woda i elektrolity
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
nerki
ż� nerki zamieniają 150 - 180 L przesączu w 1 L moczu (GFR 125
ml/min)
ż� równowaga wodna
ż� równowaga elektrolitowa
ż� usunięcie produktów przemiany materii
ż� RKZ
ż� funkcja endokrynna: renina, erytropoetyna
ż� metabolizm hormonów
ż� usuwanie egzogennych trucizn
ż� zawartość wody i elektrolitów w organizmie regulowana
częściowo niezależnie
układy regulujące
ż� regulacja osmolalności osocza:
ż� osmodetektory podwzgórza  wazopresyna argininowa +
pragnienie
ż� reagują najsilniej na �!ę! [Na+]
regulacja [Na+] poprzez zwiększanie bądz
zmniejszanie
zwrotnego wchłaniania wody
ż� regulacja objętości ECF
ż� układ współczulny, RAA i ANF  reagują najsilniej na zmiany �!ę!
ECF (ciśnienie tętnicze)
ż� baroreceptory - podwzgórze  wazopresyna argininowa 
pragnienie (układ mniej czuły od osmoreceptorów)
ż� natriureza ciśnieniowa
regulacja objętości ECF poprzez zwiększenie bądz
zmniejszenie
wchłaniania Na+ i wtórnie wody przez kanaliki nerkowe
1
woda
ż� 50% F / 60% M (mc)
ż� osmol  substancja osmotycznie czynna
ż� nieefektywne osmole:
mocznik, glukoza (przenikają swobodnie przez błony komórkowe)
ż� glukoza efektywnym osmolem przy braku insuliny
woda
wewnątrzkomórkowa
ICF  55-75%
K+, fosfolipidy, ATP,
fosforan kreatyniny
(organiczne fosforany)
śródmiąższowa  3
zewnątrzkomórkowa
(woda pozanaczyniowa)
ECF  25 - 45%
Na+, Cl-, HCO3-
naczynia - 1
równowaga wodna i elektrolitowa
ż� osmolalność (ECF)  275-290 mosm/L
= 2.1 x [Na+]
ż� zaburzenia bilansu wodnego objawiają się hipotonią
(hiponatremia) lub hipertonią (hipernatremia)
zaburzona homeostaza wody  zmiany osmolalności,
czyli [Na+]
ż� zaburzenia regulacji sodu objawiają się hiperwolemią
lub hipowolemią
zaburzona homeostaza Na+ - zmiany ECF
(odwodnienie, przewodnienie)
odwodnienie i przewodnienie  zmiany objętości ECF
2
odwodnienie
ż� �! ECF
ż� objawy niespecyficzne (wynikające ze zmniejszenia ECF, w tym
objętości krwi krążącej):
ż� osłabienie, zawroty głowy, ortostatyczne omdlenie i tachykardia,
hipotonia, wstrząs
ż� objaw fałdu skórnego, suche śluzówki (mało wiarygodne), zapadnięte
żyły szyjne, utrata m.ciała,
ż� morfologia krwi: ę!Htc i ę!�!"!MCV
V krwi
obrzęki
V ECF
odwodnienie
ż� ujemny bilans Na+ i wody w różnym stopniu
ż� �! ECF
ż� ICF - �! ę! "!w zależności od zmian [Na+]
�! [Na+] ę! ICF
"! [Na+] "! ICF
�! ECF
ę! [Na+] �! ICF
odwodnienie hipertoniczne
�! ECF
ę! [Na+] �! ICF (odwodnienie komórek)
ż� utrata wody > utraty Na+
ż� poty, gorączka
ż� niedostateczna podaż płynów (chory nieprzytomny, zaburzenia
pragnienia)
ż� diureza osmotyczna (ale jeśli stężenie glukozy we krwi duże to może
występować hiponatremia z hipertonią  glukoza zachowuje się jak
efektywny osmol przy braku insuliny)
UWAGA: obniżone [Na+] a ECF hipertoniczny !!!
