe samopo-
że nadal ograniczony zasób literatury czucie, wypadanie włosów i in.). Chory
w tym zakresie oferuje raczej zbiór roz- często musi uporać się ze skutkami psy-
maitych teorii, metod i wyników, uzy- chologicznymi utraty ważnych narzą-
skanych często na nieporównywalnych dów i części ciała (sutek, jądro, macica),
grupach pacjentów, niż dopracowany, ze zmianą czynności fizjologicznych
końcowy rejestr wniosków. W trakcie (np. sztuczny odbyt). Ponadto nawet
badań w tej dziedzinie pojawia się trud- w przypadku skutecznego leczenia i po-
na do ogarnięcia różnorodność powią- myślnego rokowania zawsze istnieje ry-
zań rodzinnych, osobowości pacjentów, zyko nawrotu choroby i pojawienia się
aspektów socjokulturowych i innych przerzutów w innych narządach. Lęk
uwarunkowań, które przewlekle lub in- przed nawrotem istotnie wpływa na ja-
cydentalnie wpływają na człowieka. kość życia nawet po zakończeniu lecze-
rehabilit_w_onkolog:7-12 2010-08-18 09:39 Page 112
112
ROZDZIAA
VII
nia, a okresowe kontrole nie pozwalają tworową zazwyczaj jest długotrwała i te
zapomnieć, że zagrożenie nadal istnie- same cechy, które są pomocne w pierw-
je. Nie zawsze możliwy jest powrót do szej fazie, w dalszych etapach utrudnia-
dawnego trybu życia: pracy zawodowej, ją rodzinie rozwój (nie ma gotowości
roli rodzinnej, pozycji społecznej. Taka do zmiany zachowań), izolacja od oto-
sytuacja jest trudnym wyzwaniem za- czenia powoduje, że rodzina nie szuka
równo dla samego pacjenta, jak i jego wsparcia ani pomocy z zewnątrz (np.
rodziny oraz najbliższego środowiska. psychologicznej). Nadal bardzo silna
Badacze zajmujący się analizą relacji komplementarność, skłonność do po-
rodzinnych w przypadku pacjentów święcenia i rezygnacja z własnych po-
z chorobą nowotworową opisali cha- trzeb w dłuższej perspektywie wikła jej
rakterystyczny, najczęściej spotykany członków, wypala i osłabia. W literatu-
model zachowań: rze przedmiotu zachowania tego typu
1. Nacisk na spójność rodziny, wytwo- określa się jako: rodzina sztywna i uwi-
rzenie lub wzmocnienie więzi emo- kłana, rodzina psychosomatyczna, czy
cjonalnych pomiędzy jej członkami. też rodzina dotknięta chorobą. Z badań
2. Rodzina w znacznym stopniu izoluje wynika, że rodziny osób chorych na no-
się od otoczenia, próbuje własnymi wotwór rzadko prezentują model  jaw-
siłami radzić sobie w tej trudnej sy- nego rozwiązywania konfliktów , który
tuacji, staje się zamknięta i herme- pozwala szczerze i otwarcie rozmawiać
tyczna. na temat pojawiających się problemów
3. Członkowie rodziny wykazują wyjąt- i rozwiązywać je w sposób konstruk-
kową wzajemną troskliwość oraz tywny z uwzględnieniem potrzeb
komplementarność (wzajemne uzu- wszystkich jej członków.
pełnianie), skłonność do udzielania
Fazy reakcji emocjonalnych
pomocy graniczy z poświęceniem
po postawieniu diagnozy
i rezygnacją z własnych potrzeb.
 choroba nowotworowa
4. Występuje tendencja do unikania
konfliktów i konfrontacji zarówno Rozpoznanie ciężkiej, często nieuleczal-
w obrębie rodziny, jak i na zewnątrz, nej choroby, niezależnie od wieku czy
jej członkowie raczej nie krytykują płci zawsze jest szokiem, wiąże się bo-
się nawzajem, nie wchodzą w jawne wiem z wysokim ryzykiem utraty naj-
spory. większej wartości  życia. Na podstawie
Prawdopodobnie wzorzec ten wy- obserwacji zachowania osób, którym
kształcił się już wcześniej i służył prze- przedstawiono diagnozę choroby no-
zwyciężaniu sytuacji kryzysowych jesz- wotworowej, opisano pewne charakte-
cze przed pojawieniem się choroby. Za- rystyczne fazy reakcji emocjonalnych.
