Liczba zachorowań  2005r.
Liczba zachorowań  2005r.
Zapalenia opon
Zapalenia opon
Bakteryjne zapalenia opon m-r i mózgu
Bakteryjne zapalenia opon m-r i mózgu
mózgowo-rdzeniowych
mózgowo-rdzeniowych
Meningokokowe - 135
Meningokokowe - 135
- diagnostyka, klinika i leczenie.
- diagnostyka, klinika i leczenie.
Pneumokokowe  110
Pneumokokowe  110
Haemophilus infuenzae  56
Haemophilus infuenzae  56
Inne określone  181
Inne określone  181
Nieokreślone  511
Nieokreślone  511
Zapalenia opon m-r inne i nieokreślone
Zapalenia opon m-r inne i nieokreślone
263
263
Dariusz Lipowski
Dariusz Lipowski
Wirusowe określone i nieokreślone
Wirusowe określone i nieokreślone
Klinika Chorób Zakaz
nych dla Dorosłych
Klinika Chorób Zakaz
nych dla Dorosłych
1075
1075
Akademia Medyczna w Warszawie
Akademia Medyczna w Warszawie
Razem 2331 przypadków
Razem 2331 przypadków
Meldunek o zachorowaniach na choroby zakaz
ne PZH i GIS
Rozpoznanie Rozpoznanie kliniczne
Rozpoznanie Rozpoznanie kliniczne
Sztywność karku i inne objawy oponowe
Sztywność karku i inne objawy oponowe
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
mogą być słabo wyrażone lub nieobecne
mogą być słabo wyrażone lub nieobecne
" noworodki, dzieci
" noworodki, dzieci
Gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty
Gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty " osoby starsze
" osoby starsze
" chorzy z obniżoną odpornością
" chorzy z obniżoną odpornością
Objawy oponowe
Objawy oponowe
" bardzo wczesny okres choroby
" bardzo wczesny okres choroby
" sztywność karku
" sztywność karku
" zakażenia układów drenujących pmr
" zakażenia układów drenujących pmr
" objaw Kerniga
" objaw Kerniga
Objawy z reguły narastają szybko  godziny
Objawy z reguły narastają szybko  godziny
" objawy Brudzińskiego
" objawy Brudzińskiego
możliwy jest przebieg podostry 24  48 godzin
możliwy jest przebieg podostry 24  48 godzin
Zaburzenia świadomości  rzom
Zaburzenia świadomości  rzom
przewlekły
przewlekły
" kilka tygodni  tbc oun
" kilka tygodni  tbc oun
" miesięcy  kryptokokoza, kiła oun, zakażenia ukł. drenujących pmr
" miesięcy  kryptokokoza, kiła oun, zakażenia ukł. drenujących pmr
Objawy wskazujące na etiologię bakteryjną Ryzyko rzom
Objawy wskazujące na etiologię bakteryjną Ryzyko rzom
Objawy choroby podstawowej
Objawy choroby podstawowej
choroby przewlekłe
choroby przewlekłe
" zapalenie płuc
" zapalenie płuc
" nowotwory
" nowotwory
" zapalenie ucha środkowego
" zapalenie ucha środkowego
" cukrzyca
" cukrzyca
" zapalenie zatok
" zapalenie zatok
" leczenie immunosupresyjne
" leczenie immunosupresyjne
" marskość wątroby
" marskość wątroby
" alkoholizm
" alkoholizm
objawy ogniskowego uszkodzenia oun
objawy ogniskowego uszkodzenia oun
Stany predysponujące
Stany predysponujące
" drgawki
" drgawki
" po splenektomii
" po splenektomii
" niedowłady i porażenia
" niedowłady i porażenia
" uraz głowy
" uraz głowy
" afazja
" afazja
 płynotok
 płynotok
" ataksja
" ataksja
 zaburzenia, utrata węchu
 zaburzenia, utrata węchu
" uszkodzenie słuchu
" uszkodzenie słuchu
" zapalenie wsierdzia
" zapalenie wsierdzia
