Karta lokalu użytkowego - oświadczenie zamawiającego zał c
ą znik do umowy po r
ś ednictwa nr ................... z dnia ...................
miejscowość ............................................... ulica ...............................................
1. Lokalizacja
województwo ...........................................
osiedle ...................................................................
gmina/dzielnica ................................................
powiat ........................................................
2. Transakcja
sprzedaż cena: ................................................................. zł
najem/dzierżawa czynsz: .......................................................... zł + .............................VAT
op a
ł ty dodat. dozór ogrzewanie sprzątanie
m
ś ieci podatek od nieruch.
inne .........................................................................................................................................................................
ZMIANA CENY / CZYNSZU 1. ........................................................ data .................................................................
2. ......................................................... data .................................................................
3. Proponowane przeznaczenie lokalu
PRODUKCJA MAGAZYN BIURO US U
Ł GI HANDEL
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dotychczasowe wykorzystanie: ..................................................................................................................................
r
ś odowisko....................................................................................................................................................................
4. Opis lokalu / budynku
ł c
ą zna powierzchnia u y
ż tkowa: ..........................m2 pi t
ę ro ................ iloś
ć pomieszczeñ ................................
typ budynku: ................................................................................................................................................................
stan techniczny budynku: ..........................................................................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
winda: osobowa ................ towarowa - no n
ś ość ....................... wymiary ...............................................
inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pi t
ę ro
pow.
opis ogólny, przeznaczenie
uwagi
wys.
w. stropu
[m2]
rodzaj pomieszcenia
opis/stan techniczny
[m]
[kg/m2]
Ż /NAJMU RAZEM ............................. ODDZIELNIE ...............................
5. Opis otoczenia
powierzchnia działki: ................m2 nawierzchnia: ..........................................
ogrodzenie: ...............................................
brama wjazdowa ..............................................
parking: ....................................................
dozór: .............................................................
plac manewrowy: .......................................
inne: ...............................................................
6. Opis techniczny - instalacje
elektryczność ...............................................
INTERNET .................................................
siła ................kW
transformator
winda............................................................
woda ............................................................
wrota wjazdowe/drzwi .................................
ciep a
ł woda miejska/ lokalna ......................
rampa .........................................................
gaz................................................................
para technologiczna ...................................
ogrzewanie miejskie/ lokalne.......................
oświetlenie ..................................................
kanalizacja przemys o
ł wa
wentylacja ..........................................
telefon ................... ilość lini ............
suwnica .............................. t. ud w
ź igu
zabezpieczenia antyw a
ł maniowe pożarowe
telex instalacje komputerowe
alarm
inst. RTV klimatyzacja
7. Inne uwagi
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
8. Dane formalne lokalu
WŁA C
Ś ICIEL/E: .................................................... ZAMAWIAJĄCY: .............................................
...........................................................................
......................................................................
........................................................................... adres:
.............................................................
adres: ................................................................. tel. domowy: ..................... tel. służb.: .............
tel. domowy: ................. tel. s u
ł żb.: .......................
FORMA WŁADANIA: ............................................................................. Nr. K.W.: ...............................
(własność, w .ł spóldz., lokat., spó d
ł z., inne)
administracja/spó d
ł zielnia: .....................................................................................................................
.
osoby zameldowane: ............................................................................................................................
STAN CYWILNY PRZY NABYCIU......................................... O
.. ś. w
.. i. a. d.. c. z. a.. m
.. , . . z. e. p o w
y
P ż
Rsz
Z e
Y da
Z n
Be
Y są
C Izg
U o.. d. n.. e. . z. e. . s. t. a. n
.. e. m
.......
. ................., dnia ... ......................
OSWIADCZENIE PRZYJĄ
Ł za PRZEDSIEBIORCĘ:
O W
Ś IADCZENIE Z O
Ł
Y
Ż Ł ZAMAWIAJ C
Ą Y
9. Inne uwagi (wypełnia biuro)
DATA WYCOFANIA OFERTY: ................................. PRZYCZYNA: ........................................................
..................................................................................................................................................................................... ZK