Zatorowość płucna: diagnostyka i leczenie
Zatorowość płucna zajmuje trzecie miejsce (po zawale serca i udarze mózgu) wśród przyczyn
zgonów na skutek chorób układu krążenia. Jej diagnozowanie nie jest jednak wyłącznie
domeną kardiologów, ponieważ zatorowość płucna może wystąpić także u pacjentów
oddziałów: ortopedycznych, neurologicznych, chirurgicznych, internistycznych czy
pulmonologicznych.
"Nieuwzględnianie zatorowości płucnej w rozpoznaniu różnicowym jest poważnym błędem
w sztuce lekarskiej - uważa prof. Adam Torbicki, kierownik IV Kliniki Chorób
Wewnętrznych Klatki Piersiowej warszawskiego Instytutu Gruz
licy i Chorób Płuc, prezes
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. - Tym bardziej, że dysponujemy obecnie
metodami diagnostycznymi, które dają realną szansę na rozstrzygnięcie, czy powinniśmy
rozpocząć leczenie przeciwkrzepliwe, czy też nie ma potrzeby go wdrażać. Jeśli ktoś
bagatelizuje problem zatorowości płucnej, warto przypomnieć, że mniej więcej na cztery
przypadki zawału serca (w Polsce ok. 80 tys. rocznie) zdarza się jeden zator płucny".
Zatorowość płucna zajmuje także pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów kobiet
ciężarnych i położnic w krajach rozwiniętych.
Jeszcze ważniejsza od znajomości epidemiologii jest świadomość podstępnego charakteru
choroby, przybierającej często różne maski kliniczne. Zwykle manifestuje się ona mniejszymi
lub większymi epizodami zatorowości. Wychwycenie ich objawów i odpowiednia reakcja
lecznicza pozwala wyprzedzić ten ostatni epizod, który może zakończyć życie pacjenta.
"Dlatego pamiętajmy, że duszność, objawy przypominające zapalenie oskrzeli czy płuc,
zmniejszona tolerancja wysiłku, nasilenie kaszlu, bóle w klatce piersiowej, czasami zbliżone
do występujących w ostrych zespołach wieńcowych, mogą być także wywołane przez
zatorowość płucną" - podkreśla prof. A. Torbicki.
Diagnostyka różnicowa
Podstawą wstępnej diagnostyki różnicowej zatorowości płucnej jest ocena stężenia D-
dimerów. Jeśli jest ono prawidłowe, oznacza, że w układzie krążenia nie ma dużej i świeżej
zakrzepicy żylnej czy istotnej klinicznie zatorowości płucnej. Przyczyny niepokojących
objawów trzeba wtedy szukać gdzie indziej. "O ile prawidłowe stężenie D-dimerów jest w
procesie diagnostyki ważnym elementem pozwalającym w wielu przypadkach na
powstrzymanie antykoagulacji, o tyle nieporozumieniem jest twierdzenie, że podwyższony
poziom D-dimerów może stanowić dowód zatorowości płucnej. Ich stężenie może być
wyższe od normy także z powodu choroby nowotworowej, trwającego procesu zapalnego, u
kobiet w ciąży lub u osób starszych z problemami miażdżycowymi" - mówi prof. A. Torbicki.
Drugim, potencjalnie powszechnie dostępnym badaniem, przydatnym w określeniu strategii
postępowania jest ultrasonografia uciskowa żył kończyn dolnych. Głowicą ultrasonograficzną
uciska się miejsca, w których żyły głębokie przebiegają stosunkowo płytko pod skórą: w
dołach podkolanowych i w okolicach pachwin. Jeśli obserwując przekrój żyły, można ucisnąć
ją głowicą tak, by ją zamknąć, nie ma tam skrzeplin. Jeśli jednak jest to niemożliwe, a
dodatkowo pacjent skarży się na podduszność, złą tolerancję wysiłku, ból w klatce piersiowej,
to nawet bez dalszych zaawansowanych metod diagnostycznych, pozwalających ocenić stan
naczyń płucnych, należy rozpocząć leczenie zatorowości płucnej. "To szczególnie ważne u
pacjentów, którzy cierpią już na jakieś schorzenia układu krążenia lub oddechowego - uważa
prof. A. Torbicki. - U nich często nawet skomplikowane metody wizualizacji nie są do końca
skuteczne, ponieważ chorzy mają tak nasilone zmiany w łożysku i miąższu płucnym, że
trudno rozstrzygnąć, czy nie ma nowych, drobnych zmian zakrzepowo-zatorowych".