1
Rozpoznanie kliniczne  objawy Rozpoznanie kliniczne  objawy
Rozpoznanie kliniczne  objawy Rozpoznanie kliniczne  objawy
wskazujące na etiologię meningokokową wskazujące na etiologię wirusową
wskazujące na etiologię meningokokową wskazujące na etiologię wirusową
Poprzedzające objawy infekcji wirusowej
Poprzedzające objawy infekcji wirusowej
kaszel, katar, bóle mięśniowe
kaszel, katar, bóle mięśniowe
nudności, wymioty, biegunka
nudności, wymioty, biegunka
zapalenie gardła
zapalenie gardła
Charakterystyczne objawy infekcji wirusowej
Charakterystyczne objawy infekcji wirusowej
wysoka gorączka
wysoka gorączka
obrzęk ślinianek  świnka
obrzęk ślinianek  świnka
szybki, piorunujący przebieg
szybki, piorunujący przebieg
powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony  EBV
powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony  EBV
choroby wysypkowe  różyczka, odra, Coxackie
choroby wysypkowe  różyczka, odra, Coxackie
wybroczyny w skórze i śluzówkach
wybroczyny w skórze i śluzówkach
Przebieg dwufazowy
Przebieg dwufazowy
objawy wstrząsu septycznego
objawy wstrząsu septycznego
KZM
KZM
Regułą jest stosunkowo lekki przebieg kliniczny 
Regułą jest stosunkowo lekki przebieg kliniczny 
chory powinien być izolowany przez pierwsze 24 dołączenie i narastanie zaburzeń świadomości i/lub
chory powinien być izolowany przez pierwsze 24 dołączenie i narastanie zaburzeń świadomości i/lub
objawów ogniskowych  weryfikacja rozpoznania
objawów ogniskowych  weryfikacja rozpoznania
godziny antybiotykoterapii
godziny antybiotykoterapii
Objawy wskazujące na krwotok
Objawy wskazujące na krwotok
Potwierdzenie rozpoznania
Potwierdzenie rozpoznania
podpajęczynówkowy
podpajęczynówkowy
Punkcja lędz
wiowa
Punkcja lędz
wiowa
Ból głowy
Ból głowy
Badanie ogólne pmr
Badanie ogólne pmr
" cytoza z rozmazem
nagły początek " cytoza z rozmazem
nagły początek
" stężenie białka
" stężenie białka
silny, rozsadzający
silny, rozsadzający
" stężenie glukozy
" stężenie glukozy
w trakcie wysiłku fizycznego
w trakcie wysiłku fizycznego
" parametry pomocnicze
" parametry pomocnicze
 stężenie mleczanów, chlorków, odczyny globulinowe
 stężenie mleczanów, chlorków, odczyny globulinowe
wzrost ciśnienia systemowego
wzrost ciśnienia systemowego
Badanie mikrobiologiczne
Badanie mikrobiologiczne
" preparat bezpośredni
" preparat bezpośredni
Stan podgorączkowy lub temp. >38,50C
Stan podgorączkowy lub temp. >38,50C
" posiew
" posiew
" testy antygenowe
" testy antygenowe
 N. meningitidis, Str. pneumoniae, H. influenzae
 N. meningitidis, Str. pneumoniae, H. influenzae
 Cryptococcus neoformans
 Cryptococcus neoformans
Wskazanie do CT w trybie pilnym
Wskazanie do CT w trybie pilnym
" Rzadko PCR  neuroborelioza, wirusowe, tbc
" Rzadko PCR  neuroborelioza, wirusowe, tbc
Posiew krwi
Posiew krwi
Badania laboratoryjne rzom Badania laboratoryjne wzo
Badania laboratoryjne rzom Badania laboratoryjne wzo
Leukocytoza umiarkowana leukocytoza/normocytoza
Leukocytoza umiarkowana leukocytoza/normocytoza
odmłodzenie obrazu zwiększony odsetek komórek jednojądrzastych
