22.09.2009r.
WYBÓR OBRAZOWANIA W CHOROBACH PA
UC
Jan Baron
Badania obrazowe w chorobach płuc
badania przesiewowe
�!
rozpoznanie choroby  diagnostyka różnicowa
�!
ocena stopnia zaawansowania choroby i kwalifikacja do postępowania leczniczego
�!
ocena odpowiedzi na leczenie (ocena pooperacyjna)
�! Ś!
kontrola po zakończonym leczeniu terapia paliatywna
Metody obrazowania płuc
a) obrazowanie morfologii
 rtg
 TK
 MR
 USG
b) obrazowanie funkcji
 fluoroskopia
 scyntygrafia
 PET
 perfuzja TK i MR
 spektroskopia MR
Fluoroskopia (prześwietlenie):
 obraz w czasie rzeczywistym
 to co otrzymujemy w obrazie patrząc bezpośrednio na pacjenta w czasie naświetlania
Perfuzja  możliwość oglądania przepływu
Ostre choroby dróg oddechowych
ocena kliniczna - wywiad + badanie fizykalne
(wiek>60r.ż., temp.>38st.C, krwioplucie, astma)
�! Ś!
wysokie prawdopodobieństwo zmiany w rtg niskie prawdopodobieństwo zmiany w rtg
�! �!
rtg patologiczny obraz rtg klp. mniej
�! prawdopodobny
TK
RTG:
 tylko 5% chorych zgłaszających się do lekarza rodzinnego z podejrzeniem zapalenia płuc ma
objawy w rtg
 u chorych na oddziałach ratunkowych  25%
 wykonanie rtg:narażenie na promieniowanie jonizujące, wzrost kosztów
Wskazania to TK:
 brak zgodności rtg z obrazem klinicznym
 brak poprawy po leczeniu
 powrót zmiany w tej samej lokalizacji (towarzysząca pneumonii zmiana nowotworowa)
 podejrzenie ropnia, rozstrzeni oskrzeli
 chorzy leczeni p/nowotworowo nawet z prawidłowym obrazem rtg  małe zmiany za cieniem
śródpiersia
Podejrzenie rozstrzeni oskrzeli
rtg
(czułość 37-84%, specyficzność 95% w porównaniu do bronchoskopii)
�!
HRCT (TK wysokiej rozdzielczości)
(możliwość wielorzędowej TK, równoczesna akwizycja?, dane miękkotkankowe)
HRCT MDCT
- warstwa 1-2mm - warstwa 0,6mm
- przesuw 10-20mm
- obrazowanie 10% V płuc
- �!�! dawka - duża dawka
- wystarcza do diagnostyki zmian
śródpiersiowych
Przewlekła duszność
ocena kliniczna
�!
rtg
choroby serca
�!
przyczyna płucna
�!
ocena perfuzji płuc
�! �! �! Ś!
N zaburzenia restrykcja obturacja
niespecyficzne Ś! �!
�! HRCT
dalsza diagnostyka
Rtg  wykluczenie zmian budowy klatki piersiowej jako przyczyny duszności
Choroby śródmiąższowe płuc
HRCT:
 szczególnie młoda osoba
 czułość 77-79%
 specyficzność 72-90%, PPV 80-85%
 w wykrywaniu zwłóknienia śródmiąższowego, w tym po biopsji
Biopsja: złoty standard w wykrywaniu zmian śródmiąższowych
POCHP
�! �! Ś!
bronchitis astma rozedma
�!
HRCT
HRCT:
 bardziej wiarygodne w ocenie rozedmy niż rtg
 przewyższa testy funkcjonalne w ocenie stopnia zaawansowania (np. przed operacją)
 koszty! - HRCT wsk.
Rozedma i MDCT:
 ocena ilościowa
 obszary rozedmowe  wielorzędowe TK (g<960 HU)
Pojedynczy guzek płuca w rtg
porównanie ze zdjęciem zmiana łagodna
poprzednim
�! �! Ś!
zmiana patologiczna złośliwa TK cienką warstwą koniec diagnostyki
�!
ocena kliniczna niskie ryzyko wysokie ryzyko
rozmiar
<4mm bez kontroli TK za 12 miesięcy
4-6mm TK za 12 miesięcy TK za 6-12 i 18-24 miesiące
6-8mm TK za 6-12 i 18-24 miesiące TK za 3-6, 8-12 i 24
miesiące
>8mm ocena potencjalnej złośliwości w TK
Uwaga!
 może być wtórną zmianą z nadnerczy (TK również z okolicą nadnerczy)
 scyntygrafia decyduje o wykryciu zmiany
pojedynczy guzek >8mm w TK
�!
ocena potencjalnej złośliwości w TK
�! Ś!
niskie ryzyko wysokie ryzyko
kliniczne kliniczne
�! �!
