Artykuł poglądowy/ Review article

Zaburzenia neuropsychologiczne u pacjentów po kardiogennym

niedotlenieniu mózgu

Neuropsychological deficits in patients with cardiogenic cerebral hypoxia Ewa Krzyżanowska, Andrzej Friedman

Klinika Neurologii, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2012; 7, 1: 26–34

Adres do korespondencji:

lek. Ewa Krzyżanowska

Klinika Neurologii, Wydział Nauki o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

tel./faks [phone]

e-mail: [e-mail],

[e-mail]

S t r e s z c z e n i e

A b s t r a c t

Zarówno długotrwałe niedokrwienie mózgu, które towa-

After long lasting cerebral ischaemia during cardiac arrest

rzyszy zatrzymaniu krążenia, jak i krótkotrwałe, występu-

and even after short periods of cerebral hypoxia during

jące w trakcie zabiegów kardiochirurgicznych oraz implan-

cardiac surgery and implantation of a cardiac-defibrilla-

tacji wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora ( implantable tor (ICD), both neurological and neuropsychological dis-cardioverter-defibrillator – ICD), może spowodować wystę-

orders can occur. The aim of this article was to present

powanie zaburzeń neurologicznych oraz deficytów neu-

the effect of cardiogenic hypoxia of the central nervous

ropsychologicznych. Celem pracy jest omówienie wpływu

system on the occurrence of cognitive impairment. Par-

kardiogennego niedotlenienia ośrodkowego układu ner-

ticular attention was paid to the short course of cardiac

wowego na występowanie zaburzeń funkcji poznawczych.

arrest during ventricular fibrillation in patients with ICD.

Szczególną uwagę poświęcono krótkiemu zatrzymaniu krą-

After cardiac arrest the majority of patients have various

żenia w przebiegu migotania komór u pacjentów z wszcze-

neurological symptoms. Half of those patients who have

pionym ICD. Po nagłym zatrzymaniu krążenia u więk-

been discharged from hospital has severe neurological

szości chorych występują różnorodne objawy neurologiczne.

deficits. Among the others the most common neu-

Połowa osób po przebytym nagłym zatrzymaniu krążenia,

ropsychological disorder is memory impairment and less

które zostały wypisane ze szpitala, ma ciężkie deficyty neu-

common are attention and executive function deficits.

rologiczne. U pozostałych pacjentów najczęściej występu-

After cardiac surgery neuropsychological deficits occur

ją zaburzenia pamięci, rzadziej zaburzenia uwagi i funkcji

in the early postoperative period. According to recent

wykonawczych. Po zabiegach kardiochirurgicznych wyka-

studies, after several years of observation cognitive dys-

zano występowanie deficytów poznawczych we wczesnym

functions are comparable in the group after coronary

okresie pooperacyjnym. Według najnowszych badań zabu-

artery bypass grafting (CABG) and in the group with

rzenia funkcji poznawczych po kilkuletniej obserwacji są

similarly severe coronary artery disease not undergoing

porównywalne w grupie po zabiegu pomostowania aor-

the operation. Previous results of studies of neuropsy-

talno-wieńcowego ( coronary artery bypass grafting – CABG) chological impairments after ICD implantation were con-i w grupie osób z podobnie nasiloną chorobą wieńcową,

tradictory. Some of them showed cognitive deficits such

niepoddanych takiej operacji. Dotychczasowe wyniki badań

as impaired short-term memory, attention and execu-

dotyczące zaburzeń neuropsychologicznych występujących

tive functions. Other studies however did not confirm

po wszczepieniu ICD są sprzeczne. Niektóre z nich opisu-

occurrence of such impairments. This issue is important

ją deficyty poznawcze w zakresie pamięci krótkotrwałej,

also because of the lack of a sufficient number of publi-

uwagi oraz funkcji wykonawczych. W innych badaniach

cations on the correlation between numbers of defibril-

nie stwierdzono występowania takich odchyleń. Zagad-

lations in everyday life and cognitive deficits. In this arti-

nienie to jest istotne również ze względu na brak wystar-

cle methodological difficulties of studies considering

czającej liczby publikacji dotyczących korelacji pomiędzy

neuropsychological impairments after cardiogenic cere-

liczbą wyładowań ICD w codziennym życiu a deficytami

bral hypoxia are also described.

poznawczymi. W artykule opisano również trudności meto-

dologiczne, które pojawiają się w badaniach na temat zabu-

Key words: neuropsychological deficits, cardiac arrest,

rzeń neuropsychologicznych po kardiogennym niedotle-

implantable cardioverter-defibrillator.

nieniu mózgu.

Słowa kluczowe: zaburzenia neuropsychologiczne,

zatrzymanie krążenia, wszczepialny kardiowerter-defi-

brylator.

26

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2012

Zaburzenia neuropsychologiczne u pacjentów po kardiogennym niedotlenieniu mózgu Wstęp

naczyń wewnątrzmózgowych, której nasilenie

zależy od czasu trwania niedokrwienia. Może to

Zarówno w trakcie nagłego zatrzymania

być spowodowane brakiem przepływu ( no-reflow

krążenia, jak i podczas zabiegów kardiochirur-

phenomenon) poprzez obrzęk komórek śródbłon-

gicznych i implantacji wszczepialnego kardio-

ka i gleju oraz rozsianą koagulację (Fischer 1995).

wertera-defibrylatora ( implantable cardioverter-

Ograniczony brak przepływu oraz kumulacja

defibrillator – ICD) dochodzi do przejściowego

metabolitów, które są wazodylatatorami (np.

niedokrwienia mózgu, co może skutkować

tlenek azotu), skutkują przekrwieniem mózgu

wystąpieniem zaburzeń neurologicznych oraz

we wczesnej fazie reperfuzji. Kilka godzin po

deficytów neuropsychologicznych. Poszukuje

przywróceniu krążenia dochodzi do nadmier-

się czynników ryzyka rozwoju tych zaburzeń.

nego skurczu naczyń, zapewne spowodowane-

go dysfunkcją śródbłonka (Harukuni i wsp.