Możliwość nieinwazyjnego, ale dokładnego zbadania naczyń płucnych do poziomu tętnic
segmentarnych zapewnia tomografia komputerowa. "Kiedyś standardem diagnostycznym
były scyntygrafia i arteriografia płuc, obie niezbyt dostępne, a druga w dodatku inwazyjna,
więc nie były często wykonywane - mówi prof. A. Torbicki. - Tomografia pozwala na
bezpieczne zobrazowanie płuc, może się jednak zdarzyć, że nie wychwyci skrzeplin w
mniejszych naczyniach. Wtedy musimy odnieść się do ultrasonografii żylnej i naszej oceny
prawdopodobieństwa wystąpienia zatorowości u danego pacjenta, i na tej podstawie
zadecydować, czy trzeba już zacząć leczenie, czy wystarczy obserwacja. Wynik
ultrasonografii żylnej ma tu decydujące znaczenie, ponieważ jeśli nie wykazuje ona dużych
skrzeplin, to nie ma obawy, że u pacjenta pojawi się gwałtowne zagrożenie z powodu
"dorzutu" kolejnego zatoru".
Kiedy zacząć terapię
Jeśli lekarz poz - nie dysponujący żadnym narzędziem diagnostycznym poza rozmową z
chorym i zbadaniem go - ma istotne podejrzenie istnienia zatorowości płucnej, nie może
odesłać pacjenta na dalszą diagnostykę bez rozpoczęcia terapii. Jeśli nie ma przeciwwskazań
do leczenia przeciwkrzepliwego, pacjentowi należy podać pierwszą dawkę heparyny
drobnocząsteczkowej. "To niezwykle ważne, bo rozpoczęcie leczenia zabezpiecza pacjenta i
stabilizuje skrzepliny, które mogłyby się oderwać i popłynąć do łożyska płucnego" - uważa
prof. A. Torbicki.
Leczenie przeciwkrzepliwe
U 90 proc. pacjentów z zatorowością płucną stosowana jest heparyna drobnocząsteczkowa w
iniekcji podskórnej, najczęściej dwa razy na dobę w pełnej dawce przeciwkrzepliwej.
Heparynę niefrakcjonowaną, aplikowaną dożylnie, rezerwuje się przede wszystkim dla
pacjentów w cięższym stanie, osób otyłych i z niewydolnością nerek oraz w przypadku
dużego ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych.
"Leczenie heparynami trwa zwykle od 5-7 do 10 dni - mówi prof. A. Torbicki. - W połowie
terapii, a czasami nawet od pierwszego dnia, zaczynamy podawać doustne leki
przeciwkrzepliwe. Taki okres wspólnej terapii może trwać do 10 dni. To ważne, by dać czas
doustnym antykoagulantom na pełne wykazanie swojej aktywności".
W najcięższych przypadkach, gdy przepływ krwi przez naczynia płucne jest niemal
niemożliwy, a prawa komora serca nie jest w stanie przepompowywać krwi przez łożysko
płucne, leczenie heparyną nie wystarcza i skrzepliny trzeba wówczas natychmiast
rozpuszczać za pomocą dożylnie podawanych leków trombolitycznych. U pacjentów
zagrożonych powikłaniami krwotocznymi, np. po przebytej kilka dni wcześniej operacji lub
porodzie, skrzepliny usuwane są operacyjnie w trakcie embolektomii płucnej.
Niezbędna profilaktyka
Zatorowość płucna w ciężkiej postaci lub przy braku właściwego leczenia jest często chorobą
śmiertelną. Jej rozpoznanie jest trudne, ponieważ może ona przybierać różne maski:
przypominać zapalenie oskrzeli czy płuc, chorobę wieńcową lub niewydolność serca. "Pacjent
może umrzeć, a jeśli nie zrobimy badania pośmiertnego, to nawet nie dowiemy się, że zmarł z
powodu zatorowości płucnej" - ostrzega Adam Torbicki.
Na szczęście, chorobie tej można całkiem skutecznie zapobiegać. W przypadku osób
poddawanych dużym operacjom, zwłaszcza onkologicznym czy ortopedycznym, oraz przy
hospitalizacji osób starszych powinno być regułą stosowanie profilaktyki pierwotnej w
postaci podawania małych dawek heparyn drobnocząsteczkowych i zalecania noszenia
specjalnych pończoch uciskowych. "Takie działanie zmniejsza ryzyko wystąpienia u chorych
zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej mniej więcej o połowę" - szacuje prof. A. Torbicki.
Po ostrym epizodzie zatorowości należy obowiązkowo przez co najmniej 6 miesięcy stosować
profilaktykę wtórną. W przypadku nawrotu objawów po odstawieniu leczenia, trzeba ją
stosować dożywotnio.
Grupa ryzyka
Na powstanie zatorowości płucnej szczególnie narażeni są pacjenci długotrwale
unieruchomieni po zabiegach operacyjnych, kobiety ciężarne i w połogu, osoby starsze oraz
otyłe. Zakrzepicy sprzyja także unieruchomienie w pozycji utrudniającej odpływ krwi z
kończyn dolnych, np. podczas podróży samolotem czy autokarem. Ciężkie postacie tej
choroby występują m.in. u zawodowych kierowców, zwłaszcza TIR-ów