woda i elektrolity
neuroendokrynologia
część 1
Piotr Białasiewicz
woda
ż� 50% F / 60% M (mc)
ż� osmol  substancja osmotycznie czynna
ż� efektywne osmole: nie przenikają swobodnie przez błony
komórkowe
ż� nieefektywne osmole:
mocznik, glukoza (przenikają swobodnie przez błony komórkowe)
ż� glukoza efektywnym osmolem przy braku insuliny
terminy
ż� odwodnienie / przewodnienie  zmiany objętości ECF
ż� hipo- / hipertonia  osmolalność
(zazwyczaj hipo- i hiper-natremia)
ż� hipo- i hiper-tensja  ciśnienie tętnicze
(zazwyczaj hipo- i hiper-wolemia - wypełnienie łożyska
naczyniowego)
ż� możliwe przewodnienie  dodani bilans wodny 
obrzęki (ę!ECF) i towarzysząca hipotensja (i hipotonia),
np. zastoinowa niewydolność krążenia
woda
wewnątrzkomórkowa
ICF  55 - 75%
K+, fosfolipidy, ATP,
fosforan kreatyniny
(organiczne fosforany)
śródmiąższowa  3
zewnątrzkomórkowa
(woda pozanaczyniowa)
ECF  25 - 45%
Na+, Cl-, HCO3-
naczynia - 1
efektywne osmole
wymiana wody i elektrolitów
osmoza
osmolalność
rozpuszczalnik
ECF = ICF
włośniczka śródmiąższ
komórka
filtracja (Starling)
rozpuszczalnik + substancje rozpuszczone
ICF
ECF
nerki
ż� nerki zamieniają 150 - 180 L przesączu w 1 L moczu (GFR 125
ml/min)
ż� równowaga wodna
ż� równowaga elektrolitowa
ż� usunięcie produktów przemiany materii
ż� RKZ
ż� funkcja endokrynna: renina, erytropoetyna
ż� metabolizm hormonów
ż� usuwanie egzogennych trucizn
ż� zawartość wody i elektrolitów w organizmie regulowana
częściowo niezależnie
układ neuroendokrynny
przysadka  hormony tropowe
oun  podwzgórze
przysadka  wazopresyna i oksytocyna
rdzeń nadnerczy
adrenalina
oun układ autonomiczny
aparat przykłębuszkowy
renina
równowaga wodna i elektrolitowa
ż� osmolarność (ECF)  275-290 mosm/L
= 2.1 x [Na+] (osmolalność - /kg rozpuszczalnika)
ż� zaburzenia bilansu wodnego objawiają się hipotonią
(hiponatremia) lub hipertonią (hipernatremia)
zaburzona homeostaza wody  zmiany osmolalności,
czyli [Na+]
ż� zaburzenia regulacji sodu objawiają się hiperwolemią
lub hipowolemią
zaburzona homeostaza Na+ - zmiany ECF
(odwodnienie, przewodnienie)
odwodnienie i przewodnienie  zmiany objętości ECF
neurohumoralne układy regulujące
ż� regulacja osmolalności osocza:
ż� osmodetektory podwzgórza  wazopresyna
argininowa + pragnienie
ż� reagują najsilniej na �!ę! [Na+]
regulacja [Na+] poprzez zwiększanie bądz

zmniejszanie zwrotnego wchłaniania wody
stąd, zaburzenia homeostazy wodnej objawiają
się jako hipo-, lub hiper-natremia
neurohumoralne układy regulujące
ż� regulacja objętości ECF:
ż� układ współczulny, RAA i ANF  reagują najsilniej na
zmiany
�!ę! ECF (baroreceptory - ciśnienie tętnicze)
ż� baroreceptory podwzgórze wazopresyna
argininowa i pragnienie (układ mniej czuły od
osmoreceptorów)
ż� natriureza ciśnieniowa
regulacja objętości ECF poprzez zwiększenie bądz

zmniejszenie wchłaniania Na+ i wtórnie wody przez
kanaliki nerkowe stąd zaburzenia homeostazy Na+
objawiają się jako odwodnienie lub przewodnienie
(obrzęki)
odwodnienie
ż� �!ECF
ż� objawy niespecyficzne, wynikające ze zmniejszenia ECF, w tym
objętości krwi krążącej:
ż� osłabienie, zawroty głowy, omdlenie ortostatyczne, hipotensja i
tachykardia, wstrząs, oliguria
ż� objaw fałdu skórnego, suche śluzówki (mało wiarygodne), podłużne
bruzdy na języku, zapadnięte żyły szyjne, utrata m.ciała (czuły wskaz
nik)
ż� morfologia krwi: ę!Htc i ę!�!"!MCV
V krwi
obrzęki
V ECF
odwodnienie
ż� ujemny bilans Na+ i wody w różnym stopniu
ż� �!ECF
ż� ICF - �! ę! "!w zależności od zmian [Na+]
�! [Na+] ę! ICF
"! [Na+] "! ICF
�! ECF
ę! [Na+] �! ICF
odwodnienie hipertoniczne
�! ECF
ę! [Na+] �! ICF (odwodnienie komórek)
ż� utrata wody > utraty Na+
ż� poty (pot jest hipotoniczny), gorączka
ż� niedostateczna podaż płynów (chory nieprzytomny, zaburzenia
pragnienia)
ż� diureza osmotyczna (ale jeśli stężenie glukozy we krwi duże to
może występować hiponatremia z hipertonią  glukoza
zachowuje się jak efektywny osmol przy braku insuliny)
UWAGA: obniżone [Na+] a ECF hipertoniczny !!!