Patofizjologia uszkodzenia mózgu

2006). Poza tym zatrzymanie krążenia powo-

w zatrzymaniu krążenia

duje aktywację systemowej odpowiedzi zapal-

nej, co wpływa negatywnie na wszystkie orga-

Podstawową przyczyną uszkodzenia mózgu

ny wewnętrzne, a zatem również na mózg.

jest jego niedokrwienie. Po ok. 2 minutach

zatrzymania krążenia stężenie tlenu w tkankach

Zaburzenia neurologiczne

mózgu spada do zera (Schneider 2009). W tym

czasie dochodzi do kumulacji szkodliwych meta-

po zatrzymaniu krążenia

bolitów, takich jak adenozyna i kwas mlekowy,

Do nagłego zatrzymania krążenia dochodzi

które powodują uszkodzenie homeostazy we -

u ok. 500 000 osób rocznie na terenie Unii

wnątrzkomórkowej i kumulację jonów wapnia.

Europejskiej, tyle samo w Ameryce Północnej

Właśnie przeładowanie komórki jonami wap-

(Grasner i Fisher 2005). U mniej niż połowy

nia stanowi kluczowy moment w ich uszkodze-

tych pacjentów udaje się przywrócić sponta-

niu (Kristián 1998). W czasie trwania niedo-

niczne krążenie krwi. Niestety, wielu z nich

krwienia dochodzi do uszkodzenia komórek

umiera w okresie poresuscytacyjnym. Po uda-

w coraz to nowych rejonach mózgu. Przywró-

nej resuscytacji jedynie 2–15% pacjentów zosta-

cenie krążenia, poprzez resuscytację krążenio-

je wypisanych ze szpitala (Pell 2003). Przyczy-

wo-oddechową ( cardiopulmonary resuscitation –

na zgonu pacjenta przyjętego do szpitala zależy

CPR) lub spontaniczny powrót krążenia, hamu-

od miejsca wystąpienia nagłego zatrzymania krą-

je degenerację neuronów, lecz niekoniecznie

żenia (Laver i wsp. 2004). Wśród osób, u któ-

przywraca ich funkcje. Podczas reperfuzji docho-

rych do zatrzymania krążenia doszło poza szpi-

dzi do wytworzenia się dużej ilości wolnych rod-

talem, przyjętych na oddział intensywnej terapii,

ników, które powodują postępujące niszczenie

dwie trzecie umarło z powodu uszkodzenia neu-

komórek. Dopiero aktywacja genów wczesnej

rologicznego. Wśród osób po wewnątrzszpital-

odpowiedzi komórkowej ( immediate early genes)

nym zatrzymaniu większość umarła z towarzy-

uruchamia w jednych komórkach mechanizmy

szącymi objawami dysfunkcji wielonarządowej,

naprawcze, a w innych – mechanizmy apopto-

a jedynie jedna czwarta z powodów neurolo-

tyczne (Böttiger i wsp. 1998). Te ostatnie są

gicznych. Autorzy tłumaczą to średnim star-

najbardziej widoczne w rejonach mózgu wraż-

szym wiekiem pacjentów, średnim dłuższym

liwych na niedotlenienie, czyli część CA-1 hipo-

pobytem w szpitalu oraz istotnie częściej wystę-

kampa, jądra siatkowate wzgórza oraz obsza-

pującymi chorobami towarzyszącymi (np. sep-

rów kory mózgowej (badania na szczurach;

są) wśród pacjentów po wewnątrzszpitalnym

Dave i wsp. 2004; Böttiger i wsp. 1998).

zatrzymaniu krążenia (Laver i wsp. 2004). Bez

W badaniach nad zatrzymaniem krążenia

względu na miejsce wystąpienia zatrzymania

u ludzi stwierdzano dodatnią korelację uogól-

krążenia połowa osób, które były wypisane ze

nionej atrofii mózgu (wyrażanej jako indeks

szpitala, miała średnie lub duże deficyty neuro-

komorowy w badaniu tomografii komputero-

logiczne [zgodnie ze skalą CPC ( Cerebral Perfor-

wej) z następczymi deficytami poznawczymi,

mance Category) 2 lub 3; skala CPC: 1 – dobre

niż zaniku określonych regionów mózgu (Nunes

funkcjonowanie, zdolny do pracy i

życia

i wsp. 2003).

w dotychczasowych warunkach, 2 – średni defi-

Oprócz skutków na poziomie komórkowym

cyt, dostateczne funkcjonowanie neurologiczne

dochodzi również do zaburzenia mechanizmów

umożliwiające pracę na część etatu, samodziel-

regulacji krążenia krwi wewnątrz mózgu. Po

ne funkcjonowanie, 3 – ciężkie uszkodzenie neu-

przywróceniu krążenia dochodzi do dysfunkcji

rologiczne, zależny od osób trzecich].

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2012

27

Ewa Krzyżanowska, Andrzej Friedman

Osoby, które zostały wypisane ze szpitala

pacjentów. Niestety, czynnikiem najbardziej

i u których nie obserwowano żadnych odchyleń

ograniczającym poprawę jakości życia tych osób

w badaniu neurologicznym, zgłaszały różnego

są zaburzenia neurologiczne i neuropsycholo-

typu trudności w funkcjonowaniu rodzinnym

giczne. Deficyty występujące po zabiegach kar-

i społecznym, mogące wynikać z nierozpozna-

diochirurgicznych, w szczególności po pomo-

nych deficytów neuropsychologicznych (Nunes

stowaniu aortalno-wieńcowym ( coronary artery

i wsp. 2003). Problemy tego rodzaju stwier-

bypass grafting – CABG), można podzielić na

dzano u 42–50% osób, które przeżyły nagłe

2 kategorie: typ I – ogniskowe uszkodzenie

zatrzymanie krążenia (Moulaert i wsp. 2009).

mózgu, śpiączka, stupor; typ II – pogorszenie

Badacze poszukują czynników wpływających na

funkcjonowania intelektualnego, zaburzenia

występowanie zaburzeń funkcji poznawczych.

pamięci, napady padaczkowe (Roach i wsp.

