OPISY PRZYPADKÓW

Neuroborelioza z objawami pozapiramidowymi

Opis przypadku

Grażyna Biesiada, Jacek Czepiel, Iwona Sobczyk-Krupiarz, Aleksander Garlicki, Tomasz Mach Klinika Chorób Zakaźnych, Katedra Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Zakaźnych, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Streszczenie: Choroba z Lyme jest chorobą odkleszczową. Charakteryzuje się zajęciem skóry, układu nerwowego, stawów i serca; czynnikiem etiologicznym jest krętek ( spirochaeta) – Borrelia burgdorferi.

W większości przypadków choroba ujawnia się klinicznie pod postacią rumienia wędrującego w ciągu 3–30 dni (niekiedy do 3 miesięcy) od ukłucia przez kleszcza. Wczesny okres zakażenia rozsianego obejmuje: rumień wędrujący mnogi, wczesną neuroboreliozę, zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego i inne zmiany narządowe. Późne stadium przewlekłego zakażenia obejmuje przewlekłe zapalenie zanikowe skóry kończyn oraz utrzymujące się >12 miesięcy zmiany neurologiczne, reumatologiczne lub dotyczące innych narządów.

Rozpoznanie choroby z Lyme ustala się na podstawie wystąpienia typowych objawów potwierdzonych testami serologicznymi. Najlepsze efekty przynosi zastosowanie dwuetapowego protokołu diagnostycznego: w pierwszej kolejności wykorzystuje się metodę ELISA, a w przypadku uzyskania dodatniego wyniku diagnostykę poszerza się o badanie metodą Western blot. Przedstawiamy przypadek 59-letniego mężczyzny, z zawodu informatyka, rekreacyjnie bardzo często przebywającego w lesie, który przed trzema laty został ukłuty przez kleszcza.

Następstwem ukłucia był rumień wędrujący. Chorego nie leczono antybiotykami. Mimo wystąpienia rumienia pacjent nie zmienił swoich przyzwyczajeń i nadal był narażony na ukłucia przez kleszcze. Po roku u chorego pojawił się rumień wędrujący mnogi, a następnie objawy pozapiramidowe; innych objawów boreliozy nie stwierdzono. W tym roku pacjent zgłosił się na oddział zakaźny, gdzie był leczony antybiotykiem (ceftriakson); stwierdzono poprawę w zakresie dolegliwości neurologicznych. Po kilku miesiącach ponownie nasiliły się objawy pozapiramidowe. W chwili przyjęcia do kliniki w badaniu neurologicznym u chorego stwierdzono znaczne zaburzenia koordynacji ruchów rąk i nóg (chód z propulsją i pociąganiem kończyny prawej), drżenia spoczynkowe prawej dłoni, ubogą mimikę twarzy oraz senność.

Słowa kluczowe: kleszcz, krętek, objawy pozapiramidowe

Choroba z Lyme jest odkleszczową chorobą zakaźną. Cha-

Obraz kliniczny boreliozy jest bardzo zróżnicowany i zale-

rakteryzuje się zajęciem skóry, układu nerwowego, stawów

ży od stadium choroby oraz zajęcia poszczególnych narządów.

i serca. Czynnikiem etiologicznym boreliozy jest krętek ( spiro-

W większości przypadków choroba ujawnia się pod postacią

chaeta) – Borrelia burgdorferi, przenoszony na człowieka i zwie-

rumienia wędrującego w ciągu 3–30 dni (niekiedy do 3 mie-

rzęta przez kleszcze [1,2].

sięcy) od ukłucia przez kleszcza. Powszechnie zaakceptowano

Do zakażenia dochodzi w okresie wiosenno-letnim oraz je-

zaproponowany przez Asbrink i Hovmark podział etapów za-

sienią. Przeniesienie zakażenia na człowieka następuje przez

każenia na stadium wczesne (zakażenie ograniczone i rozsia-

ślinę kleszcza podczas jego penetracji w obrębie skóry, w każ-

ne) oraz późne (zakażenie przewlekłe). Wczesny okres zakaże-

dym ze stadiów rozwojowych. Zakażenie Borrelia burgdorferi

nia rozsianego obejmuje: rumień wędrujący mnogi, wczesną

neuroboreliozę, zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowe-

wymaga co najmniej 24-godzinnego kontaktu z kleszczem;

go i inne zmiany narządowe. Stadium późne zakażenia prze-

ryzyko zakażenia zwiększa się wraz z czasem trwania kontak-

wlekłego obejmuje przewlekłe zapalenie zanikowe skóry koń-

tu, osiągając blisko 100% zakażeń w 3. dobie [2].

czyn oraz utrzymujące się >12 miesięcy zmiany neurologicz-

ne, reumatologiczne lub dotyczące innych narządów. Dochodzi

wówczas do trwałego uszkodzenia zajętych narządów [3-5].