odmłodzenie obrazu zwiększony odsetek komórek jednojądrzastych
ziarnistości toksyczne w granulocytach zwiększony odsetek granulocytów obojętnochłonnych
ziarnistości toksyczne w granulocytach zwiększony odsetek granulocytów obojętnochłonnych
Podwyższone wartości
Podwyższone wartości
OB Leukopenia
OB Leukopenia
CRP
CRP
PCT - etiologia bakteryjna > 0,5 ng/ml
PCT - etiologia bakteryjna > 0,5 ng/ml
Trombocytopenia
Trombocytopenia
OB, CRP  nieznacznie podwyższone
OB, CRP  nieznacznie podwyższone
2
Diagnostyka obrazowa (CT, MR) Nakłucie lędz
wiowe
Diagnostyka obrazowa (CT, MR) Nakłucie lędz
wiowe
U każdego chorego z zespołem oponowym
U każdego chorego z zespołem oponowym
Obrzęk mózgu
Obrzęk mózgu
brak przeciwwskazań (objawów ICP)
brak przeciwwskazań (objawów ICP)
Wzmocnienie opon
Wzmocnienie opon
" bradykardia
" bradykardia
Uwidocznienie ognisk przymózgowych
Uwidocznienie ognisk przymózgowych
sinusitis
sinusitis
Po badaniu obrazowym
Po badaniu obrazowym
mastoiditis
mastoiditis
objawy ogniskowe
objawy ogniskowe
wywiad i klinika  krwotok podpajęczynówkowy
Zapalenie mózgu wywiad i klinika  krwotok podpajęczynówkowy
Zapalenie mózgu
Powikłania
Powikłania
Wskazane u chorych bez zespołu oponowego
Wskazane u chorych bez zespołu oponowego
zawały mózgu  zapalenie naczyń mózgowych, septyczne zatory,
zawały mózgu  zapalenie naczyń mózgowych, septyczne zatory,
brak innych przyczyn zaburzeń świadomości
brak innych przyczyn zaburzeń świadomości
zakrzepica zatok żylnych
zakrzepica zatok żylnych
występuje niedobór odporności
występuje niedobór odporności
zmiany krwotoczne  DIC, zakrzepica zatok żylnych
zmiany krwotoczne  DIC, zakrzepica zatok żylnych
" skrajne grupy wiekowe
" skrajne grupy wiekowe
Rzadko
Rzadko
" choroba nowotworowa
" choroba nowotworowa
wodogłowie
wodogłowie
" immunosupresja
" immunosupresja
ropień mózgu " AIDS
ropień mózgu " AIDS
Gorączka u osoby z implantem drenującym pmr
Gorączka u osoby z implantem drenującym pmr
ropniak podtwardówkowy
ropniak podtwardówkowy
Badanie ogólne pmr - różnicowanie  Nietypowy obraz pmr
Badanie ogólne pmr - różnicowanie  Nietypowy obraz pmr
Bakteryjne Wirusowe
Bakteryjne Wirusowe
Zwiększony odsetek granulocytów w zakażeniach
Żółty, szary Wodojasny
Barwa Żółty, szary Wodojasny Zwiększony odsetek granulocytów w zakażeniach
Barwa
wirusowych
wirusowych
Mętny przejrzysty
Przejrzystość Mętny przejrzysty
Przejrzystość
HSV
HSV
10  10.000/mm3 50  2000/mm3
Cytoza 10  10.000/mm3 50  2000/mm3
Cytoza
świnka
świnka
Kilkaset do ppw Kilkadziesiąt  kilkaset
Kilkaset do ppw Kilkadziesiąt  kilkaset
niektóre enterowirusy
niektóre enterowirusy
Granulocyty >60% Limfocyty, monocyty
Rozmaz Granulocyty >60% Limfocyty, monocyty
Rozmaz
Najczęściej 85-100%
Najczęściej 85-100%
Ponad 100 mg%, często Norma lub podwyższone
Stężenie białka Ponad 100 mg%, często Norma lub podwyższone
Stężenie białka
ponad 1000 mg%
ponad 1000 mg%
> 3,5 mmol/l norma
Stężenie mleczanów > 3,5 mmol/l norma
Stężenie mleczanów
Obniżone < 0,6 stężenia norma
Stężenie glukozy Obniżone < 0,6 stężenia norma
Stężenie glukozy
w surowicy (do nieozn.)
w surowicy (do nieozn.)