Sauve i wsp. (1996) stwierdzili, że czas trwania

1996). Częstość występowania pierwszego typu

śpiączki po resuscytacji (czas do wybudzenia,

zaburzeń wahała się od 3% do 6%, a drugiego

time-to-awakening) koreluje pozytywnie z wystę-

typu – od 20% do 80% w zależności od bada-

powaniem deficytów poznawczych. W kolej-

nia (Vingerhoets i wsp. 1997; Van Dijk i wsp.

nym badaniu (van Alem i wsp. 2004) wykaza-

2002). Charakterystyczne zaburzenia poznaw-

no, że wykonanie CPR ma pozytywny wpływ

cze u pacjentów po zabiegach kardiochirur-

na funkcjonowanie poznawcze, pomimo różne-

gicznych ( postoperative cognitive dysfunction –

go czasu jej rozpoczęcia (nie stwierdzono istot-

POCD) to zaburzenia koncentracji, pamięci

nej statystycznie różnicy w występowaniu zabu-

krótkotrwałej i szybkości psychoruchowej (bada-

rzeń poznawczych pomiędzy osobami, u których

ne za pomocą Testu Symboli, Wkładanki

natychmiast rozpoczęto CPR, a osobami, u któ-

i TMT; Zamvar i wsp. 2002). Badacze rozróż-

rych resuscytację podjęto z opóźnieniem). Auto-

nili deficyty poznawcze charakterystyczne dla

rzy tłumaczyli to indywidualną wrażliwością

krótkiego okresu po operacji, czyli do 6 miesię-

tkanki nerwowej na niedotlenienie oraz różną

cy – w tym czasie największe i najczęściej opi-

jakością wykonywanej CPR.

sywane problemy dotyczyły pamięci. Po kilku

Deficyty funkcji poznawczych często wystę-

latach zaburzenia funkcjonowania poznawcze-

pują u osób po nagłym zatrzymaniu krążenia.

go objawiały się w bardziej subtelnych zacho-

Wszystkie funkcje mogą być zaburzone, jednak

waniach, np. podążania za wskazówkami, gra-

najczęściej opisywanym odchyleniem są zabu-

nie w szachy czy wykonywanie obliczeń (Selnes

rzenia pamięci: pamięci krótkotrwałej oraz

i wsp. 1999). Ostatnie badania wykazywały, że

natychmiastowego i odroczonego odtwarzania.

zaburzenia poznawcze u chorych po przebytym

Drugie co do częstości są deficyty uwagi oraz

CABG po 6 latach obserwacji nie różnią się od

zaburzenia funkcji wykonawczych (Moulaert

występujących w grupie osób z chorobą wień-

i wsp. 2009). Do badania funkcjonowania

cową niepoddanych takiemu zabiegowi (Selnes

poznawczego w opublikowanych pracach sto-

i wsp. 2012).

sowane są precyzyjne testy psychologiczne, naj-

Badacze poszukiwali czynników, które kore-

częściej testy pamięci werbalnej (w różnych wer-

lują z występowaniem POCD. W badaniu Jensen

sjach językowych), Test Łączenia Punktów

i wsp. (2008) stwierdzono, że operacja z użyciem

( Trail Making Test – TMT) z Baterii Testów

krążenia pozaustrojowego wiąże się z rzadszymi

Halsteada-Reitana, podtesty ze Skali Inteligen-

powikłaniami neurologicznymi i neuropsycho-

cji Wechslera: Test Powtarzania Cyfr wprost

logicznymi niż operacja bez jego zastosowania.

i wspak oraz Test Symboli. Jednak najczęściej

Poza techniką operacji występowanie zatorów

stosowanym w praktyce klinicznej testem jest

i mikrozatorów korelowało z występowaniem

Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego ( Mini-

uszkodzeń odpowiednio typu I i II (patrz wyżej;

Mental State Examination – MMSE). Poprawa

Pugsley i wsp. 1994). W ostatnich latach stwier-

w zakresie funkcji poznawczych najczęściej była

dzono, że stopień uszkodzenia mózgu nie kore-

stwierdzana w pierwszych miesiącach po zatrzy-

luje z liczbą odnotowanych mikrozatorów, ale

maniu krążenia (Sauve i wsp. 1996).

zależy od ich konsystencji i stanu naczyń mózgu

operowanych pacjentów (Selnes i wsp. 2008;

Niedotlenienie mózgu w trakcie

Rodriguez i wsp. 2010). W innych badaniach

zaobserwowano, że niskie ciśnienie tętnicze

zabiegów kardiochirurgicznych

(Hartman i wsp. 1996), nasilenie systemowej

W związku z rozwojem technik chirurgicz-

odpowiedzi zapalnej (Murkin i wsp. 2001), prze-

nych zabiegi kardiochirurgiczne wykonywane

krwienie żylne spowodowane manipulacją przy

są u coraz starszych i bardziej obciążonych

sercu oraz zwiększenie przepuszczalności bariery

28

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2012

Zaburzenia neuropsychologiczne u pacjentów po kardiogennym niedotlenieniu mózgu krew–mózg (Gillinov i wsp. 1991) wiązało się

czas zabiegu wszczepiania ICD wywoływane jest

z cięższym i częstszym uszkodzeniem neurolo-

migotanie komór w celu sprawdzenia popraw-

gicznym. Poza warunkami śródoperacyjnymi

ności i bezpieczeństwa działania urządzenia oraz

bardzo ważne okazały się przedoperacyjne czyn-

ustalenia najniższej skutecznej energii (progu)

niki ryzyka uszkodzenia neurologicznego.

defibrylacji. To jatrogenne migotanie komór lub

W przeglądzie piśmiennictwa Newman i wsp.

częstoskurcz komorowy trwa ok. 10–15 s, po

(2006) wymienili starszy wiek, niestabilną dusz-

takim czasie ICD defibryluje mięsień serca.

nicę, cukrzycę, przebyte niedokrwienia mózgu

Takie krótkotrwałe zatrzymania krążenia mogą

(udar oraz przemijające niedokrwienie mózgu),

uszkadzać tkankę nerwową, objawiając się raczej

przebyte operacje kardiochirurgiczne, choroby

zaburzeniami neuropsychologicznymi niż ewi-

naczyniowe oraz pulmonologiczne w wywiadzie,

dentnymi objawami neurologicznymi (Karaog

˘uz

jako czynniki przedoperacyjne zwiększające

2007).

ryzyko wystąpienia powikłań neurologicznych

Nawet krótkie zatrzymanie krążenia w prze-

i neuropsychologicznych. Ważnymi czynnika-

biegu migotania komór lub częstoskurczu

mi ryzyka rozwoju POCD są: znaczne zaawan-

komorowego prowadzi do przejściowej global-

sowanie choroby niedokrwiennej serca, niska

nej hipoperfuzji i zmniejszonego zużycia tlenu

frakcja wyrzutowa lewej komory serca, duża roz-

przez mózg (Skhirtladze i wsp. 2009; Singer

ległość urazu chirurgicznego, uzależnienie od

i wsp. 1994). De Vries i wsp. (1998) zbadali

alkoholu i/lub opioidów oraz wydłużony pobyt

37 pacjentów po przebytym zatrzymaniu krą-

na oddziale intensywnej terapii (Hassan i wsp.

żenia, zakwalifikowanych do wszczepienia ICD.