PET chirurgia
�!+ - Ś!
chirurgia TK/biopsja
chirurgia + �! biopsja �! ryzyko złośliwości w TK
-�!
kontrolne TK za 3, 9 i 24 m-ce �! niskie PET
Pojedynczy guzek płuca w TK
 TK możliwie najcieńszą warstwą
 odróżnienie guzków płuca/opłucnej
Ocena ryzyka złośliwości w TK:
 wymiary guza, zwapnienia, brzegi, tłuszcz
 ocena stopnia wzmocnienia po podaniu kontrastu i.v.
 ocena węzłów chłonnych, wątroby, nadnerczy
! HRCT  bez kontrastu i.v.
PET  wskazania:
 obszary niewygodne dla biopsji/ biopsja niediagnostyczna
 niezgodność między oceną kliniczną ryzyka złośliwości a obrazem TK
 czułość 97%, specyficzność 78% - dla złośliwości
 wyniki fałszywie (+) - obraz zmian zapalnych
 wyniki fałszywie (-) - carcinoid, bronchoalveolar ca
 wysoki koszt
MR  pojedynczy guzek  korzyści:
 wysoka rozdzielczość kontrastowa
 brak promieniowania X
 badanie dynamiczne po podaniu kontrastu i.v.
 różnicowanie zmian łagodnych i złośliwych
 ocena stopnia zaawansowania
 ocena odpowiedzi na leczenie
Dynamiczne obrazowanie MR
 ocena krzywej po rezonansie magnetycznym
 czas narastania (zmiana łagodna i złośliwa)
 ważne w diagnostyce gruczołu piersiowego
Ocena stopnia zaawansowania niedrobnokomórkowego raka oskrzeli
rtg
�!
TK klatki piersiowej objawy kostne scyntygrafia/MR
TK jamy brzusznej
(wątroba, nadnercza) objawy neurologiczne TK/MR
PET
ocena TNM
Ocena stopnia zaawansowania raka oskrzela w TK
 TK  metoda z wyboru w początkowej ocenie
 ograniczenia  ocena T3, T4
 biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
 konieczność potwierdzenia histopatologicznego przed rezygnacją z operacji przy braku nacieku
naczyń/kości
 ocena nacieku węzłów chłonnych (79% wymaga potwierdzenia histopatologicznego)
 wskazane u wszystkich chorych
Podejrzenie zatoru płucnego
ocena kliniczna (saturacja, D-dimery) ciąża
�!
rtg
�!
ocena ryzyka
�! Ś!
niskie ryzyko umiarkowane i wysokie ryzyko
�! �! Ś!
D-dimery rtg N rtg nieprawidłowe/ PChP w
wywiadzie
�! lubŚ! �!
negatywne pozytywne scyntygrafia angio TK
�! �! �! Ś!
stop. negatyw negatywne dodatnie
ne + wysokie
ryzyko
�!
USG dopplerowskie
 rtg klatki piersiowej  NPV 74%, PPV 18%
 scyntygrafia V/P: dawka 1,3mSv
 angioTK  dawka 5-10mSv, czułość 83%, specyficzność 96% (aparat 4-rzędowy)
Podejrzenie zatoru płucnego u kobiety w ciąży
rtg
�!
D-dimery
scyntygrafia V/P  dawka dla dziecka 0,1-0,3mGy niezależnie od wieku
angioTK tt. płucnych  niedysklasyfikowane
3OT pulmonary MR
CE  angioMR ze wzmocnieniem także subsegmentalne zatory tt. płucnych
ocena perfuzji płuc w MR, PET
Wybór metody:
 wstępne rozpoznanie kliniczne
 stan kliniczny pacjenta
 dostępność metod
 doświadczenie radiologa
wykonanie badań dodatkowych
Stany zagrożenia życia pochodzenia płucnego
Diagnostyka obrazowa:
 fluoroskopia
 TK
 rtg
 USG
 MR
 scyntygrafia
 angiografia
Obrazowanie naczyń:
" angiografia w TK
" angiografia w MR
" cewnikowanie  angiografia digitalna, subtrakcyjna
" MSCT  wielorzędowa
" akwizycja z izotopową rozdzielczością
" uzyskanie doskonałych jakościowo rekonstrukcji przestrzennych
" TK rekonstrukcje objętościowe  wirtualna bronchoskopia
" MSCT  w ostatnich latach standard diagnostyczny w obrazowaniu naczyń, także serca
Objawy radiologiczne wybranych stanów nagłych
 aspiracja ciała obcego
 SARS
Obrzęk płuc:
 ciśnienie w tt. płucnych
 ciśnienie onkotyczne białek
 przep.