Rozpoznanie choroby z Lyme ustala się na podstawie obra-

Adres do korespondencji:

zu klinicznego i badań serologicznych. Najlepsze efekty przy-

dr med. Grażyna Biesiada, Klinika Chorób Zakaźnych, Katedra Gastroenterologii,

Hepatologii i Chorób Zakaźnych, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego,

nosi zastosowanie dwuetapowego protokołu diagnostycznego:

ul. Śniadeckich 5, 31-501 Kraków, tel.: [phone], fax: [phone], e-mail: w pierwszej kolejności wykorzystuje się metodę ELISA (firmy

[e-mail]

Praca wpłynęła: 07.02.2008. Przyjęta do druku: 03.03.2008.

Biomedica), a w przypadku uzyskania dodatniego wyniku dia-

Nie zgłoszono sprzeczności interesów.

gnostykę poszerza się o badanie metodą Western blot [6,7].

Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (5): xx-xx

Wynik testu ELISA w surowicy uznaje się za ujemny, gdy wy-

Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008

nosi on <9 BBU/ml (Biomedica Borrelia Unit/ml), za wątpli-

Neuroborelioza z objawami pozapiramidowymi

1

OPISY PRZYPADKÓW

wy w zakresie 9–11 BBU/ml, za dodatni zaś >11 BBU/ml.

no ich wewnątrzoponową syntezę. Wyniki testów serologicz-

W przypadku płynu mózgowo-rdzeniowego za dodatni uzna-

nych w kierunku wirusa kleszczowego zapalenia mózgu były

je się wynik >5 BBU/ml.

negatywne.

Diagnostyka neuroboreliozy jest trudna. W okresie rozsiewu

W terapii zastosowano ceftriakson raz dziennie w dawce 2 g

zakażenia i stwierdzenia zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym

dożylnie przez 4 tygodnie. Uzyskano znaczną poprawę stanu

rozpoznanie potwierdza się poprzez dane z wywiadu (narażenie

neurologicznego – podczas kontrolnej konsultacji neurolo-

na ukłucie przez kleszcza) i stwierdzenie metodą ELISA obec-

gicznej stwierdzono jedynie niewielkie drżenie spoczynkowe

ności przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi w surowicy, po-

prawej ręki oraz chód bez propulsji i pociągania prawej koń-

twierdzone badaniami metodą Western blot. W badaniu pły-

czyny dolnej. W kontrolnym nakłuciu lędźwiowym stwier-

nu mózgowo-rdzeniowego można stwierdzić zwiększoną cy-

dzono cytozę – 2 komórki/µml, w badaniu cytomorfologicz-

tozę – do kilkuset komórek w mililitrze (limfocyty, monocyty,

nym pojedyncze makrofagi, stężenie białka – 0,27 g/l, gluko-

komórki plazmatyczne i granulocyty), niewielkie zwiększenie

zy – 3,4 mmol/l, chlorków – 108 mmol/l; miano przeciwciał

stężenia białka oraz wykrywane testem ELISA swoiste prze-

IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym – 48,3 BBU/ml.

ciwciała w klasie immunoglobuliny G (IgG) i immunoglobuli-

U pacjenta nastąpiła znaczna poprawa, był w stanie po-

ny M (IgM), których synteza odbywa się w przestrzeniach pły-

ruszać się samodzielnie i został wypisany do domu. Obecnie

nowych [8].

chory pozostaje pod kontrolą tutejszej poradni przyklinicznej.

Przedstawiamy przypadek przewlekłej neuroboreliozy z obja-

W badaniach kontrolnych przeprowadzonych po 6 miesią-

wami pozapiramidowymi, których nasilenie znacznie się zmniej-

cach od ukończenia hospitalizacji stwierdzono dalszą popra-

szyło po przeprowadzeniu przyczynowej antybiotykoterapii.