 Nietypowy obraz pmr
 Nietypowy obraz pmr
Przewaga limfocytów z zakażeniach
Przewaga limfocytów z zakażeniach
Obniżone stężenie glukozy
Obniżone stężenie glukozy
bakteryjnych
bakteryjnych
tbc oun
tbc oun
początkowa faza rzom
początkowa faza rzom
grzybice oun
grzybice oun
rzom w trakcie leczenia
rzom w trakcie leczenia
opryszczkowe zapalenie mózgu
opryszczkowe zapalenie mózgu
zapalenie wsierdzia
zapalenie wsierdzia
świnkowe zapalenie opon
świnkowe zapalenie opon
posocznica z zapaleniem opon
posocznica z zapaleniem opon
enterowirusowe zapalenie opon
enterowirusowe zapalenie opon
ropniak nadtwardówkowy
ropniak nadtwardówkowy
rakowatość opon (meningitis carcinomatosa)
rakowatość opon (meningitis carcinomatosa)
tbc oun
tbc oun
" płuca
" płuca
neuroborelioza
neuroborelioza
" sutek
" sutek
leptospirozowe zapalenie opon
leptospirozowe zapalenie opon
" żołądek
" żołądek
kiła oun
kiła oun
3
Zapalenia opon bez zmian zapalnych
Zapalenia opon bez zmian zapalnych
Antybiotykoterapia empiryczna
Antybiotykoterapia empiryczna
w pmr
w pmr
kryptokokoza oun wdrożenie w ciągu godziny od rozpoznania
kryptokokoza oun wdrożenie w ciągu godziny od rozpoznania
antygen kryptokokowy, preparat bezpośredni
antygen kryptokokowy, preparat bezpośredni
MR  wzmocnienie opon
MR  wzmocnienie opon
po pobraniu pmr i krwi do badań
po pobraniu pmr i krwi do badań
mikrobiologicznych
mikrobiologicznych
zakażenia układów drenujących pmr
zakażenia układów drenujących pmr
posiew pmr
posiew pmr
antybiotyki dożylnie, penetrujące do oun
antybiotyki dożylnie, penetrujące do oun
anergia, agranulocytoza
anergia, agranulocytoza
w wysokich dawkach
w wysokich dawkach
liczne bakterie w preparacie bezpośrednim
liczne bakterie w preparacie bezpośrednim
Antybiotykoterapia empiryczna Antybiotykoterapia empiryczna
Antybiotykoterapia empiryczna Antybiotykoterapia empiryczna
Noworodki do 1 mż
Uwzględniająca Noworodki do 1 mż
Uwzględniająca
pałeczki G(-), paciorkowce gr.B, Listeria monocytogenes
pałeczki G(-), paciorkowce gr.B, Listeria monocytogenes
najczęstsze patogeny w grupie wiekowej
najczęstsze patogeny w grupie wiekowej
Cefotaksym + ampicylina
Cefotaksym + ampicylina
florę szpitalną  zakażenia jatrogenne
florę szpitalną  zakażenia jatrogenne
stan odporności chorego
stan odporności chorego
Szpitalne
lekooporność bakterii na danym terenie Szpitalne
lekooporność bakterii na danym terenie
pourazowe, poop neurochir., układy zastawkowe
pourazowe, poop neurochir., układy zastawkowe
lekooporne pałeczki G(-), Ps.aeruginosa, MRSA i MRSE
lekooporne pałeczki G(-), Ps.aeruginosa, MRSA i MRSE
Większość chorych - dzieci>1mż, młodzież i dorośli do 65 rż
Większość chorych - dzieci>1mż, młodzież i dorośli do 65 rż
Meropenem + wankomycyna (ceftazydym + wanko)
Meropenem + wankomycyna (ceftazydym + wanko)
PENICYLINA KRYSTALICZNA + CEFALOSPORYNA III
PENICYLINA KRYSTALICZNA + CEFALOSPORYNA III
w Polsce oporność Str. pneumoniae na penicylinę ~15%
w Polsce oporność Str. pneumoniae na penicylinę ~15%
Chorzy z obniżoną odpornością i zaawansowani wiekiem
Chorzy z obniżoną odpornością i zaawansowani wiekiem
zmiana rekomendacji
zmiana rekomendacji
pneumokoki , L. monocytogenes, pałeczki G(-)
pneumokoki , L. monocytogenes, pałeczki G(-)
" Wankomycyna + Cefalosporyna III gen.
" Wankomycyna + Cefalosporyna III gen.