 obecność płynu  rtg (obrzęk śródmiąższowy)
 linie Kerleya
 mgła okołoobrzękowa  utrata zarysów dużych naczyń we wnękach
 obrzęk przedopłucnowy  płyn pod opłucną trzewną, pogrubienie opłucnej i szczelin
 otoczka okołooskrzelowa  utrata zarysów oskrzeli
 rtg i HRCT  pogrubienie przegród śród- i międzyzrazikowych
Obrzęk płuc sercopochodny:
pogrubienie otoczki oskrzeli i naczyń
przesięk w opłucnej
poszerzenie lewego przedsionka
Obrzęk pęcherzykowy płuc:
obustronne symetryczne zacienienie wnękowe -  skrzydła motyla
Etiologia obrzęku a rtg: (obrzęk pęcherzykowy wieloprzyczynowy)
 niewydolność serca
 centralna lokalizacja zmian
 niewydolność nerek
 na tle wzrostu przepuszczalności naczyń np. zapalenie trzustki
 obrzęk wysokościowy:
 zlewające zagęszczenie pęcherzykowe osiągające szczyty
 sylwetka serca i tk. śródmiąższowe w normie
 obrzęk mieszany:
 neurogenny
 krwawienie podpajęczynówkowe
 uraz
 zagęszczenie pęcherzykowe głównie w szczytach
ARDS
Przyczyny:
a) płucne
" zapalenie płuc
" zachłyśnięcie
" uraz płuc
" krwotok płucny
" inhalacja toksyny
b) pozapłucne
" posocznica
" wstrząs
" uraz wielorzędowy
" zap. trzustki
RTG:
 pierwsze 12-24h może być w normie (ew. widoczne poszerzenie naczyń we wnękach płucnych)
 po 48h:
 gwałtownie narastający obrzęk płuc
 symetryczne zacienienie okołownękowe
 plamiste, zlewne zagęszczenia
Powikłania:
 proces naprawczy  włóknienie
 TK -  mleczna szyba
  linie przegrodowe - cienkie zagęszczenia linijne odpowiadające pogrubiałym przegrodom
 torbiele  cienkościenne przestrzenie powietrzne
Odma opłucnowa
 rtg
! przemieszczone płuco  zagęszczenie przywnękowe
! rtg na wydechu: pomocne przy trudnościach diagnostycznych
Chory leżący:powietrze zachyłkach przednio-przyśrodkowych opłucnej do przodu od serca  ostro
odgraniczone śródpiersie, granica serca, naczyń podobojczykowych, przepony
! pomocnicze zdjęcie na boku  promieniem poziomym
Rozedma śródpiersiowa
 rtg przeglądowe  projekcja PA i boczna, pozycja stojąca
Odma opłucnowa
 prężna  stan zagrożenia życia, rtg przeglądowe
 trudności diagnostyczne
 nie mylić z guzami  patrzeć na obrysy
 USG  przydatne, szczególnie po zabiegach interwencyjnych
 pogrubiała opłucna
 typowa kometa
 TK  badanie rozstrzygające
 po urazach
 OIT
 różnicowanie
 uwidocznienie ChP jako przyczyny odmy
Diagnostyka wysięku opłucnowego
 potwierdzenie etiologii zapalnej/ nowotworowej
 wysięk zapalny
 USG  bardzo ważne!!
 USG > rtg  otorbienie
 przegrody w zbiornikach płuca
 przeprowadzenie drenażu
 rtg  chory leżący
 wzrost gęstości dolnych pól płucnych z zachowaniem rysunku oskrzelowo-
naczyniowego
 narastanie wysięku  stopniowe zatarcie rysunku naczyniowego, obrysów przepony i
kątów przeponowo-żebrowych
 TK > USG i rtg  otorbione zbiorniki płynu
Ropniak opłucnej
 TK i USG korelują ze sobą
 MR  przewaga w określeniu charakteru płynu w opłucnej
 krwiak  dokładna ocena ewolucji
 obrazy wielopłaszczyznowe  uwidocznienie małych otorbionych zbiorników płynu