55 letni otyły pacjent, zgłosił się do lekarza z powodu napadu bólu palucha,
uniemo\
liwiajÄ…cego sprawne poruszanie siÄ™. W badaniu fizykalnym stwierdzono
zaczerwienienie, ocieplenie i obrzęk stawu podstawnego palucha (śródstopno-paliczkowego I)
po stronie prawej, z towarzyszÄ…cÄ… gorÄ…czkÄ… do 38,3 °C.
Pacjent podał, \
e dzień wcześniej był na imieninach kolegi, pił alkohol (piwo) oraz
spo\
ywał du\
e ilości pokarmów mięsnych. Objawy rozpoczęły się nagle w nocy, chory do tej
pory nigdy wcześniej nie miał takich dolegliwości.
Dodatkowo w wywiadzie mÄ™\
czyzna podał nadciśnienie tętnicze oraz epizod
typowego napadu kolki nerkowej na około miesiąc przed obecną wizytą. W tamtym czasie
badanie przeglądowe jamy brzusznej nie ujawniło cieni kamieni w rzucie miedniczek
nerkowych oraz moczowodów. Objawom towarzyszył krwinkomocz oraz cechy zastoju
moczu w badaniu USG. Objawy te ustąpiły jednak po kilku dniach terapii zachowawczej.
W najwa\
niejszych badaniach dodatkowych stwierdzono :
BADANIA BIOCHEMICZNE SUROWICY (WYBRANE)
Parametr Wynik Zakres prawidłowy Jednostka
CRP 55 < 0.5 mg/ml
AlAT 24 < 40 U/l
AspAT 28 < 40 U/l
GGTP* 30 <35 U/l
LDH 450 <480 U/l
Bilirubina caÅ‚kowita 15 < 18 µmol/l
Białko całkowite 7.7 6.0-8.5 g/dl
Sód 135 135 - 145 mmol/l
Potas 4.3 3.5-5.5 mmol/l
Kwas moczowy 535 (9) < 380 (6,4) µmol/l (mg/dl)
Kreatynina 140 53-124 µmol/l
Do analizy pobrano płyn stawowy ze zmienionego chorobowo stawu, w mikroskopie
optycznym w świetle spolaryzowanym, znaleziono struktury przedstawione na rysunku :
W okresie ostrego zapalenia lekarz zalecił terapię kolchicyną, oraz lekami z grupy
NSAID (niesteroidowe leki przeciwzapalne). Spowodowało to stopniową poprawę kliniczną
- ból zaczerwienienie i obrzęk zmniejszyły się.
Następnie, po normalizacji objawów zastosowano leczenie inhibitorami oksydazy
ksantynowej (allopurinol). Mo\
liwa, ale niepotrzebna u przedstawianego pacjenta, była
równie\
ingerencja w nerkowe wydalanie kwasu moczowego (probenecid) . Szczególnie
ciÄ™\
kie przypadki leczone sÄ… niekiedy urykazÄ… (enzymu tego nie majÄ… naczelne, posiadajÄ… go
natomiast inne ssaki).
Kolchicyna  alkaloid pochodzÄ…cy z nasion Ziemowita jesiennego (Colchicum autumnale). Hamuje
polimeryzacjÄ™ mikrotubul poprzez wiÄ…zanie siÄ™ z tubulinÄ… tworzÄ…c dimer tubulina-kolchicyna(tzw. trucizna
wrzeciona mitotycznego). Hamuje przez to ruchliwość i aktywność neutrofilów, równie\
w płynie stawowym co
wpływa na zmniejszenie ich zdolności do fagocytozy kryształów. Blokuje równie\
produkcję czynników
chemotaktycznych.
Probenecid  jest lekiem konkurującym z moczanami o nośniki SCL (patrz poni\
ej!). WiÄ…\
e siÄ™ on do nich
mocniej ni\
moczan co powoduje zmniejszenie reabsorbcji moczanów ze światła kanalika nerkowego.
Urykaza (lek  rasburicase) rekombinowany enzym, który mo\
e zostać podany do\
ylnie u niektórych chorych z
du\
ym stÄ™\
eniem kwasu moczowego. Katalizuje utlenienie kwasu moczowego do allantoiny.
