PFRON PDF, 1

W y p e ł n ia P F R O N

W N I O S E K „ P ”

o dofinansowanie ze

rodków PFRON w ra mach p rogramu pn. „Pegaz 20 03”

którego celem jest realizacja prawa osób niepełnosprawnych do swobodnego

porozumiewania si

oraz

poruszania i przemieszczania si

poprzez likwidacj

barier

w komunikowaniu si

transportowych uniemo

liwiaj

cych lub utrudniaj

cych im funkcjonowanie w

yciu

społecznym i zawodowym – a tym samym umo

liwienie dost

pu do dóbr i usług oraz wszechstronnej rehabilitacji.

( n a le

y z a z n a c z y

w ł a

c iw y o b s z a r pr z e z z a kr e

l e n ie p o la

)

O b sz ar A

O b sz ar B

O b sz ar C

O b sz ar E

pomoc w zakupie/ monta

oprzyrz

dowania samochodu

pomoc w zakupie sprz

komputerowego

pomoc w zakupie wózka

inwalidzkiego o nap

dzie

elektrycznym

pomoc w uzyskaniu

prawa jazdy kategorii B

1. Informacje o Wnioskodawcy –

n al e

y w yp eł n i

w sz y st ki e p o l a

b DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY

Imi

..........................................

Nazwisko..

...............................................

Data

urodzenia

….....................r.

Dowód

osobisty

seria

.............

numer

......................

wydany

niu

.........................................................r.

przez

...................................................................................................... P ł e

k obi et a

ę ż

c z y z na

P E S E L

S t an cyw i ln y:

wol na/ y

z am

ę ż

na/

onat y

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

- pobyt stały

Kod pocztowy

............................................

( p o c z t a )

Miejscowo

ść

.........................................................................

Ulica

....................................................................................

Nr domu ............ Nr m. ......... Powiat ...............................

Województwo

.....................................................................

miasto do 5 tys. mieszka

ców

inne miasto

wie

ADRES ZAMELDOWANIA

(

nale

y wpisa

, gdy jest inny ni

adres zamieszkania

)

Kod pocztowy

......................

( p o c z t a )

Miejscowo

ść

..........................................................

Ulica

........................................................................

Nr domu

..............................

Nr m

. ........................

Powiat

....................................................................

Województwo

.....................................................

Kontakt telefoniczny: nr kier. ..........nr telefonu ............................./nr tel. komórkowego:...........................................

e’mail (o ile dotyczy):

. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. .. . .. . .. . .. .. . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. .

Adres korespondencyjny:

(je

li jest inny od adresu zamieszkania)

......................................................................................................................................................................................

P A

S T WOW Y F UND US Z RE HAB IL IT ACJ I

OS ÓB NIE P E ŁNOS P R AW NY C H

Z a ł

c zn i k n r 1 a d o P r o c e d u r

Z a ł ą c z n i k n r 1 d o u c h w a ł y n r 1 3 7 / 2 0 0 9
Z a r z ą d u P F R O N z d n i a 2 4 k w i e t n i a 2 0 0 9

r .

Nr spr a wy :

W ni osek z ło

ono w O ddz i al e P F RO N

w. . . . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. .

dni u

W n io s e k o d o f in a n s o w a n ie w r a ma c h p r o gr a mu pn . „P e g a z 2 0 0 3 – o b s z a r .. .. .. . ”

Szczegółowe informacje o zasadach realizacji oraz warunkach uzyskania pomocy
w ramach programu znajduj

pod adresem: www.pfron.org.pl

STRONA 2

ST OPIE

N IEP EŁNOS PR AW NO

C I W NIO SKOD AWC Y

ca łko wita n ie zd o ln o

ś ć

d o p ra cy

i d o sa mod zie ln e j eg zyste n cji

zna czn y sto p ie

I g ru p a in wa lid zka

ca łko wita n ie zd o ln o

ś ć

d o p ra cy

u mia rko wa n y sto p ie

II g ru p a in wa lid zka

ę ś

cio wa n ie zdo ln o

ś ć

do p ra cy

le kki stop ie

III g ru p a in wa lid zka

Orze cze n ie wa

n e :

o kre so wo d o ..........................................

b e zte rmin o wo

RODZ AJ N IE PEŁNO SP R AW NO

C I W NIO SKOD AWC Y

NA RZ

D RUCHU, w za kre sie :

obu

k o

c z y n gór ny c h

j ednej k o

c z y ny gór nej

obu

k o

c z y n dol ny c h

j ednej k o

c z y ny dol nej

i nnym :

NA RZ

D W ZROK U

NA RZ

D SŁ UCHU

C H O R OB Y S O MA TYC ZN E

OGÓL NY S TA N ZDROW IA

INNE P RZYCZ YN Y, ja kie

OBECN E Z AT RUDN IE N IE W N IOS KOD AWCY

zat r udni ony

ni e zat r udni ony

ni e dotyc zy

zarej est rowany j ako: bezrobot ny poszuk uj

cy pracy - o d dni a:.. .... ....... ...