ż� biegunka (osmotyczna)
ż� moczówka prosta i nerkowa
ż� leczenie: hipotoniczny NaCl  0.45%, 5% glukoza
odwodnienie hipertoniczne
�! ECF
ę! [Na+] �! ICF (odwodnienie komórek)
ż� objawy ośrodkowe  zmniejszenie objętości neuronów
ż� pragnienie
ż� osłabienie, obniżenie zdolności koncentracji, niepokój, splątanie,
zaburzenia świadomości, drgawki, śpiączka
ż� przy wolno rozwijającym się odwodnieniu hipertonicznym
neurony produkują związki osmotycznie czynne (osmolity) 
obrona przed odwodnieniem:
sorbitol, inozytol, glutaminian, asparaginian
wazopresyna argininowa - VA
hormon antydiuretyczny - ADH
ż� tylny płat przysadki (neurohypophysis)  zakończenia
aksonalne neuronów jąder nadwzrokowego i
przykomorowego (supraoptic i paraventricular)
ż� regulacja osmolalności osocza: reagują najsilniej na
�!ę! [Na+]
ż� pobudzenie osmodetektorów podwzgórza
ę!VA + pragnienie
ż� działanie: komórki kanalików zbiorczych nerek (V2) i
skurcz mięśniówki gładkiej (naczynia) V1
wazopresyna argininowa
= h. antydiuretyczny
ę! [Na+] osmodetektory
�! ECF baroreceptory
ę! VA
nudności, hipoglikemia,
ę! angiotensyny II
niedobór glikokortykosteroidów
niedobór AV
 moczówka (diabetes)
ż� diureza wodna: poliuria
>50ml moczu/kg m.c./d
mocz hipoosmotyczny (<250mOsm)
(w przeciwieństwie do diurezy osmotycznej > 350mOsm)
ż� możliwy ujemny bilans wodny
odwodnienie hipertoniczne, jeśli:
spożycie wody < wydalania
etiologia
moczówka (diabetes)
zespoły genetyczne
�! produkcji
uszkodzenie przysadki lub podwzgórza:
m. centralna
infekcyjne (toksoplazmoza), nowotwory,
ch. ziarniniakowe (sarkoidoza),
ę! zużycia
ciąża: ę! aktywności enzymu łożyska
(N-końcowa aminopeptydaza)
m. ciążowa
zespoły genetyczne - wadliwy receptor V2
�! odpowiedzi nerek
lub akwaporyna
m. nerkowa
wtórne uszkodzenie kanalików nerkowych
pierwotna polidypsja
dypsogenna, psychogenna, jatrogenna
odwodnienie izotoniczne
�! ECF
"! [Na+] "! ICF
ż� utrata wody = utraty Na+
ż� krwotok, biegunka (wydzielnicza  np. cholera),
wymioty (lub hipotoniczne - metaboliczna alkaloza upośledza
reabsorpcję Na+ przez nerki)
ż� utrata płynów do  trzeciej przestrzeni : przestrzeń
zaotrzewnowa, jamy ciała (hydrothorax, ascites),
oparzenia, niedrożność jelit
ż� hipoaldosteronizm (lub hipotoniczne)
ż� leczenie: izotoniczny 0.9% NaCl
odwodnienie hipotoniczne
�! ECF
�! [Na+] ę! ICF (przewodnienie komórek)
ż� utrata wody < utraty Na+
ż� wstrząs kardiogenny
ż� diuretyki tiazydowe (wybiórczo hamują wchłanianie
sodu w kanaliku dalszym nie wpływając na wchłanianie
wody regulowane przez AVP (ADH)  nie wpływają na
hiperosmolalność rdzenia nerki)
ż� hipoaldosteronizm
ż� wymioty
ż� objawy ośrodkowe podobne ale brak pragnienia
poliuria  jedna z przyczyn
odwodnienia lub objaw przewodnienia
ż� poliuria: > 3L moczu na dobę (do oceny konieczna
dobowa zbiórka moczu)
ż� różnicowanie z częstym oddawanie małych
ilości moczu (pollakisuria)  typowe dla infekcji
dróg moczowych