chowania tego typu są uzasadnione Oczywiście, nie wszyscy pacjenci pod-
i pomagają przetrwać okres szoku i kry- le gają opisanemu schematowi, nie ka-
zysu bezpośrednio po postawieniu dia- żdy przejdzie przez wszystkie wymie-
gnozy i podczas pierwszych etapów le- nione stadia, różny może być czas trwa-
czenia. Niestety, walka z chorobą nowo- nia poszczególnych zachowań. Opisane
rehabilit_w_onkolog:7-12 2010-08-18 09:39 Page 123
123
REHABILITACJA PSYCHICZNA W ONKOLOGII
Praca z bó lem
psychologicznych zarówno w etiologii
Według definicji Międzynarodowego To - choroby nowotworowej, jak i w procesie
warzystwa Badania Bólu (IASP) ból jest zdrowienia. Obecnie dyrektor medycz-
nieprzyjemnym przeżyciem zmysłowym ny Simonton Cancer Center w Pacific
i emocjonalnym, połączonym z aktual- Palisades w USA (Kalifornia). W latach
nym lub potencjalnym uszkodzeniem 1974 81 prowadził siedmioletni pro-
tkanki lub związanym z wyobrażeniem gram badawczy, w którym oprócz stan-
tego typu uszkodzenia. Ból stanowi jeden dardowego leczenia onkologicznego sto-
z głównych objawów choroby no wotwo- sowano opracowany przez niego pro-
rowej. Jego podłoże może być soma- gram terapii osób chorych na nowotwór.
tyczne, ale także psychiczne. Oddzielenie Ustalono, że czas życia pacjentów uczest-
tych dwóch typów nie jest słuszne. Tylko niczących w projekcie był dwukrotnie
interdyscyplinarne podejście do każde- dłuższy niż w innych wiodących ośrod-
go przypadku pozwala na rozpoznanie kach onkologicznych, a ponad trzykrot-
udziału czynników biologicznych i psy- nie dłuższy niż wynosiła średnia krajo-
chosocjalnych odpowiedzialnych za po- wa dla ludzi w podobnym stadium
jawienie się i utrzymywanie bólu, a także zaawansowania choroby. Program Si-
na podjęcie właściwego leczenia. Istnieje montona jest coraz szerzej stosowany
wiele sposobów terapii bólu. Wszystkie w Stanach Zjednoczonych i w innych
wymienione w tym rozdziale interwen- krajach, a także w Polsce w wybranych
cje terapeutyczne mogą okazać się sku- ośrodkach onkologicznych.
teczne, zwłaszcza gdy mają charakter Metoda Simontona stanowi wszech-
skojarzony, polegającym na przemyśla- stronny, holistyczny i spójny program
nym, kompleksowym łączeniu wielu me- niesienia pomocy osobom cierpiącym na
tod obejmujących zarówno pracę z cia- nowotwór i ich bliskim. Podstawowym
łem (trening oddechowy, aktywność założeniem Simontona jest traktowanie
fizyczna, fizykoterapia, akupunktura), choroby nie jako problemu czysto fizycz-
techniki wyobrażeniowe (relaksacja, hip- nego, ale jako problemu całego człowie-
noza, wizualizacja, autosugestia), jak i te- ka, obejmującego oprócz ciała także
rapię psychologiczną. Wa żne jest prze- umysł i emocje. Teoria ta zakłada, że no-
wartościowanie znaczenia bólu, modyfi- wotwór jest przejawem skumulowanych
kacja stylu życia  unikanie sytuacji i za- problemów i traum psychicznych, w któ-
chowań nasilających ból, optymalizacja rych wyniku dochodzi do upośledzenia
ilości przyjmowanych środków przeciw- pracy układu immunologicznego, a co za
bólowych, a także, jeśli to możliwe, pod- tym idzie utraty możliwości obronnych
jęcie aktywności społecznej. organizmu. Dlatego oprócz interwencji
medycznych (chirurgia i leczenie uzupeł-
Metoda Simontona
niające) metoda Simontona odnosi się do
w terapii chorób nowotworowych
następujących sfer życia:
Carl Simonton  onkolog, specjalista behawioralnej: relaks, wyobraz
nia,
w zakresie radioterapii, pionier studiów kształtowanie zdrowych nawyków,
i badań zakładających udział czynników aktywne uczestnictwo w terapii;
rehabilit_w_onkolog:7-12 2010-08-18 09:39 Page 124
124
ROZDZIAA
VII
poznawczej: stawianie celów, rozwią- tym etapie poszukuje się także innych
zywanie problemów, obraz samego sposobów osiągania tych korzyści.