Z D O B Y T E W Y K S Z T A Ł C E N I E W N I O S K O D A W C Y

ni epełne podstawo we

podstawo we

zawodo we

redni e ogól ne

redni e zawodo we

pol i ceal ne

sze

i nne, jaki e

OBECN IE W N IOSK OD AW C A POB IE R A N AUK

Z A S A DNI CZ A S ZK O ŁA Z AW O DOW A

L ICE UM

TE CHNIK U M

S ZK OŁ A P OL ICE A L NA

K OL E GIUM

INNA , ja ka :

S TUDIA (1 i 2 sto p n ia o ra z

je d n o lite mag iste rskie )

S TUDIA

P ODYP L OMOW E

S TUDIA

DOK TORA NCK IE

S TA

ZAW ODOW Y W RA MA CH P ROGRA MÓW UE

NA UK A ODB YW A S I

W S YS TE MIE :

niestac jonarny m

stacjonarny m

W n io s e k o d o f in a n s o w a n ie w r a ma c h p r o gr a mu pn . „P e g a z 2 0 0 3 – o b s z a r .. .. .. . ”

STRONA 3

2. Informacje o korz ystani u ze

rodków PFRON ( w ci

gu ostatni ch 5 l at)

Czy W ni oskodawca l ub członek jego g ospodarstwa do mo wego korz ystał ze

rodków

PFRON

( w tym p o p rze z sa mo rz

d po wia to wy)

tak

ni e

Cel

( n a zw a p r o g r am u i / l u b n a zw a
za d a n i a u s t a w o w eg o , w r am a c h
k t ó r eg o p r zy zn a n a zo s t a ł a
p om o c )

Nu me r i d a ta
za wa rcia u mo wy

K wo ta
wyko rzysta n a

Kwo ta
rozlic zona

....... .... ..... ..... .... ..... .....

....... .... ..... ..... ...

....... .... ..... ..... .... .

Raz em uz y sk a ne dof i nanso wani e:

P osi ad am / ni e posi adam * wy m agal ne z o bo wi

z ani a wob ec F undu sz u.

J e

l i t ak , poda

r odz aj i wy sok o

ść

wy m agal nego z ob o wi

z ani a

. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . ..

… … … … . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . ..

*- n i ep o t rz eb n e skre

l i

li Wnioskodawca, ubiegaj

cy si

obecnie o dofinansowanie zakupu i monta

u oprzyrz

dowania

samochodu, korzystał w ostatnich 5 latach ze

rodków PFRON na podobny cel (licz

c od zako

czenia roku

w którym udzielono pomocy) - nale

y wskaza

jednostk

udzielaj

pomocy (np. Oddział PFRON w ..... lub

PCPR w .....) oraz wymieni

zakres dofinansowania [np. r

czny gaz-hamulec itp.]

.......................................................................................................................................................................

.....................................................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- ni e k or z y st ałam / em

li Wnioskodawca, ubiegaj

cy si

obecnie o dofinansowanie zakupu sprz

tu komputerowego, korzystał

w ostatnich 3 latach ze

rodków PFRON na zakup sprz

tu komputerowego (licz

c od zako

czenia roku,

w którym udzielono pomocy - w tym poprzez samorz

d powiatowy) - nale

y wskaza

jednostk

udzielaj

pomocy (np. Oddział PFRON w .......... lub PCPR w ........) oraz wymieni

dofinansowany sprz

t [np.

monitor, klawiatura, skaner, oprogramowanie (jakie) itp.]

.......................................................................................................................................................................

..........................................................................................................

- ni e k or z y st ałam / em

li Wnioskodawca, ubiegaj

cy si

obecnie o dofinansowanie zakupu wózka inwalidzkiego o nap

dzie

elektrycznym, korzystał w ostatnich 5 latach ze

rodków PFRON na zakup takiego wózka (licz

od zako

czenia roku, w którym udzielono pomocy) - nale

y wskaza

jednostk

udzielaj

pomocy (np.

Oddział PFRON w .......... lub PCPR w ........) oraz wymieni

dofinansowany zakup [np. wózek model ...........,

wyposa

enie (jakie):... itp.]

..............................................................................................................................................

……………………...................................................................................