ż� może być efektem:
przewodnienia
nieefektywnego wchłaniania zwrotnego wody przez
nabłonek kanalików nerkowych (doprowadza do
odwodnienia)
poliuria
ż� różnicowanie: diureza wodna lub osmotyczna
diureza wodna (osmolalność moczu <250 mosm/L):
przyczyny:
polidypsja (psychogenna, polekowa) - normowolemia
niedobór wazopresyny (AV)  moczówka prosta
moczówka nerkowa  oporność nerki na działanie AV (pierwotna i
wtórna  choroby uszkadzające nabłonek kanalików)
testy diagnostyczne:
test deprywacji wody
oznaczenie stężenia AV
podanie egzogennej AV
zazwyczaj doprowadza do odwodnienia hipertonicznego (jeśli nie
jest objawem nadmiernego spożycia wody)
poliuria
ż� diureza osmotyczna (osmolalność moczu >350
mosm/L):
obecność elektrolitu który nie jest wchłaniany zwrotnie
przez kanaliki (lub jego stężenie przekracza zdolność
resorpcji przez kanaliki), np.:
hiperglikemia
dieta bogatobiałkowa - ę! stężenia mocznika
mannitol  jatrogenna
faza naprawy ostrej martwicy kanalików (ATN)
zazwyczaj doprowadza do odwodnienia
hipertonicznego
problem kliniczny
polidypsja i poliuria
poliuria, wtórna polidypsja
pierwotnie �!AV
test deprywacji wody  odwodnienie
m. centralna
podanie desmopresyny - normalizacja
wtórnie �! AV i poliuria
pierwotna polidypsja
test deprywacji wody  normalizacja
AV w normie lub ę!
�! odpowiedzi nerek
poliuria, wtórna polidypsja
m. nerkowa
podanie desmopresyny  bez efektu
przewodnienie
ż� przewodnienie
ż� obrzęki, ę!ciśnienia tętniczego, przepełnione żyły
szyjne
ż� bufor dla ę!objętości ECF  naczynia żylne i przestrzeń
śródmiąższowa
ż� morfologia krwi: �!Htc i ę!�!"!MCV
V krwi
obrzęki
V ECF
przewodnienie
ż� ę! ECF
ż� ICF - �! ę! "!w zależności od zmian [Na+]
�! [Na+] ę! ICF
"! [Na+] "! ICF
ę! ECF
ę! [Na+] �! ICF
przewodnienie hipertoniczne
ę! ECF
ę! [Na+] �! ICF
ż� podaż wody < podaży elektrolitów
ż� klinicznie rzadko  jatrogenna  podanie
hipertonicznego NaCl
ż� picie wody morskiej
przewodnienie izotoniczne
ę! ECF
"! [Na+] "! ICF
ż� podaż wody = podaży elektrolitów
ż� jatrogenne  podawanie 0.9% NaCl iv
przewodnienie hipotoniczne
ę! ECF
�! [Na+] ę! ICF
ż� podaż wody > podaży elektrolitów
ż� może przebiegać z hipowolemią !!!  obrzęki w
zastoinowej niewydolności krążenia, marskości
wątroby, zespole nerczycowym
ż� SIADH (rzadko  zazwyczaj normowolemia z
hiponatremią)
nadmiar wazopresyny argininowej
ż� mała objętość hipertonicznego moczu
ż� możliwy dodatni bilans wodny
przewodnienie hipotoniczne, jeśli
spożycie wody > wydalania
nadprodukcja AV
ektopowo  np. rak drobnokomórkowy płuca
infekcje  zapalenie płuc, ropień,
urazy głowy, psychozy
przewodnienie hipotoniczne
pierwotny ę! produkcji
dodatni bilans wodny
SIADH
(spożycie wody > wydalania)
SIADH  patomechanizm zatrucia
wodnego
pierwotny ę! produkcji
SIADH
(spożycie wody > wydalania)
ę! GFR
ę! ECF
�! RAA
ę! natriureza
hiperwolemia / ę! BP
ę! ANF
obrzęk komórek
�! [Na+]
objawy neurologiczne
zatrucie wodne