ż� moczówka prosta i nerkowa
ż� leczenie: hipotoniczny NaCl  0.45%, 5% glukoza
3
odwodnienie hipertoniczne
�! ECF
ę! [Na+] �! ICF (odwodnienie komórek)
ż� objawy ośrodkowe  zmniejszenie objętości neuronów
ż� pragnienie
ż� osłabienie, obniżenie zdolności koncentracji, niepokój, splątanie,
zaburzenia świadomości, drgawki, śpiączka
ż� przy wolno rozwijającym się odwodnieniu hipertonicznym
neurony produkują związki osmotycznie czynne  obrona przed
odwodnieniem:
sorbitol, inozytol, glutaminian, asparaginian
odwodnienie izotniczne
�! ECF
"! [Na+] "! ICF
ż� utrata wody = utraty Na+
ż� krwotok, biegunka, wymioty
ż� utrata płynów do  trzeciej przestrzeni : przestrzeń
zaotrzewnowa, jamy ciała (hydrothorax, ascites),
oparzenia, niedrożność jelit
ż� niewydolność kory nadnerczy
ż� leczenie: izotoniczny 0.9% NaCl
odwodnienie hipotoniczne
�! ECF
�! [Na+] ę! ICF (przewodnienie komórek)
ż� utrata wody < utraty Na+
ż� wstrząs kardiogenny
ż� diuretyki tiazydowe (wybiórczo hamują wchłanianie
sodu w kanaliku dalszym nie wpływając na
wchłanianie wody regulowane przez AVP (ADH)  nie
wpływają na hiperosmolalność rdzenia nerki)
ż� objawy ośrodkowe podobne ale brak pragnienia
4
poliuria  jedna z przyczyn
odwodnienia lub objaw przewodnienia
ż� poliuria: > 3L moczu na dobę (do oceny konieczna
dobowa zbiórka moczu)
ż� różnicowanie z częstym oddawanie małych
ilości moczu  typowe dla infekcji dróg
moczowych
ż� może być efektem:
przewodnienia
nieefektywnego wchłaniania zwrotnego wody przez
nabłonek kanalików nerkowych (doprowadza do
odwodnienia)
poliuria
ż� różnicowanie: diureza wodna lub osmotyczna
przyczyny:
diureza wodna (osmolalność moczu <250 mosm/L):
polidypsja (psychogenna, polekowa) - normowolemia
niedobór wazopresyny (AVP)  moczówka prosta
moczówka nerkowa  oporność nerki na działanie
AVP (pierwotna i wtórna  choroby uszkadzające
nabłonek kanalików)
testy diagnostyczne:
test deprywacji wody
oznaczenie stężenia AVP
podanie egzogennej AVP
poliuria
ż� diureza osmotyczna (osmolalność moczu >350
mosm/L):
obecność elektrolitu który nie jest wchłaniany zwrotnie
przez kanaliki (lub jego stężenie przekracza zdolność
resorpcji przez kanaliki), np.:
hiperglikemia
dieta bogatobiałkowa - ę! stężenia mocznika
mannitol  jatrogenna
faza naprawy ostrej martwicy kanalików (ATN)
zazwyczaj doprowadza do odwodnienia
hipertonicznego
5
przewodnienie
ż� przewodnienie
ż� obrzęki, ę! ciśnienia tętniczego, przepełnione
żyły szyjne
ż� bufor dla ę! objętości ECF  naczynia żylne i
przestrzeńśródmiąższowa
V krwi
obrzęki
V ECF
przewodnienie
ż� ę! ECF
ż� ICF - �! ę! "!w zależności od zmian [Na+]
�! [Na+] ę! ICF
"! [Na+] "! ICF
ę! ECF
ę! [Na+] �! ICF
przewodnienie hipertoniczne
ę! ECF
ę! [Na+] �! ICF
ż� podaż wody < podaży elektrolitów