2012; Hudetz i wsp. 2009; Boodhwani i wsp.

Autorzy stwierdzili przejściowy duży wzrost

2006; Ho i wsp. 2004). Coraz więcej prac na

wychwytu tlenu przez mózg po przywróceniu

temat pooperacyjnych zaburzeń poznawczych

prawidłowej pracy serca. Z kolei podczas dłużej

(nie tylko po operacjach kardiologicznych,

trwającego migotania komór po początkowym

Hudetz i wsp. 2011) wykazuje dodatnią kore-

wzroście następował przejściowy spadek wy -

lację upośledzenia funkcji poznawczych z roz-

chwytu tlenu przez mózg, co narażało mózg na

poznaniem zespołu metabolicznego (otyłość

kolejne niedotlenienie (de Vries i wsp. 1998).

brzuszna, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia

Pomimo normalizacji elektrokardiogramu

gospodarki węglowodanowej, hipertriglicery-

i średniego ciśnienia krwi możliwości wychwy-

demia). Dlatego ważną strategią zmniejszającą

tu tlenu przez mózg pozostały upośledzone,

ryzyko wystąpienia późnych pooperacyjnych

szczególnie w grupie pacjentów, u których pro-

zaburzeń funkcji poznawczych może być kon-

wokowane były 2 i więcej zatrzymania krąże-

trola modyfikowalnych czynników ryzyka roz-

nia. Szczególnie narażeni na niedotlenienie byli

woju chorób sercowo-naczyniowych, np. dieta,

pacjenci ze znacznym upośledzeniem czynności

aktywność fizyczna, kontrola ciśnienia tętni-

skurczowej lewej komory (Skhirtladze i wsp.

czego i stężenia cholesterolu (Selnes i wsp.

2009). W badaniu tym wzięło udział 77 pacjen-

2012).

tów, których podzielono na 3 grupy w zależno-

ści od objętości wyrzutowej lewej komory serca

Zaburzenia neuropsychologiczne

(normalna > 50%, średnio obniżona 30–50%,

w trakcie implantacji wszczepialnych

znacznie zmniejszona < 30%). Autorzy ocenili,

że osoby ze znacznie zmniejszoną wydolnością

kardiowerterów-defibrylatorów

lewej komory serca miały nawet w spoczynku

Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory

obniżoną saturację tlenu oznaczaną w naczy-

( implantable cardioverter-defibrillator – ICD) są

niach wewnątrzmózgowych. W związku z tym

używane w profilaktyce pierwotnej (u osób z ry -

byli bardziej wrażliwi na przejściową hipoksję

zykiem wystąpienia arytmii) oraz wtórnej (u osób

i większą korzyść odnosili z dodatkowej poda-

po przebytym zatrzymaniu krążenia) nagłej

ży tlenu w trakcie zabiegu.

śmierci sercowej w przebiegu migotania komór

Do oceny zmian w funkcjonowaniu mózgu

lub częstoskurczu komorowego. Urządzenie to

podczas hipoperfuzji stosowany był zapis EEG,

wszczepiane jest podskórnie z wprowadzonymi

wykonywany w trakcie zabiegu wszczepiania

elektrodami do jam serca, które rozpoznają rytm

ICD (de Vries i wsp. 1998; Adams i wsp. 1995).

pracy serca i w razie potrzeby dostarczają wyła-

W badaniach autorzy opisywali zmiany aktyw-

dowanie elektryczne. W przypadku rozpozna-

ności elektrycznej mózgu związane z niedo-

nia migotania komór lub częstoskurczu komo-

krwieniem (np. zwolnienie czynności podstawo-

rowego następuje defibrylacja, która ma na celu

wej z następczym zwiększeniem wolnofalowej

przywrócenie prawidłowego rytmu serca. Pod-

czynności aż do linii izoelektrycznej, zwiększe-

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2012

29

Ewa Krzyżanowska, Andrzej Friedman

nie napięcia jako jedyną zmianę lub z towarzy-

wskazując na uszkodzenie neuronów, pomimo

szeniem zwolnienia czynności lub z falami

braku ewidentnych objawów neurologicznych

τ o wysokiej amplitudzie). Odchylenia w zapi- (Dworschak i wsp. 2003). Podobne zwiększe-sie EEG pojawiają się dopiero po średnio

nie stężenia NSE stwierdzili Weigl i wsp. (2006)

7,5 s (SD 1,8) w jednym z badań (Adams i wsp.

u 19 pacjentów, u których obserwowano pogor-

1995), a w dru gim z badań nawet po średnio

szenie koncentracji (badanej Testem Powtarza-

11 s (SD 2) od początku zatrzymania krążenia

nia Cyfr wprost i wspak przed operacją i 2 dni

(de Vries i wsp. 1998). Zmiany aktywności elek-

po niej). Natomiast Karaog˘uz i wsp. (2008)

trycznej mózgu pojawiały się istotnie częściej

nie zaobserwowali istotnego statystycznie zwięk-

w grupie pacjentów, u których całkowity czas

szenia stężenia NSE we krwi oraz nie stwierdzili

trwania zatrzymania krążenia wynosił więcej niż

u badanych osób deficytów neuropsychologicz-

10 s (Adams i wsp. 1995). Zapis EEG wyko-

nych. Autorzy wyjaśniają to mniejszą liczbą

nywany po zabiegu nie wykazywał żadnych

wyładowań przypadającą na jednego pacjenta

zmian, nawet u osób, u których kilkakrotnie

w porównaniu z poprzednimi badaniami oraz

wywoływano migotanie komór. Z danych tych

krótszym łącznym czasem trwania zatrzymania

wynika, że zmiany aktywności elektrycznej

krążenia. W badaniu, w którym nie uwidocz-

mózgu pojawiały się z latencją od początku

niono zaburzeń neuropsychologicznych, na jed-

zatrzymania krążenia i odzwierciedlały dopiero

nego pacjenta przypadało 1,8 wyładowania,

dość duże zaburzenia aktywności elektrycznej

a łączny czas trwania zatrzymania krążenia

mózgu, które występują po dłużej trwającym

wynosił 16 s. W porównaniu z badaniami,

niedokrwieniu. Zmiany zapisu EEG nie od -

w których stwierdzano deficyty poznawcze, war-

zwierciedlały do końca zmian w wychwycie tle-

tości te to 3 wyładowania na pacjenta oraz od

nu przez mózg. Potwierdzenie tego wniosku

25 s (Weigl i wsp. 2006) do 33 s (Dworschak

można znaleźć w badaniu cytowanym wcześniej

i wsp. 2003) łącznego zatrzymania krążenia,

(de Vries i wsp. 1998), w którym EEG nie zmie-

czyli były wyraźnie większe.