wtórna nadprodukcja AV
- bodziec hemodynamiczny
CHF, marskość wątroby, zespół nerczycowy
ę! ECF:
uogólnione obrzęki
ę! AV
z hipowolemią
ę! reniny
ę! aldosteronu
�! ECF:
�! GFR
hipowolemia
�! [Na+] i [K+]
ę! kreatyniny
biegunka, wymioty, niedobór aldosteronu
i niedoczynność tarczycy
regulacja osmolalności ECF
= bilans wodny
podsumowanie
praktyka kliniczna
odwodnienie przewodnienie
hipertoniczne izo- lub hipotoniczne
odwodnienie izotoniczne
przewodnienie
hipertoniczne
odwodnienie hipotoniczne
[Na]+ - hiponatremia
ż� hiponatremia <135mEq/L
ż� zazwyczaj współistnieje hipotonia
ż� wyjątki (hipertonia): hiperglikemia, mannitol iv
ż� jatrogenna: diuretyki tiazydowe (działa AVP i
zatrzymuje wodę w przeciwieństwie do pętlowych),
hipotoniczne płyny iv
ż� psychogenna polidypsja, beer potomania
(przewodnienie)
ż� stany obrzękowe: zastoinowa niewydolność krążenia,
marskość wątroby, zespół nerczycowy, niewydolność
nerek (przewodnienie)
ż� wstrząs hipowolemiczny (odwodnienie)
hiponatremia
ż� �! ę! "!ECF
ż� ę! ICF  obrzęk komórek
�! ECF ę! ICF
"! ECF ę! ICF
�! [Na+]
ę! ECF ę! ICF
[Na]+ - hiponatremia
"! ECF ę! ICF
�! [Na+]
ż� SIADH  zespół nieprawidłowego wydzielania AV
ż� z
ródło: tylny płat lub ektopowo (np. rak drobnokomórkowy płuca)
ż� ból lub nudności - ę! wydzielania AVP
ż� inne hormony: niewydolność kory nadnerczy i tarczycy
(hipowolemia pobudza wydzielanie AV)
ż� pierwotna polidypsja  spożycie wody > 12L/dobę (tyle
zdrowe nerki mogą wydalić hipoosmotycznego moczu
na dobę)  w skrajnych przypadkach może
doprowadzić do przewodnienia
[Na]+ - hiponatremia
ę! ECF ę! ICF
�! [Na+]
ż� niewydolność nerek
ż� zastoinowa niewydolność serca
ż� marskość wątroby
ż� zespół nerczycowy
przewodnieniu może towarzyszyć hipowolemia i
hipotensja!!!
[Na]+ - hiponatremia
�! [Na+]
�! ECF ę! ICF
ż� pozanerkowa utrata Na+ - wymioty
ż� hipoaldosteronizm
ż� diuretyki (tiazydowe, antagoniści aldosteronu)
ż� uszkodzenie kanalików nerkowych 
nefropatia z utratą sodu
[Na]+ - hiponatremia
ż� objawy:
ż� wynikają z przesunięcia wody z ECF do ICF
(niezależnie od objętości ECF)
ż� obrzęk komórek mózgu: nudności, wymioty, apatia,
splątanie, stupor, drgawki, śpiączka
[Na]+ - hipernatremia
ż� >145 mmol/L
ż� zawsze hipertonia
ż� przesunięcia wody z ICF do ECF (niezależnie
od objętości ECF)  odwodnienie komórek
ż� zazwyczaj skojarzona z odwodnieniem
ż� bardzo rzadko wywołana nadmierną podażą
Na+
ż� prawidłowa odpowiedz
nerek  produkcja
minimalnych ilości hiperosmolarnego moczu
(500ml, 1200mosm/L)
hipernatremia
ż� �! ę! "!ECF
ż� �! ICF
�! ECF �! ICF
"! ECF �! ICF
ę! [Na+]
rzadko
ę! ECF �! ICF
[Na]+ - hipernatremia
�! ECF ę! ICF
ę! [Na+]
ż� utrata wody > utrata Na+
ż� poty, gorączka, wysiłek fizyczny
ż� biegunka (osmotyczna, wirusowa)
ż� diureza osmotyczna (glukoza, mocznik,
mannitol)
ż� diuretyki pętlowe (furosemid)
ż� moczówka prosta (centralna lub nerkowa)
regulacja objętości ECF
= bilans [Na+]