Zał

ą

cznik nr 2b do formularza wniosku – dotyczy formularzy wniosków „P” i” O”

w ramach programu pn. „Pegaz 2003” - obszar B

Załącznik nr 6 do uchwały nr 137/2009
Zarządu PFRON z dnia 24 kwietnia 2009 r.

.........................................................

Stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej

................................, dnia

ZA

Ś

WIADCZENIE LEKARSKIE

1

wydane dla potrzeb PFRON – program pn. „PEGAZ 2003

”

2

-

prosimy wypełni

ć

czytelnie w j

ę

zyku polskim

1. Imi

ę

i nazwisko pacjenta .............................................................................. Data urodzenia .................

2.

Zakres dysfunkcji narz

ą

du ruchu pacjenta, u

ż

ywane zaopatrzenie ortopedyczne i sprz

ę

t

rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie: .............................................................................
...................................................................................................................................................................

3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza si

ę

,

ż

e niepełnosprawno

ść

pacjenta

dotyczy (prosz

ę

zakre

ś

li

ć

jedno, wła

ś

ciwe pole

oraz potwierdzi

ć

podpisem i piecz

ą

tk

ą

):

brak obu ko

ń

czyn górnych

piecz

ą

tka i podpis lekarza

znaczny niedowład obu ko

ń

czyn górnych

piecz

ą

tka i podpis lekarza

Inna dysfunkcja narz

ą

du ruchu

piecz

ą

tka i podpis lekarza

narz

ą

d słuchu – ubytek słuchu na poziomie

od 90 decybeli wzwy

ż

piecz

ą

tka i podpis lekarza

inne schorzenie:

piecz

ą

tka i podpis lekarza

1

Za

ś

wiadczenie powinno by

ć

wystawione przez lekarza specjalist

ę

, prowadz

ą

cego pacjenta

2

W ramach programu pn. „Pegaz 2003” mo

ż

liwe jest udzielenie pomocy

ze

ś

rodków PFRON w zakupie sprz

ę

tu komputerowego osobom niepełnosprawnym

z

powodu braku lub znacznego niedowładu obu ko

ń

czyn górnych

oraz dzieciom

z ubytkiem słuchu na poziomie od 90 decybeli