niało się podczas ponownego spadku zużycia tle-

Pomimo licznych badań nadal nie jest pew-

nu przez mózg po powrocie krążenia krwi, któ-

ne, czy zaburzenia neuropsychologiczne wiążą

re występowało po dłuższych zatrzymaniach

się z wywoływaniem zatrzymania krążenia

krążenia. Pomimo widocznych klasycznych

w czasie zabiegu wszczepienia ICD. Deficyty

zmian niedokrwiennych w zapisie EEG nie

pamięci krótkotrwałej i uwagi składały się na

stwierdzono neurologicznych i neuropsycholo-

charakterystyczne zaburzenia poznawcze stwier-

gicznych zmian po wszczepieniu urządzenia

dzane kilkadziesiąt godzin po zabiegu (Weigl

(Adams i wsp. 1995).

i wsp. 2006; Murkin i wsp. 1997). Do oceny

Poprzednie sposoby oceny niedotlenienia

najczęściej stosowano testy pamięci werbalnej

mózgu mogły odzwierciedlać jedynie zmiany

(w różnej wersji językowej), Test Powtarzania

funkcjonalne. Sposobem oznaczania ewentual-

Cyfr wprost i wspak oraz Test Symboli (podte-

nego uszkodzenia tkanki nerwowej był pomiar

sty ze Skali Inteligencji Wechslera), TMT,

stężenia markerów niedokrwiennego uszkodze-

Wkładanka ( Grooved Pegboard). Weigl i wsp.

nia ośrodkowego układu nerwowego (OUN):

(2004) zbadali 19 osób przed wszczepieniem

enolazy specyficznej dla neuronów ( neuron-spe-

cific enolase – NSE) oraz białka S100 we krwi

i po wszczepieniu ICD testem oceniającym kon-

(Kaca-Oryńska i wsp. 2010). W badaniu Dwor-

centrację (Test Powtarzania Cyfr wprost

schaka i wsp. (2003) wzięło udział 45 pacjen-

i wspak), stwierdzając deficyty w tym zakresie

tów zakwalifikowanych do wszczepienia ICD

po zabiegu, które równocześnie korelowały ze

oraz 11 zaplanowanych do wszczepienia sty-

stężeniem białka NSE. W badaniu Murkina

mulatora serca (u których nie wywołuje się

i wsp. (1997) zbadano 14 pacjentów, używając

migotania komór) jako grupa kontrolna. Stęże-

kilku testów oceniających pamięć werbalną

nie białek było badane przed zabiegiem, natych-

(podtest z Wechsler Memory Scale), szybkość psy-

miast po, 2, 6 oraz 24 godziny po jego wyko-

choruchową (Test Symboli), koncentrację (Test

naniu. Wykazano zwiększenie stężenia obu

Powtarzania Cyfr wprost i wspak), zręczność

markerów po zabiegu jedynie w grupie ICD.

(Wkładanka). Stwierdzono deficyty poznawcze,

Wzrost ten korelował z liczbą i łącznym czasem

które istotnie częściej występowały w grupie osób

trwania zatrzymania krążenia podczas ozna-

z krótszym czasem od zakończenia migotania

czania progu defibrylacji. Nawet krótkie powta-

komór do ponownego jego wywołania ( reperfu-

rzane globalne niedokrwienie mózgu powo-

sion interval), co mogło wynikać z zakłócenia

dowało zwiększenie stężeń tych markerów,

metabolicznych mechanizmów regeneracji OUN.

30

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2012

Zaburzenia neuropsychologiczne u pacjentów po kardiogennym niedotlenieniu mózgu Podobnych zależności nie wykazali inni auto-nawczych (planowania i organizacji), mogą pro-

rzy (Karaog˘uz i wsp. 2008; Adams i wsp.

wadzić do gorszej współpracy pacjenta z leka-

1995). W obu badaniach użyto szerokiej bate-

rzem oraz mogą być odpowiedzialne za nie-

rii testów: Powtarzanie Cyfr wprost i wspak,

przestrzeganie zaleceń zmiany stylu życia.

Klocki, Arytmetyka, Układanki ze skali Inteli-

Dotychczas jest to jedyne badanie, w którym

gencji Wechslera oraz Test Stroopa w badaniu

brano pod uwagę wpływ wyładowań nie tylko

Karaog˘uza i wsp. (2008) oraz test pamięci wer-

w czasie zabiegu wszczepiania ICD, lecz także

balnej ( Buschke Selective Reminding Test), Wkła-

wyładowań ICD w warunkach domowych na

danka, TMT i Tap-test z baterii Halsteada-

funkcje poznawcze. Warto jest prowadzić dal-

-Reitana oraz MMSE w badaniu z 1995 r.

sze badania potwierdzające brak wpływu liczby

(Adams i wsp.). Rozbieżności te wynikały naj-

wyładowań w codziennym życiu na funkcjono-

prawdopodobniej z różnej liczby wyładowań

wanie poznawcze.

ICD przypadającej na jednego pacjenta oraz

małej liczebności grup badanych. W tych bada-

Ograniczenia metodologiczne badań

niach liczba wyładowań wynosiła średnio 3 i 5,5

na pacjenta, a średni czas trwania zatrzymania

Badanie wpływu kardiogennego zatrzymania

krążenia wynosił 10 s i 13,6 s (odpowiednio

krążenia na funkcje poznawcze ograniczają trud-

Karaog˘uz i wsp. 2008; Adams i wsp. 1995).

ności metodologiczne. Największym problemem

W poprzednich badaniach, w których stwier-

w badaniach dotyczących niedotlenienia mózgu

dzono zaburzenia neuropsychologiczne, liczba

podczas zatrzymania krążenia i zabiegów kar-

wyładowań przypadająca na jednego pacjenta

diochirurgicznych jest zebranie odpowiedniej

wahała się od 3 do 12, a średni czas trwania

grupy osób badanych. W większości prób włą-

migotania komór od 17 s do 25 s (Weigl i wsp.

czono jedynie kilkanaście osób, w nielicznych

2006; Murkin i wsp. 1997).