ż� klinicznie rzadko  jatrogenna  podanie
hipertonicznego NaCl
ż� picie wody morskiej
6
przewodnienie izotoniczne
ę! ECF
"! [Na+] "! ICF
ż� podaż wody = podaży elektrolitów
ż� jatrogenne  podawanie 0.9% NaCl iv
przewodnienie hipotoniczne
ę! ECF
�! [Na+] ę! ICF
ż� podaż wody > podaży elektrolitów
ż� może przebiegać z hipowolemią !!!  obrzęki w
zastoinowej niewydolności krążenia, marskości
wątroby, zespole nerczycowym
ż� SIADH (rzadko  zazwyczaj normowolemia z
hiponatremią)
[Na]+ - hiponatremia
ż� hiponatremia <135mEq/L
ż� zazwyczaj współistnieje hipotonia
ż� wyjątki (hipertonia): hiperglikemia, mannitol iv
ż� jatrogenna: diuretyki tiazydowe (działa AVP i
zatrzymuje wodę w przeciwieństwie do pętlowych),
hipotoniczne płyny iv
ż� stany obrzękowe: zastoinowa niewydolność krążenia,
marskość wątroby, zespół nerczycowy, niewydolność
nerek - przewodnienie
ż� wstrząs hipowolemiczny
7
hiponatremia
ż� �! ę! "!ECF
ż� ę! ICF
�! ECF ę! ICF
"! ECF ę! ICF
�! [Na+]
ę! ECF ę! ICF
[Na]+ - hiponatremia
"! ECF ę! ICF
�! [Na+]
ż� SIADH  zespół nieprawidłowego wydzielania AVP
ż� z
ródło: tylny płat lub ektopowo (np. rak drobnokomórkowy płuca)
ż� ból lub nudności - ę! wydzielania AVP
ż� inne hormony: niewydolność kory nadnerczy i tarczycy
(hipowolemia pobudza wydzielanie AVP)
ż� pierwotna polidypsja  spożycie wody > 12L/dobę (tyle
zdrowe nerki mogą wydalić hipoosmotycznego moczu
na dobę)  w skrajnych przypadkach może
doprowadzić do przewodnienia
[Na]+ - hiponatremia
ę! ECF ę! ICF
�! [Na+]
ż� niewydolność nerek
ż� zastoinowa niewydolność serca
ż� marskość wątroby
ż� zespół nerczycowy
przewodnieniu może towarzyszyć hipowolemia !!!
8
[Na]+ - hiponatremia
�! [Na+]
�! ECF ę! ICF
ż� pozanerkowa utrata Na+ - wymioty
ż� hipoaldosteronizm
ż� diuretyki (tiazydowe, antagoniści aldosteronu)
ż� uszkodzenie kanalików nerkowych 
nefropatia z utratą sodu
[Na]+ - hiponatremia
ż� objawy:
ż� wynikają z przesunięcia wody z ECF do ICF
(niezależnie od objętości ECF)
ż� obrzęk komórek mózgu: nudności, wymioty, apatia,
splątanie, stupor, drgawki, śpiączka
[Na]+ - hipernatremia
ż� >145 mmol/L
ż� zawsze hipertonia
ż� przesunięcia wody z ICF do ECF (niezależnie
od objętości ECF)  odwodnienie komórek
ż� zazwyczaj skojarzona z odwodnieniem
ż� bardzo rzadko wywołana nadmierną podażą
Na+
ż� prawidłowa odpowiedz
nerek  produkcja
minimalnych ilości hiperosmolarnego moczu
(500ml, 1200mosm/L)
9
hipernatremia
ż� �! ę! "!ECF
ż� �! ICF
�! ECF �! ICF
"! ECF �! ICF
ę! [Na+]
rzadko
ę! ECF �! ICF
[Na]+ - hipernatremia
�! ECF ę! ICF
ę! [Na+]
ż� utrata wody > utrata Na+
ż� poty, gorączka, wysiłek fizyczny
ż� biegunka (osmotyczna, wirusowa)
ż� diureza osmotyczna (glukoza, mocznik,
mannitol)
ż� diuretyki pętlowe (furosemid)
ż� moczówka prosta (centralna lub nerkowa)
10