siebie; 3. Nauka relaksu i technik wyobraże-
emocjonalnej: utrzymanie nadziei, niowych. Metoda Simontona kładzie
skuteczne radzenie sobie z lękiem, ogromny nacisk na stosowanie tech-
złością, codziennymi stresami; nik relaksacyjnych, służących obni-
duchowej: odkrywanie sensu i rado- żaniu lęku i napięcia emocjonalnego.
ści życia, poznawanie przekonań Powszechnie stosowany jest trening
i emocji związanych ze śmiercią; progresywny Jacobsona, uzupełniany
społecz nej i rodzinnej: rozwój syste- o techniki wyobrażeniowe. Wykorzy-
mu wsparcia, komunikacja z bliskimi, stuje się wyobraz
nię pacjenta, które-
terapia rodzinna; go zadaniem jest wyobrażanie sobie
fizycznej: prawidłowe odżywianie, ak- własnego ciała walczącego z nowo-
tywność fizyczna, poprawa jakości ży- tworem. Następstwem ma być pobu-
cia. dzenie systemu odpornościowego,
Wymienione interwencje mają za za- wzrost aktywności immunologicznej
danie przywrócić równowagę fizyczną, i w efekcie regresja nowotworu. Wy-
umysłową i emocjonalną. Jedną z głów- razistość wyobrażeń ma wpływ na
nych zalet tej metody jest umiejscowie- ich skuteczność. Zaleca się stosowa-
nie pacjenta w centrum zabiegów tera- nie technik wyobrażeniowych 3 razy
peutycznych, w których odgrywa on dziennie, po 10 15 min. Stosuje się
aktywną rolę. To sprzyja wytworzeniu także co 3 miesiące rysunki przedsta-
pozytywnej i świadomej postawy wo- wiające wizualizacje, pozwalające
bec choroby i leczenia, przywraca po- sprawdzić nastawienie i przekonanie
czucie kontroli nad własnym ciałem pacjenta, dotyczące jego wpływu na
oraz wzbudza u chorego nadzieję. proces leczenia.
4. Przezwyciężanie urazy. To ważny
Etapy terapii w metodzie Simontona fragment pracy psychologicznej, po-
1. Pierwszym krokiem jest próba wska- legający na rozliczeniu się z przeszło-
zania pacjentowi, w jaki sposób przy- ścią, uświadomieniu doznanych
czynił się do rozwoju procesu choro- traum, wyrażeniu tłumionych emo-
bowego (w ostatnich 6 18 miesią- cji i w końcu uwolnieniu się od nich.
cach). Ten rodzaj samooceny ma po- Ten etap najczęściej wymaga współ-
móc w określeniu zachowań, które pracy psychoterapeuty, może mieć
były szkodliwe, i ich zmianie. charakter sesji indywidualnych i gru-
2. Kolejny etap to uświadomienie chore- powych (terapia rodzinna, małżeń-
mu niektórych korzyści emocjonal- ska, terapeutyczna grupa wsparcia).
nych, płynących z jego stanu. Często 5. Wyznaczanie celów. Często po roz-
choroba daje człowiekowi możliwość poznaniu choroby nowotworowej
okazywania uczuć, domagania się mi- pacjenci rezygnują z wypełniania do-
łości i zainteresowania, a także daje tychczasowych obowiązków, wyco-
powód do zanie chania pewnych czyn- fują się z pełnionych funkcji rodzin-
ności, na które reagował stresem. Na nych i społecznych. Na tym etapie