wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór acy ejw

WNEJ

odow

WNEJ

ania działalności

OŚCI PRAW

ywon

1)

Data rozpoczęcia

aty statusu zakładu pr 10. wyk (dd / mm / rrrr) ych)

AŚNIENIAMI

. X

Data utr

)

widencji

03. chronionej / aktywności za (dd / mm / rrrr) 2

wą w rozumieniu

AJĄCEJ OSOBO

u / e

ych identyfikacyjn

TAK, wpisać

ej

(wpisać − y dan

udżeto

w

TNIKA SKŁADEK − OSOBY PRA odo

, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE

w

O

OREKTY

e”? Jeśli

W

w

O

/ K1)

(nie dotyczy zmian

udżeto

Numer wpisu do rejestr WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJ

ANYCH PŁA CYJNEJ NIE POSIAD

o b

07.

KOMPUTER

(wpisać −

aw

CH

“Pr

PRZED

TKA

14−17

TNIKA SKŁADEK

Czy płatnik jest jednostką pozab widencji

REGON

t.

Data otrzymania statusu zakładu OLOREM.

03. ar

u / e

acy chronionej / aktywności za 02.

02. pr (dd / mm / rrrr) X

CZONYCH KRA

ZGŁOSZENIE ZMIANY ANYCH PŁA 02. D

aksu

ZGŁOSZENIE / ZMIANA D

W WYZNA

wy . X

wiązku opłacania

TAK, wpisać

Numer f

LUB JEDNOSTKI ORGANIZA enia społeczne

ej jest

JASNE

1

“R”

Data wpisu do rejestr 08.

ularz ZUS ZAA.

06. (dd / mm / rrrr) e? Jeśli

.

wstania obo

orm

ow

X

strona:

O POLA

Nalepka

TAK, wpisać

u /

acy chronionej /

onstytuującym podmiot) 2)

04.

TYLK

Data po

ość

PA

wą w rozumieniu usta w

nym k

e”? Jeśli

i wypełnić f

09. składek na ubezpiecz (dd / mm / rrrr) X

Numer lokalu

aw

w

.

achunki bank

TAK, wpisać

wi do rejestr

ANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM K

udżeto

X

)

W

TNIKA SKŁADEK

06.

WYPEŁNIA

widencyjnego

Miejsco

O

UK

Z

X

udżeto

WYM PŁATNIKA SKŁADEKO

enia działalności gospodarcz 02.

TNIK

S

TNIKA SKŁADEK

o b

ej? Jeśli

y, wpisać

adz

PŁA

U

w

(wpisać

ego / e

aw

w

w

TNIKA SKŁADEK

Z

odo

CYJNE PŁA

“Pr

TAK, wpisać

ularz ZUS ZBA.

YJNE

w

DUŻYMI DR

orm

(dd / mm / rrrr)

u założycielskiego

u rejestro

HUNKU BANK

u

ma (zgodnie z aktem pr O PŁATNIKU SKŁADEK

u

on

wy

GANIZAC

Czy płatnik podlega wpiso achunku

Czy płatnik posiada inne r Czy płatnik posiada status zakładu pr Jeśli adres pro y niż adres siedzib ZGŁOSZENIE TNIKA SKŁADEK

04. inn

_

UBEZPIECZEŃ

wpisać bez kresek)

a skrócona

a / Fir

Czy płatnik jest jednostką b a organ

a organ

02. i wypełnić f

ANE

01. aktywności za

01. PŁA

05. ewidencji? Jeśli 02. z dnia 05.01.1991

SPOŁECZNYCH

ANE OR

Data nadania

ANE IDENTYFIKA

ANE EWIDENCYJNE PŁA ANE O RAC

D NIP (

Nazw

D Nazw

Nazw

Nazw

Numer r

ADRES SIEDZIBY PŁA Kod poczto Gmina

Ulica

Numer dom

Numer telef

Adres poczty elektronicznej D

.D

ZAKŁAD

I.

03.

II. 01.

03.

III. 01.

04.

08.

IV 01.

V.INNE D

VI. 01.

03.

04.

05.

07.

09.

TNIKA SKŁADEK

PŁA

CYJNE

IDENTYFIKA

ANE

D

II.

PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE

wzór

DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ

ZGŁOSZENIE / ZMIANA DANYCH PŁATNIKA SKŁADEK − OSOBY PRAWNEJ

SPOŁECZNYCH

ZUS ZPA

strona:2 LUB JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIE POSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ

wzór

VII. ADRES DO KORESPONDENCJI PŁATNIKA SKŁADEK (wpisać, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres siedziby płatnika składek) 01. K

_

od pocztowy

02. Miejscowość

wzór

03. Ulica

wzór

04. Numer domu

05. Numer lokalu

06. Numer telefonu do teletransmisji wzór

07. Skrytka pocztowa 08. Numer telefonu

09. Numer faksu

wzór

wzór

10. Adres poczty elektronicznej wzór

VIII. DANE O BIURZE RACHUNKOWYM (wpisać, jeśli dokumentację finansowo − księgową prowadzi biuro rachunkowe) 01.

wpisać bez kresek)

NIP (

02. REGON

wzór

03. Nazwa skrócona

wzór

IX. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

wzór

01. Liczba załączników formularza ZUS ZBA

wzór

02. Liczba załączników formularza ZUS ZAA

wzór

03. Data wypełnienia (dd / mm / rrrr) wzór

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu wzór

są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wzór

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

wzór

04. Pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej 05. Pieczątka płatnika wzór

wzór

wzór

X. ADNOTACJE ZUS

wzór

wzór

wzór

wzór

wzór

wzór

wzór

wzór

wzór

wzór

wzór

wzór

wzór

1) W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych należy wypełnić formularz ZUS ZIPA.

2) Wypełnić zgodnie z instrukcją.