wzięło udział powyżej 50 badanych (Moulaert

U ok. 50% osób ze wszczepionym ICD

i wsp. 2009). Ograniczona liczba osób utrudnia

występują krótkie zatrzymania krążenia sku-

uogólnienie uzyskanych wyników na populację

tecznie przerywane przez kardiowerter w co -

ogólną. Kolejną trudnością jest stworzenie gru-

dzien nym życiu. Większość badań przeprowa-

py kontrolnej, dzięki której występujące zabu-

dzonych do tej pory skupiało się na ocenie

rzenia można powiązać z przebytym zabiegiem.

deficytów neuropsychologicznych występują-

Rozwiązaniem może być badanie tego samego

cych kilkadziesiąt godzin po zabiegu, w czasie

pacjenta przed zabiegiem i po nim, co wiąże się

którego prowokowano zatrzymanie krążenia.

z kolejnym problemem metodologicznym,

Jedyne badanie oceniające funkcjonowanie

a mianowicie z efektem uczenia się (nawet przy

poznawcze pacjentów z ICD po roku od zabie-

alternatywnych wersjach testu badany poznał

gu wykazało istnienie deficytów w zakresie

formę i cel testu). Przy zabiegach wszczepiania

pamięci krótkotrwałej, uwagi i funkcji wyko-

ICD wielu badaczy włączało pacjentów ze wsz-

nawczych (Hallas i wsp. 2010). W badaniu tym

czepianym stymulatorem serca (urządzenie nie

wzięło udział 36 osób, u których przeprowa-

wymaga wywoływania zaburzeń rytmu prowa-

dzono Test Pamięci Słuchowej Reya ( Rey Audi-

dzących do zatrzymania krążenia) jako grupę

tory Verbal Learning Test – RVLT), TMT, Wkła-

kontrolną – grupy te różnią się jednak charakte-

dankę ( Grooved Pegboard), Test Pamięci

rystyką demograficzną i kliniczną. Kolejnym pro-

Logicznej ( Logical Memory the Wechsler Memory

blemem są czynniki, które mogą modyfikować

Scale) i Test Wzrokowej Reprodukcji ( Visual

wyniki testów psychologicznych, takie jak płeć,

Reproduction the Wechsler Memory Scale). Autorzy

wiek, liczba lat nauki, depresja, pod względem

stwierdzili występowanie zaburzeń poznawczych

których grupy nie mogą się istotnie różnić. Wyni-

w zakresie natychmiastowego i odroczonego

ki testów powinny być skorygowane pod wzglę-

wydobywania z pamięci, zarówno dotyczącej

dem czynników demograficznych i ewentualnie

modalności słuchowej, jak i wzrokowej oraz

występującej depresji. Zgodnie z wcześniej przy-

funkcji wykonawczych i uwagi, które okazały

taczanymi badaniami powinien być uwzględnia-

się największe po 12 miesiącach od zabiegu.

ny również wywiad chorobowy, w tym obciąże-

Deficyty te nie korelowały z częstością wyłado-

nia kardiologiczne i neurologiczne.

wań pooperacyjnych, z obciążeniami kardiolo-

Autorzy (Stump i wsp. 2000; Murkin i wsp.

gicznymi pacjentów, nastrojem i pooperacyjną

1997) zwracali uwagę na metody statystyczne

jakością życia. Zaburzenia w funkcjonowaniu

stosowane do oceny podobnych badań. W związ-

poznawczym pacjentów po wszczepieniu ICD,

ku z ograniczeniami tego typu badań (mała gru-

szczególnie dotyczące pamięci i funkcji wyko-

pa pacjentów) powinno się raczej porówny -

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2012

31

Ewa Krzyżanowska, Andrzej Friedman

wać wyniki testów poszczególnych badanych

nicznego oceniającego zaburzenia neuropsy-

przed operacją i po niej, niż porównywać śred-

chologiczne po zabiegach kardiochirurgicznych.

nie grup. Przy użyciu drugiego sposobu (czę-

Wskaźniki te mogą być również pomocne – po

ściej wykorzystywanego w pracach z większą

zmodyfikowaniu – w projektowaniu badań cho-

grupą badanych) można nie wykazać istotnych

rych z wszczepionym ICD i u chorych po zatrzy-

zmian. Spowodowane jest to uśrednianiem

maniu krążenia. Oprócz ogólnych wskazówek

wyników osób, u których w związku z operacją

co do grupy badanych i, jeśli to możliwe, two-

rozwinęły się deficyty, z wynikami osób, które

rzenia grupy kontrolnej, autorzy zaznaczają, że

dzięki efektowi uczenia się uzyskały po zabiegu

bardzo ważny jest wybór testu neuropsycholo-

lepsze rezultaty. Porównując średnie wyniki

gicznego. Należy wziąć pod uwagę, jaką funk-

przed operacją i po niej, nie uzyskalibyśmy róż-

cję poznawczą bada test, jaką ma czułość i swo-

nicy istotnej statystycznie, a jedyną zauważal-

istość, czy dostępna jest alternatywna wersja

ną zmianą byłoby zwiększenie rozrzutu wyni-

testu, jak długo i z jakim wysiłkiem osoba bada-

ków. W związku z tym w badaniach z małą

na rozwiązuje test oraz jaki jest wpływ efektu

liczbą pacjentów lepszą metodą oceny staty-

uczenia się na wyniki testu. Ze względu na moż-

stycznej

jest

porównywanie

wyników

liwość wieloogniskowego uszkodzenia mózgu

konkretnego pacjenta przed zabiegiem i po

w czasie operacji kardiochirurgicznych nigdy nie

zabiegu (Rubens i wsp. 2007). W literaturze

należy badać tylko jednej funkcji poznawczej.

dotyczącej POCD wyróżniane są 3 najczęściej

Proponowana przez autorów bateria testów

używane metody: reguła odchylenia standar-

zawiera RVLT, TMT – część A i B – oraz Wkła-

dowego (obniżenie wykonania określonej licz-

dankę. W pracy tej nie zaproponowano jednak

by testów o jedno odchylenie standardowe, obli-

modelu oceny neuropsychologicznej, który wią-

czone na podstawie wykonania testu przez

załby się z określonymi podstawami teoretycz-

grupę), reguła 20% (20-procentowe obniżenie

nymi. W przeglądzie badań Rudolph i wsp.

wykonania 20% testów) oraz wskaźnik rzetel-

(2010) wykazali, że tylko w mniej niż połowie

ności zmiany ( reliable change index – RCI; Cann

badań dotyczących POCD, które pojawiły się

i wsp. 2010). Wskaźnik rzetelności zmiany

po opublikowaniu artykułu Murkina i wsp.