Cefalosporyna III gen. + Wankomycyna + Ampicylina
Cefalosporyna III gen. + Wankomycyna + Ampicylina
Antybiotyki używane w leczeniu bzom
Antybiotyki używane w leczeniu bzom Czas terapii
Czas terapii
Antybiotyk Dawka dobowa Odstęp
Antybiotyk Dawka dobowa Odstęp
(dorośli)
(dorośli)
między dawkami H. influenzae, N. meningitidis
między dawkami H. influenzae, N. meningitidis
Ampicylina 8  12 g 4  6 godz.
Ampicylina 8  12 g 4  6 godz.
7 - 10 dni
7 - 10 dni
Penicylina krystaliczna 20  24 mln 4  6 godz.
Penicylina krystaliczna 20  24 mln 4  6 godz.
Ceftriakson 4 g 12 godz.
Ceftriakson 4 g 12 godz.
Str. pneumoniae
Str. pneumoniae
Cefotaxim 6  8 (12) g 6  8 godz.
Cefotaxim 6  8 (12) g 6  8 godz.
Ceftazidim 6  9 g 8 godz. 10 - 14 dni
Ceftazidim 6  9 g 8 godz. 10 - 14 dni
Cefepim 4 g 12 godz.
Cefepim 4 g 12 godz.
Wankomycyna 2  3 g 6  12 godz.
Wankomycyna 2  3 g 6  12 godz.
Pałeczki G(-), gronkowce, L. monocytogenes
Pałeczki G(-), gronkowce, L. monocytogenes
Rifampicyna 600 1200mg 12 godz.
Rifampicyna 600 1200mg 12 godz.
3  4 tygodnie
3  4 tygodnie
Metronidazol 1500-2000mg 8 godz.
Metronidazol 1500-2000mg 8 godz.
Meropenem 6 g 8 godz.
Meropenem 6 g 8 godz.
Linezolid ? 1200 mg 12 godz.
Linezolid ? 1200 mg 12 godz.
4
Leczenie dokanałowe i dokomorowe Leczenie obniżające ICP
Leczenie dokanałowe i dokomorowe Leczenie obniżające ICP
Wskazania uniesienie wezgłowia o 300
Wskazania uniesienie wezgłowia o 300
MRSA, MRSE, lekoopornymi G(-) i Str. pneumoniae pen. resist.
MRSA, MRSE, lekoopornymi G(-) i Str. pneumoniae pen. resist.
" brak poprawy klinicznej i mikrobiologicznej pomimo terapii i.v.
" brak poprawy klinicznej i mikrobiologicznej pomimo terapii i.v.
Mannitol (ą furosemid)
Mannitol (ą furosemid)
" patogen wrażliwy tylko na antybiotyki z
le penetrujące do oun
" patogen wrażliwy tylko na antybiotyki z
le penetrujące do oun
1g/kg bolus; 0,25g co 3-4 godz.
1g/kg bolus; 0,25g co 3-4 godz.
" ciężki stan chorego
" ciężki stan chorego
" objawy ventriculitis
" objawy ventriculitis
" istnieje dostęp dokomorowy - drenaż komorowy (wodogłowie)
" istnieje dostęp dokomorowy - drenaż komorowy (wodogłowie)
hiperwentylacja
hiperwentylacja
niektóre grzybice oun
niektóre grzybice oun
pCO2 28  30 mmHg
pCO2 28  30 mmHg
Antybiotyki
Antybiotyki
wankomycyna 5  20 mg wlew ciągły z barbituranów (Thiopental)
wankomycyna 5  20 mg wlew ciągły z barbituranów (Thiopental)
gentamycyna 1  8 mg
gentamycyna 1  8 mg
amikacyna 10  50 mg
amikacyna 10  50 mg
drenaż lędz
wiowy/komorowy  wodogłowie
drenaż lędz
wiowy/komorowy  wodogłowie
kolistyna 10 mg
kolistyna 10 mg
komunikujące/niekomunikujące
komunikujące/niekomunikujące
amfoterycyna B 0,1  1 mg
amfoterycyna B 0,1  1 mg
Kortykosteroidy Profilaktyka poekspozycyjna
Kortykosteroidy Profilaktyka poekspozycyjna
N. meningitidis
N. meningitidis
Deksametazon
Deksametazon
droga kropelkowa  osoby z bliskiego kontaktu
droga kropelkowa  osoby z bliskiego kontaktu
udowodniona skuteczność
udowodniona skuteczność
" domownicy
" domownicy
" rzom
" rzom
" pracownicy ochrony zdrowia pierwsze 24 godz. leczenia
" pracownicy ochrony zdrowia pierwsze 24 godz. leczenia
" tbc oun
" tbc oun
Rifampicyna przez 2 dni 2 x 600 mg; 10 mg/kg dzieci
Rifampicyna przez 2 dni 2 x 600 mg; 10 mg/kg dzieci
3  5 dni (dłużej w tbc oun)
3  5 dni (dłużej w tbc oun)
Ceftriaxon jednorazowo 250 mg dorośli; 125 mg dzieci <15 lat
Ceftriaxon jednorazowo 250 mg dorośli; 125 mg dzieci <15 lat
12  8 - 4mg; 3  4x dziennie
12  8 - 4mg; 3  4x dziennie Ciprofloxacyna jednorazowo 500 mg
Ciprofloxacyna jednorazowo 500 mg
pierwsza dawka przed antybiotykiem! H. influenzae
pierwsza dawka przed antybiotykiem! H. influenzae
domownicy i opiekunowie kontaktu > 4 godz.