wę sprawności ruchowej przy utrzymującej się ubogiej mimice

twarzy i niewielkim drżeniu prawej ręki. W badaniach serolo-

gicznych stwierdzono w surowicy przeciwciała IgG w mianie

59,5 BBU/ml, a IgM w mianie 6,0 BBU/ml. W badaniu kon-

OPIS PRZYPADKU

trolnym przeprowadzonym po roku od hospitalizacji stwier-

59-letni mężczyzna, z zawodu informatyk, rekreacyjnie

dzono niewielkie drżenia prawej ręki – głównie spoczynkowe,

bardzo często przebywający w lesie, został przyjęty do Kliniki

bez wzmożonego napięcia mięśni – oraz nieco mniej współru-

Chorób Zakaźnych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiel-

chów w kończynie górnej prawej. Miesiąc później chory zgło-

lońskiego (numer historii choroby 1602/12/04) z powodu po-

sił się do kliniki z powodu nasilenia drżenia prawej ręki, trud-

dejrzenia neuroboreliozy. W wywiadzie stwierdzono ukłucie

ności w poruszaniu się, a także uczucia ziębnięcia kończyn

przez kleszcza przed 3 laty z następowym rumieniem wędru-

i osłabienia. Oznaczono miana przeciwciał przeciwko Borrelia

jącym, bez leczenia antybiotykami. Mimo wystąpienia rumie-

burgdorferi i stwierdzono zwiększenie miana przeciwciał w kla-

nia pacjent nie zmienił swoich przyzwyczajeń i nadal był nara-

sie IgG do 84,1 BBU/ml. Wykonano MR głowy, w którym

żony na ukłucia przez kleszcze. Po roku wystąpił rumień wę-

stwierdzono brak progresji zmian demielinizacyjnych. Za-

drujący mnogi, a następnie objawy pozapiramidowe; innych

stosowano ponowną antybiotykoterapię, uzyskując w ocenie

objawów boreliozy nie stwierdzono. W tym roku chory zgłosił

rocznej poprawę w zakresie stwierdzanych dolegliwości, po-

się na oddział zakaźny, gdzie był leczony antybiotykiem (ce-

twierdzoną w badaniu neurologicznym.

ftriakson), w wyniku czego uzyskano poprawę w zakresie do-

legliwości neurologicznych. Po kilku miesiącach ponownie na-

siliły się objawy pozapiramidowe. W chwili przyjęcia do klini-

ki w badaniu neurologicznym u chorego stwierdzano znacz-

OMÓWIENIE

ne zaburzenia koordynacji ruchów rąk i nóg (chód z propulsją

Szczególne trudności diagnostyczne stwarzają przypadki

i pociąganiem kończyny prawej), drżenia spoczynkowe prawej

podejrzenia neuroboreliozy. Choroba ta może przebiegać jako

ręki, ubogą mimikę twarzy oraz senność. W badaniu płynu

mózgowo-rdzeniowego stwierdzono cytozę – 2 komórki/µml,

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie nerwów

w ocenie cytomorfologicznej obraz komórek odpowiadający

czaszkowych, a także pod postacią objawów korzeniowych,

słabemu odczynowi zapalnemu, stężenie białka 0,67 g/l, glu-

zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego lub obwodowej neu-

kozy 3,04 mmol/l, chlorków 126 mmol/l. W testach serolo-

ropatii. Zapalenie mózgu i rdzenia wywołane przez Borrelia

gicznych w kierunku boreliozy stwierdzono w surowicy prze-

burgdorferi może klinicznie przebiegać podobnie do pierwsze-

ciwciała przeciwko Borrelia burgdorferi w klasie IgG – 120

go epizodu stwardnienia rozsianego ( sclerosis multiplex – SM).

BBU/ml i w klasie IgM – 2,9 BBU/ml. W badaniu Western

Przypadki te wymagają wnikliwej diagnostyki różnicowej.

blot dla przeciwciał klasy IgG uzyskano 27 punktów. W wy-

Oznaczenie miana specyficznych przeciwciał w surowicy i pły-

konanym rezonansie magnetycznym ( magnetic resonance – MR)

nie mózgowo-rdzeniowym, wykazanie syntezy wewnątrzopo-

głowy w zakresie obu półkul mózgu uwidoczniono podkoro-

nowej stwierdzanych w płynie mózgowo-rdzeniowym prze-

wo w płatach czołowych pojedyncze ogniska demielinizacyj-

ciwciał i ocena lokalizacji stwierdzanych zmian demieliniza-

ne. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzono dodatnie

cyjnych umożliwiają ustalenie rozpoznania. W neuroborelio-

miano przeciwciał w klasie IgG – 53,6 BBU/ml; potwierdzo-

zie zmiany demielinizacyjne mają charakter zmian rozsianych,

2

POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (5)

OPISY PRZYPADKÓW

4. Fritz CL, Kjemtrup AM. Lyme borreliosis. J Am Vet Med Assos. 2003; 223:

w przeciwieństwie do charakterystycznego układu ognisk de-

1261-1270.

mielinizacyjnych w przebiegu SM.