wyraża różnicę 2 pomiarów (po operacji i przed

(1995), użyto baterii testów zaleconych w tym

operacją) jako funkcję standardowego błędu tej

artykule.

różnicy. Działanie to pozwala wyeliminować

efekt uczenia się w ocenie wykonania testu. Nie-

Podsumowanie

którzy badacze uważają, że najbardziej rzetelna

U pacjentów po kardiogennym niedotlenieniu

metoda to RCI (Lewis i wsp. 2006). Obecnie nie

mózgu, zarówno po nagłym zatrzymaniu krąże-

jest do końca pewne, która metoda jest najlep-

nia, jak i w trakcie zabiegów kardiochirurgicznych

sza. Dwie pierwsze metody są łatwe w użyciu

oraz implantacji ICD, występują zaburzenia neu-

i nie jest potrzebna grupa kontrolna. Natomiast

ropsychologiczne. Ostatnie zagadnienie wymaga

RCI uwzględnia efekt uczenia się, ale wymaga

większej uwagi, ponieważ wyniki dotychczaso-

włączenia grupy kontrolnej, której dobór w kon-

wych badań są sprzeczne. Niektórzy autorzy

tekście ograniczeń tego typu badań stanowi zna-

twierdzą, że po zabiegu wszczepienia ICD nie

czący problem.

występują zaburzenia neuropsychologiczne,

Następna trudność to brak standardowego

w innych badaniach odnotowywano zaś, że róż-

protokołu badania funkcji poznawczych. Nie-

norodne deficyty w funkcjonowaniu poznaw-

którzy badacze korzystali jedynie z przesiewo-

czym się zdarzają. Dodatkowo migotanie komór,

wego testu – MMSE – do oceny funkcjonowa-

które służy ustaleniu progu defibrylacji, wywo-

nia poznawczego po nagłym zatrzymaniu

ływane jest jatrogennie. Dalsze badania na ten

krążenia (Bertini i wsp. 1990). W takich bada-

temat powinny być prowadzone z uwzględnie-

niach stwierdzano małą częstość występowania

niem ograniczeń metodologicznych.

deficytów poznawczych. Natomiast w bada-

niach, w których korzystano z szerokiej baterii

testów neuropsychologicznych, stosowano róż-

P i ś m i e n n i c t w o

ne definicje zaburzeń, co utrudnia porównywa-

1. Adams DC, Heyer EJ, Emerson RG, et al. Implantable car-

nie otrzymanych wyników. Aby zniwelować

dioverter-defibrillator. Evaluation of clinical neurologic out-

większość problemów dotyczących badań nad

come and electroencephalographic changes during implan-

POCD, Murkin i wsp. (1995) sformułowali

tation. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 565-573.

2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of coma-

wskazówki, zgodnie z którymi powinno się

tose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with indu-

postępować przy projektowaniu badania kli-

ced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557-563.

32

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2012

Zaburzenia neuropsychologiczne u pacjentów po kardiogennym niedotlenieniu mózgu 3. Bertini G, Giglioli C, Giovannini F, et al. Neuropsychologi-24. Kristián T, Siesjö BK. Calcium in ischemic cell death. Strocal outcome of survivors of out-of-hospital cardiac arrest.

ke 1998; 29: 705-718.

J Emerg Med 1990; 8: 407-412.

25. Laver S, Farrow C, Turner D, Nolan J. Mode of death after

4. Boodhwani M, Rubens FD, Wozny D, et al. Predictors of

admission to an intensive care unit following cardiac arrest.

early neurocognitive deficits in low-risk patients under-

Intensive Care Med 2004; 30: 2126-2128.

going on-pump coronary artery bypass surgery. Circula-

26. Lewis MS, Maruff P, Silbert BS, et al. The influence of dif-tion 2006; 114 (1 Suppl): I461-466.

ferent error estimates in the detection of post-operative

5. Böttiger BW, Schmitz B, Wiessner C, et al. Neuronal stress

cognitive dysfunction using reliable change indices with

response and neuronal cell damage after cardiocirculato-

correction for practice effects. Arch Clin Neuropsychol 2006;

ry arrest in rats. J Cereb Blood Flow Metab 1998; 18: 1077-

21: 421-427.

1087.

27. Lim C, Alexander MP, LaFleche G, et al. The neurological

6. Cann C, Wilkes AR, Hall JE, Kumar RA. Are we using our bra-

and cognitive sequelae of cardiac arrest. Neurology 2004;

ins? Diagnosis of post operative cognitive dysfunction.

63: 1774-1778.

Anaesthesia 2010; 65: 1166-1169.

28. Moulaert VR, Verbunt JA, van Heugten CM, Wade DT. Cogni-

7. Dave KR, Raval AP, Prado R, et al. Mild cardiopulmonary

tive impairments in survivors of out-of-hospital cardiac

arrest promotes synaptic dysfunction in rat hippocampus.

arrest: a systematic review. Resuscitation 2009; 80: 297-

Brain Res 2004; 1024: 89-96.

305.

8. de Vries JW, Bakker PF, Visser GH, et al. Changes in cere-

29. Murkin JM. Attenuation of neurologic injury during cardiac

bral oxygen uptake and cerebral electrical activity during

surgery. Ann Thorac Surg 2001; 72: S1838-1844.

defibrillation threshold testing. Anesth Analg 1998; 87:

30. Murkin JM, Newman SP, Stump DA, Blumenthal JA. State-

16-20.

ment of consensus on assessment of neurobehavioral out-

9. Dworschak M, Franz M, Czerny M, et al. Release of neu-

comes after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1995; 59:

ron-specific enolase and S100 after implantation of car-

1289-1295.

dioverters/defibrillators. Crit Care Med 2003; 31: 2085-2089.

31. Murkin JM, Baird DL, Martzke JS, Yee R. Cognitive dysfunc-

10. Fischer M, Hossmann KA. No-reflow after cardiac arrest.

tion after ventricular fibrillation during implantable cardio-

Intensive Care Med 1995; 21: 132-141.

verter/defibrillator procedures is related to duration of the

11. Gillinov AM, Davis EA, Curtis WE, et al. Cardiopulmonary

reperfusion interval. Anesth Analg 1997; 84: 1186-1192.

bypass and blood brain barrier. An experimental study.