domownicy i opiekunowie kontaktu > 4 godz.
profilaktyka przeciwkrwotoczna
profilaktyka przeciwkrwotoczna
żłobki, domy dziecka
żłobki, domy dziecka
" blokery rec. H2, inhibitory pompy protonowej, sukralfat
" blokery rec. H2, inhibitory pompy protonowej, sukralfat
" jeśli nieszczepione dzieci < 2 rż profilaktyka + szczepienie
" jeśli nieszczepione dzieci < 2 rż profilaktyka + szczepienie
profilaktyka przeciwzakrzepowa
profilaktyka przeciwzakrzepowa
" > 2 przypadki/60 dni + nieszczepione dzieci profilaktyka dzieci i
" > 2 przypadki/60 dni + nieszczepione dzieci profilaktyka dzieci i
" heparyny niskocząsteczkowe
" heparyny niskocząsteczkowe
personel
personel
Rifampicyna przez 2 dni; 2 x 600 mg
Rifampicyna przez 2 dni; 2 x 600 mg
Szczepienia Podsumowanie
Szczepienia Podsumowanie
wszyscy chorzy z zespołem oponowym powinni mieć wykonane
wszyscy chorzy z zespołem oponowym powinni mieć wykonane
Pneumovax (23 serotypy)
Pneumovax (23 serotypy)
nakłucie lędz
wiowe
nakłucie lędz
wiowe
osoby po splenektomii
osoby po splenektomii
zaawansowane choroby przewlekłe
zaawansowane choroby przewlekłe
chorzy z podejrzeniem rzom i przeciwwskazaniami do punkcji
chorzy z podejrzeniem rzom i przeciwwskazaniami do punkcji
> 65 rż. ?
> 65 rż. ?
powinni mieć włączone antybiotyki w dawkach jak w rzom
powinni mieć włączone antybiotyki w dawkach jak w rzom
M. meningitidis
M. meningitidis
większość szczepionek nie zabezpiecza przeciw t.B
większość szczepionek nie zabezpiecza przeciw t.B
chorzy z objawami ogniskowymi lub symptomatologią krwawienia
chorzy z objawami ogniskowymi lub symptomatologią krwawienia
wskazania
wskazania
podpajęczynówkowego powinni mieć wykonane badanie obrazowe
podpajęczynówkowego powinni mieć wykonane badanie obrazowe
" niedobory komplementu
" niedobory komplementu
" brak śledziony
" brak śledziony
diagnostyczne nakłucie lędz
wiowe powinno być wykonane u
diagnostyczne nakłucie lędz
wiowe powinno być wykonane u
" rekruci
" rekruci
niektórych chorych bez objawów oponowych
niektórych chorych bez objawów oponowych
" turyści do krajów endemicznych
" turyści do krajów endemicznych
H. influenzae t.B
H. influenzae t.B
chorzy w ciężkim stanie lub z powikłaniami w przebiegu choroby
chorzy w ciężkim stanie lub z powikłaniami w przebiegu choroby
powinni być leczeni w ośrodkach specjalistycznych
2, 4 i 12  18 mż powinni być leczeni w ośrodkach specjalistycznych
2, 4 i 12  18 mż
5