PFRON PDF 2

W y p e ł n ia ć w p r z y p a d k u w n io s k u „P ” o d o f in a n s o w a n ie z a k u p u s p r z ę t u k o mp u t e r o w e g o 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - obszar B – Wniosek „P” STRONA 5

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

Proszę wymienić sprzęt komputerowy,

WY P E Ł N I A

WY P E Ł N I A J Ą

o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się

O R I E N T A C Y J N A

K O M I S J A

P E Ł N O M O C N I C

w ramach niniejszego wniosku - nazwy sprz

C E N A

ętu

( k w o t a w z ł )

(w tym specjalistycznego)/urządzenia/ oprogramowania:

( k w o t a w z ł )

RAZEM

5. Informacje uzupełniające

P o sia d a n y sp rzę t ko mp u te ro wy/o p ro g ra mo wa n ie .................................................

.......................................................................................................................

......................................................................................................................

Uko ń czo n e ku rsy ko mp u te ro we : ........................................................................

.......................................................................................................................

6. Wnioskowana kwota dofinansowania*

Kwota wnioskowana .................................. zł (słownie ................................................

................................................................................................................................ zł)

* Maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON kosztów zakupu sprzętu komputerowego wynosi:

- 10-krotność najniższego wynagrodzenia dla osób z brakiem lub znacznym niedowładem obu kończyn górnych (w 2009 roku 12.760 zł)

- 3-krotność najniższego wynagrodzenia dla pozostałych osób (w 2009 roku 3.828 zł)

W e wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu

– załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

Pa ń st wo wy Fu n d u sz R e h a b i l i t a c j i Osó b N i e p e ł n o sp ra wn y c h 7. Załączniki wymagane do wniosku

STRONA 6

Dołączono

Uzupełniono

Data

Nazwa zał

do wniosku

zaznaczy

uzupełnienia

ącznika

właściwe

zaznaczyć

wypełnia PFRON

właściwe

Kserokopia ważnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym

stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego

Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów brutto

w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym

2. gospodarstwie domowym – za rok poprzedzający rok, w którym złożono

wniosek (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do

formularza wniosku)

Zaświadczenie wydane przez lekarza prowadzącego zawierające opis

rodzaju

schorzenia

będącego

przyczyną

orzeczenia

o stopniu

niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim - dotyczy

3. osób z brakiem lub znacznym niedowładem obu kończyn górnych

(sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2b do formularza

wniosku)*

Zaświadczenie

pobieraniu

nauki

przez

Wnioskodawcę,

ze szkoły lub uczelni – o ile dotyczy

Zaświadczenie o zatrudnieniu Wnioskodawcy lub wykonywaniu innej

pracy zarobkowej – o ile dotyczy

Aktualne zaświadczenie potwierdzające rejestrację Wnioskodawcy

w urzędzie pracy przed terminem naboru wniosków (z wyjątkiem

sytuacji, gdy od daty ustania stosunku pracy do dnia zarejestrowania

6. w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż dwa miesiące- w tym

przypadku – zaświadczenie z urzędu pracy wraz z kserokopią

świadectwa pracy) – o ile dotyczy

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

7. przez PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3

do wniosku)

* obowiązek złożenia zaświadczenia lekarskiego nie dotyczy osób niepełnosprawnych, o których mowa w rozdziale I ust. 2 pkt 3 programu (osoby uczące się w szkole ponadgimnazjalnej lub studiujące itp.)

Oświadczam, że:

1. podane informacje są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,

2. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach programu „Pegaz 2003” oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu „Pegaz 2003” i procedur jego realizacji są dostępne pod adresem: www.pfron.org.pl, 3. w okresie ostatnich 3 lat nie uzyskałam(em)/uzyskałam(em)* pomocy ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup sprzętu komputerowego, wyspecyfikowanego w niniejszym wniosku,

4. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu komputerowego (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej – co najmniej 10 % ceny brutto zakupu wnioskowanego sprzętu komputerowego),

5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy,

6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych następuje na konto dostawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej faktury VAT (jeśli z faktury VAT można określić parametry techniczne przedmiotu zakupu) lub faktury VAT i wypełnionej przez dostawcę przedmiotu zakupu specyfikacji zakupu, stanowiącej załącznik do umowy dofinansowania.

* n i e p o t r ze b n e s k r e ś l i ć

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . / . . . . . . / 20. . . . . r.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podpis Wnioskodawcy ..................................................

S te mpe l za kła d u o p ie ki zd ro wo tn e j

lu b p ra ktyki le ka rskie j

................................, d n ia

Pa ń st wo wy Fu n d u sz R e h a b i l i t a c j i Osó b N i e p e ł n o sp ra wn y c h ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE1

wy dane dl a pot r z eb P F RO N – pr ogr am pn. „ P E G A Z 2003” 2 - p ro si my w yp eł n i ć czytel n i e w j ęzyku p o l ski m

1. I m i ę i naz wi sk o pac j ent a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dat a ur odz eni a

. . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Za k re s d y s f u n k c ji n a rz ą d u ru c h u p a c je n t a , u ż y wane z aopat r z eni e or t opedy c z ne i spr z ęt r ehabi l i t ac y j ny ,

ewent ual ne

pot r z eby

w t y m

z ak r esi e:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Na podst awi e z gr om adz onej dok um ent ac j i m edy c z nej st wi er dz a si ę, ż e ni epełnospr awność pac j ent a dot y c z y ( p ro sz ę z akreśl i ć j ed n o , w ł aści w e p o l e or a z potw i e r dz i ć podpi se m i pi e c z ą tk ą ) : brak obu kończyn górnych