Wzór deklaracji wekslowej

(do weksla in blanco) (wzór nr 22)

Niżej podpisany wystawca weksla in blanco, bez protestu, Jan Nowak

zamieszkały w Kielcach przy ulicy Małej 22, seria i numer dowodu osobistego:

ABD 235689, wydany przez Prezydenta Miasta Kielc w dniu 12.12.2002 r.,

działając w imieniu własnym oświadczam, że remitentem tego weksla jest ABC

Sp. z o.o. z siedzibą w Kielcach, ul. Duża 11. W przypadku powstania szkód i

strat poniesionych w związku z nienależytym wykonaniem przez wystawcę

umowy kupna-sprzedaży, a w szczególności poniesionych w związku z

nieterminową zapłatą jakichkolwiek należności, posiadacz weksla będzie

uprawniony do jego wypełnienia na kwotę szkody obejmującą: dłużną sumę,

odsetki ustawowe za zwłokę, koszty prawne i wszelkie inne straty. W przypadku

niezapłacenia sumy wekslowej przez wystawcę w terminie 7 dni od daty

otrzymania wezwania do zapłaty, posiadacz weksla będzie uprawniony do

wystąpienia o wydanie nakazu zapłaty w postępowaniu sądowym. W przypadku

gdy wystawca zwróci się o to na piśmie, weksel zostanie zwrócony w ciągu

trzydziestu dni od daty zakończenia współpracy handlowej pod warunkiem

uregulowania wszelkich należności na rzecz posiadacza weksla.

Wystawca weksla

Jan Nowak

199

Wzór deklaracji wekslowej (do weksla in blanco) (wzór nr 22)