5. Hayes E, Mead P. Lyme disease. Clin Evid. 2004; 12: 1115-1124.

W omawianym przypadku występowały bardzo rzadko

6. Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwarz I, et al. Diagnosis of Lyme borreliosis. Clin

Microbiol Rev. 2005; 18: 484-509.

opisywane w literaturze w przebiegu boreliozy objawy po-

7. DePietropaolo DL, Powers JH, Gill JM, et al. Diagnosis of Lyme disease. Am Fam

zapiramidowe. Wystąpienie rumienia wędrującego wystarcza

Phys. 2005; 72: 297-304.

do rozpoznania zakażenia krętkami Borrelia burgdorferi. Za-

8. Halperin JJ. Nervous system Lyme disease. Vector Borne Zoonotic Dis. 2002; 2:

241-247.

stosowanie wczesnej prawidłowej antybiotykoterapii w okre-

9. Wormser G, Dattwyler R, Shapiro E, et al. The clinical assessment, treatment, and

sie zmian ograniczonych do skóry jest zwykle skutecznym po-

prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis:

clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America. CID.

stępowaniem, zapobiegającym rozsianiu się zakażenia [2,3,5].

2006; 43: 1089-1134.

W omawianym przypadku chory nie zgłosił się w tym okre-

sie do lekarza i nie był leczony. Doszło do rozsiewu zakaże-

nia, manifestującego się rumieniem wędrującym mnogim

i objawami wczesnej neuroboreliozy. W okresie wczesnej neu-

roboreliozy chory nie kontaktował się z lekarzem, nie podle-

gał więc ocenie neurologicznej. Na podstawie wywiadu moż-

na jednak przyjąć, że występujące wówczas objawy neurolo-

giczne kształtowały zespół pozapiramidowy. W tym okresie

chory nie był również leczony.

Leczenie zastosowano po upływie 2 lat od zakażenia, po pół

roku utrzymywania się objawów neurologicznych. Rozpo-

znanie ustalono na podstawie wywiadu oraz stwierdzenia du-

żych mian przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi we krwi

i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Wykazano wewnątrzopo-

nową syntezę przeciwciał w przestrzeni płynowej. Jest to nie-

zwykle istotne, ponieważ przeciwciała te mogą biernie przeni-

kać przez barierę krew–mózg. Zastosowano wymagane lecze-

nie antybiotykiem, uzyskując poprawę stanu neurologicznego,

która utrzymywała się 13 miesięcy. Nawrotowi dolegliwo-

ści towarzyszyło zwiększenie miana przeciwciał w klasie IgG

i brak progresji zmian w MR. Po ponownej terapii uzyskano

kolejną regresję objawów, chory czuje się dobrze. Nierozstrzy-

gnięte pozostaje zagadnienie celowości stosowania kolejnych

antybiotykoterapii, jednak w związku z ewidentną poprawą

stanu pacjenta utrzymującą się około roku, w przypadku re-

misji dotychczas stosowaliśmy ponownie antybiotykoterapię.

Szczególnie istotne w leczeniu boreliozy jest szybkie rozpo-

znanie choroby i wdrożenie odpowiedniej antybiotykoterapii.

Sam fakt ukłucia pacjenta przez kleszcza nie jest wystarcza-

jącym czynnikiem wskazującym na potrzebę dalszej diagno-

styki lub leczenia boreliozy. Pacjenta należy pouczyć o moż-

liwych objawach, zwłaszcza skórnych; po wystąpieniu takich

objawów chory powinien ponownie zgłosić się do lekarza.

Profilaktyka boreliozy to przede wszystkim stosowanie

ubrań chroniących przed ekspozycją, stosowanie repelentów

i wczesne usuwanie kleszczy. Profilaktyka farmakologiczna

jest wskazana w przypadku mnogiego pokłucia przez klesz-

cza osoby przybyłej z terenu nieendemicznego na teren ende-

miczny boreliozy.

PIŚMIENNICTWO

1. Hercogova J. Lyme borreliosis. Intern J Dermatol. 2002; 40: 547-550.

2. Biesiada G, Mach T. Borelioza – choroba przenoszona przez kleszcze. Nowa Klinika

2003; 10: 105-110.

3. Mullegger RR. Dermatological manifestations of Lyme borreliosis. Eur J Dermatoz.

2004; 14: 296-309.

Neuroborelioza z objawami pozapiramidowymi

3