- ni e k or z y st ałam / em

W n io s e k o d o f in a n s o w a n ie w r a ma c h p r o gr a mu pn . „P e g a z 2 0 0 3 – o b s z a r .. .. .. . ”

STRONA 4

li Wnioskodawca, ubiegaj

cy si

obecnie o dofinansowanie zakupu wózka inwalidzkiego o nap

dzie

elektrycznym, korzystał w ostatnich 2 latach ze

rodków PFRON na pokrycie kosztów utrzymania sprawno

technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o nap

dzie elektrycznym (licz

c od zako

czenia roku, w którym

udzielono pomocy w ramach programu pn. „Pegaz 2003 - Obszar D) - nale

y wskaza

jednostk

udzielaj

pomocy (Oddział PFRON w .......... ) oraz wymieni

przedmiot dofinansowania [np. akumulator, naprawa, itp.]

.......................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................

ni e

k or z y st a łam / em

li Wnioskodawca, ubiegaj

cy si

obecnie o dofinansowanie kosztów uzyskania prawa jazdy, korzystał

w ostatnich 3 latach ze

rodków PFRON na pokrycie podobnych kosztów (licz

c od zako

czenia roku,

w którym udzielono pomocy) - nale

y wskaza

jednostk

udzielaj

pomocy (np. Oddział PFRON w ..........

) oraz wymieni

dofinansowane koszty [np. koszty kursu i dojazdu, itp.]

.......................................................................................................................................................................

................................................................................................................................

ni e

k or z y st a łam / em

3. Uzasadni eni e składanego wni osku*

( w tym projekt działa

maj

cych na celu aktywizacj

zawodow

lub kontynuowanie edukacji albo post

py w nauce i aktywizacj

społeczn

oraz w

zwi

zku z tym uzasadnienie potrzeby zakupu okre

lonego przedmiotu

dofinansowania)

............ .... ..... ..... .... .... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... .

....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ....

....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ...

....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ..

....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ...

....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ..

....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ...

. . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. .

* UW AG A! Uzasadn ienie w niosku decy duje o jeg o ocenie merytorycznej .

W n io s e k o d o f in a n s o w a n ie w r a ma c h p r o gr a mu pn . „P e g a z 2 0 0 3 – o b s z a r .. .. .. . ”

Potwierdzam kompletno

ść

zło

onych dokumentów

STRONA 7

- wni o sek k om pl et ny w dni u pr z y j

c i a

- wni o sek ni ek om pl et ny w dni u pr z y j

c i a

We ryf ik a c ja forma lna wn io sk u:

pozyt ywna

ne ga tywna

Maksy mal na k wota dofi nansowani a wyl i czona zgodni e z procedur

.....................

Data weryfi kacji wni osku

......../ ......./ ........ ....

Data przekazani a wni osku na Ko mi s j

......./ ......./ ......... ....

OPINIA KOMISJI - wniosek nr:.............

pozytywna:

negatywna:

Kwota dofinansowania: .............................................................................. zł

Uzasadnienie negatywnej opinii:.......... ........................... .................. .....

........................... .................. ........... ........................... .................. ....

........................... .................. ........... ........................... .................. .....

........................... .................. ........... ........................... .................. ......

p o d p isy czło n kó w K o misji

.............................. d n ia ....../ ...... /....... ... r.

Data przekazani a wni osku Pełno mocni ko m Zarz

du PFRON ....../...... ./..... .......r.

DEC YZJA P EŁNOMO CN IKÓ W Z ARZ

DU PFRON

pozytyw na:

negatyw na:

PRZYZNAN A KW OTA DOFINANS O W ANIA DO W YSOKO

CI ........ ........... . zł

UZAS ADN IENI E, W PRZYPA DKU DEC YZJI OD MOW NEJ:

........................... .................. ........... ........................... .................. ....

......................... d n ia ........./ ......... /............. r. ............................

............................

podpi sy P eł nom oc ni k ó w

p i e c z ąt k a i m i e n n a p r ac o w n i k a O d dz i ał u P F R O N

d a t a , p o d p i s:

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
PFRON PDF 1
PFRON PDF 4
PFRON PDF 3
PFRON PDF 2
PFRON PDF 5
PFRON PDF, 5
PFRON PDF, 3
instr 2011 pdf, Roztw Spektrofoto
(ebook PDF)Shannon A Mathematical Theory Of Communication RXK2WIS2ZEJTDZ75G7VI3OC6ZO2P57GO3E27QNQ
KSIĄŻKA OBIEKTU pdf
zsf w3 pdf
CAD CAM KWPPWPS Zad graf PDF
10 Produkty strukt PDF
biuletyn katechetyczny pdf id 8 Nieznany
excel 2013 pdf converter
DIOKSYNY pdf
cziomer i zyblikiewicz, w pdf
cwiczenie 2b pdf
Eucharystyczne w pdf, Niech z serca płynie pieśń

więcej podobnych podstron