Posługując się zamieszczonymi rysunkami oraz danymi z podręcznika/wykładu/internetu
postaraj się odpowiedzieć na poni\
sze zagadnienia:
1. Jaka jest twoja robocza diagnoza ?
2. Omów z
ródła metaboliczne kwasu moczowego u ludzi (RYS 2,3).
3. Jakie mogą być przyczyny nagromadzenia kwasu moczowego we krwi (RYS 4).
4. Przemyśl jakie wrodzone defekty enzymatyczne mogą spowodować zwiększoną
produkcjÄ™ kwasu moczowego. Dlaczego tego typu schorzenie nale\
y rozwa\
yć u osób
w 2 i 3 dekadzie \
ycia podczas gdy jest ono mniej prawdopodobne u osób starszych.
(RYS 3)
5. U pacjentów za\
ywajÄ…cych allopurinol i wymagajÄ…cych podawania leku
przedstawionego na rysunku 5 nale\
y zmniejszyć dawkę tego leku, dlaczego?
6. Dlaczego picie alkoholu mo\
e spowodować wystąpienie napadu choroby? (RYS 6)
7. Jakie pokarmy mogą powodować występowanie objawów chorobowych?
8. Jak wchłaniają się i metabolizują spo\
yte w pokarmach puryny?
9. Jakie choroby mogą wtórnie przyczyniać się do podwy\
szenia stÄ™\
enia kwasu
moczowego?
10. Czy opisywany epizod kolki nerkowej mo\
e mieć związek z podejrzewanym
schorzeniem metabolicznym?
11. Dlaczego nawet przy prawidłowym stę\
eniu kwasu moczowego we krwi mo\
e dojść
do napadu dny moczanowej?
12. Zastanów się dlaczego nadmierne spo\
ywanie fruktozy jest szczególnie
przeciwwskazane u pacjentów z przedstawionym defektem metabolicznym (RYS 7).
13. Wydaje siÄ™, \
e w ewolucji człekokształtnych utrata aktywności urykazy zbiegła się z
utratą zdolności do syntezy kwasu askorbinowego. Jak mo\
na to wytłumaczyć?
14. Jaka jest rola kwasu moczowego w przemianach wolnorodnikowych? Czy jest on
związkiem o właściwościach antyoksydacyjnych (Rys 8)?
RYSUNKI POMOCNICZE :
RYS 1
RYS 2
RYS 3
RYS 4
RYS 5
6-Merkaptopuryna (6-MP)  stosowana w leczeniu np. niektórych białaczek (ALL) i chłoniaków NHL
RYS 6
SLC  Solute Carrier Protein (Białko transportujące substancje rozpuszczalne), du\
a rodzina białek
transportujÄ…cych.
SLC22A12  wymiennik (antyport): aniony organiczne/moczan
SLC2A9 (GLUT9), 17A1  napięciowozale\
ny transport moczanów oraz heksoz
ABCG2  Białko transportowe z rodziny transporterów ABC (ATP-binding cassette transporter) białka
transportujÄ…ce substancje z wykorzystaniem energii z hydrolizy ATP
Warianty genetyczne wielu z tych białek transportowych odpowiedzialne są za występowanie dny moczanowej
(około 90% przypadków jest nerkowo-zale\
nych).
Równowaga między reabsorpcją a wydzielaniem le\
y u podstaw prawidłowego usuwania moczanów
RYS 7
RYS 8
Pokarmy z du\
ą i niewielką zawartością puryn :
TOTAL PURINE CONTENT
FOOD SOURCES OF
PURINE
(MG OF PURINE/100 G FOOD)
Liver 286.4
Kidney 230.8
Poultry 130.7
lamb, roasted, chop 127.5
Pork, roasted, chop 119.0
Fish, white, fresh 115.9
Mushroom, fresh 46.9
Bread, crusted 15.7
Bread, white 12.2
Wheat flour 11.5
Cottage cheese 8.0
Plain yogurt 7.0
Rice, cooked 5.9
PROPONOWANA PIRAMIDA śYWIENIOWA DLA PACJENTW Z DN
MOCZANOW