32. Newman MF, Mathew JP, Grocott HP, et al. Central nervo-

J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 1110-1115.

us system injury associated with cardiac surgery. Lancet

12. Grasner JT, Fisher M. The DCAI National Resuscitation Regi-

2006; 368: 694-703.

stry: a standardized data acquisition system-data collec-

33. Nunes B, Pais J, Garcia R, et al. Cardiac arrest: long-term tion set primary care. Anaesth Intesivmed 2005; 46: 42-45.

cognitive and imaging analysis. Resuscitation 2003; 57:

13. Hallas CN, Burke JL, White DG, Connelly DT. A prospective

287-297.

1-year study of changes in neuropsychological functioning

34. Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, et al. Presentation, manage-

after implantable cardioverter-defibrillator surgery. Circ Arr-

ment and outcome of out of hospital cardiopulmonary

hythm Electrophysiol 2010; 3: 170-177.

arrest: comparison by underlying aetiology. Heart 2003;

14. Hartman GS, Yao FS, Bruefach M 3rd, et al. Severity of aor-

89: 839-842.

tic atheromatous disease diagnosed by transesophageal

35. Pugsley W, Klinger L, Paschalis C, et al. The impact of micro-echocardiography predicts stroke and other outcomes asso-

emboli during cardiopulmonary bypass on neuropsycho-

ciated with coronary artery surgery: a prospective study.

Anesth Analg 1996; 83: 701-708.

logical functioning. Stroke 1994; 25: 1393-1399.

15. Harukuni I, Bhardwaj A. Mechanisms of brain injury after

36. Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, et al. Adverse cere-

global cerebral ischemia. Neurol Clin 2006; 24: 1-21.

bral outcomes after coronary bypass surgery. N Engl J Med

16. Hassan A, Anderson C, Kypson A, et al. Clinical outcomes

1996; 335: 1857-1863.

in patients with prolonged intensive care unit length of

37. Rodriguez RA, Rubens FD, Wozny D, Nathan HJ. Cerebral

stay after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg

emboli detected by transcranial Doppler during cardiopul-

2012; 93: 565-569.

monary bypass are not correlated with postoperative cogni-

17. Ho PM, Arciniegas DB, Grigsby J, et al. Predictors of cognitive deficits. Stroke 2010; 41: 2229-2235.

tive decline following coronary artery bypass graft surge-

38. Rubens FD, Boodhwani M, Nathan H. Interpreting studies

ry. Ann Thorac Surg 2004; 77: 597-603.

of cognitive function following cardiac surgery: a guide for

18. Hudetz JA, Patterson KM, Amole O, et al. Postoperative

surgical teams. Perfusion 2007; 22: 185-192.

cognitive dysfunction after noncardiac surgery: effects of

39. Rudolph JL, Schreiber KA, Culley DJ, et al. Measurement of

metabolic syndrome. J Anesth 2011; 25: 337-344.

post-operative cognitive dysfunction after cardiac surge-

19. Hudetz JA, Patterson KM, Byrne AJ, et al. A history of alco-ry: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54:

hol dependence increases the incidence and severity of

663-677.

postoperative cognitive dysfunction in cardiac surgical

40. Sauvé MJ, Walker JA, Massa SM, et al. Patterns of cogniti-

patients. Int J Environ Res Public Health 2009; 6: 2725-2739.

ve recovery in sudden cardiac arrest survivors: the pilot

20. Jensen BO

/, Rasmussen LS, Steinbrüchel DA. Cognitive out-

study. Heart Lung 1996; 25: 172-181.

comes in elderly high-risk patients 1 year after off-pump

41. Schneider A, Böttiger BW, Popp E. Cerebral resuscitation after versus on-pump coronary artery bypass grafting. A ran-cardiocirculatory arrest. Anesth Analg 2009; 108: 971-979.

domized trial. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 1016-1021.

42. Selnes OA, Gottesman RF, Grega MA, et al. Cognitive and

21. Kaca-Oryńska M, Tomasiuk R, Friedman A. Neuron-specific

neurologic outcomes after coronary-artery bypass surge-

enolase and S 100B protein as predictors of outcome in

ry. N Engl J Med 2012; 366: 250-257.

ischaemic stroke. Neurol Neurochir Pol 2010; 44: 459-463.

43. Selnes OA, Grega MA, Bailey MM, et al. Cognition 6 years

22. Karaog˘uz R. Defibrillation threshold testing and neurolo-

after surgical or medical therapy for coronary artery dise-

gic outcome. Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7 Suppl 1: 47-49.

ase. Ann Neurol 2008; 63: 581-590.

23. Karaog˘uz R, Altln T, Atbasoglu EC, et al. Defibrillation testing 44. Selnes OA, Goldsborough MA, Borowicz LM, McKhann GM.

and early neurologic outcome. Int Heart J 2008; 49: 553-

Neurobehavioural sequelae of cardiopulmonary bypass.

563.

Lancet 1999; 353: 1601-1606.

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2012

33

Ewa Krzyżanowska, Andrzej Friedman

45. Singer I, Edmonds H Jr. Changes in cerebral perfusion

during third-generation implantable cardioverter defibril-

lator testing. Am Heart J 1994; 127: 1052-1057.

46. Skhirtladze K, Birkenberg B, Mora B, et al. Cerebral desa-

turation during cardiac arrest: its relation to arrest dura-

tion and left ventricular pump function. Crit Care Med

2009; 37: 471-475.

47. Stump DA, James RL, Murkin JM. Is that outcome different

or not? The effect of experimental design and statistics on

neurobehavioral outcome studies. Ann Thorac Surg 2000;

70: 1782-1785.

48. van Alem AP, de Vos R, Schmand B, Koster RW. Cognitive

impairment in survivors of out-of-hospital cardiac arrest.

Am Heart J 2004; 148: 416-421.

49. Van Dijk D, Jansen EW, Hijman R, et al. Cognitive outcome

after off-pump and on-pump coronary artery bypass sur-

gery: a randomized trial. JAMA 2002; 287: 1405-1412.

50. Vingerhoets G, Van Nooten G, Vermassen F, et al. Short-

term and long-term neuropsychological consequences of

cardiac surgery with extra-corporeal circulation. Eur J Car-

diothorac Surg 1997; 11: 424-431.

51. Weigl M, Moritz A, Steinlechner B, et al. Neuronal injury

after repeated brief cardiac arrests during internal cardio-

verter defibrillator implantation is associated with dete-

rioration of cognitive function. Anesth Analg 2006; 103:

403-409.

52. Zamvar V, Williams D, Hall J, et al. Assessment of neuro-

cognitive impairment after off-pump and on-pump tech-

niques for coronary artery bypass graft surgery: prospec-

tive randomized cotrolled trial. BMJ 2002; 325: 1268-1271.

34

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2012