Rehabilitacja w chorobach obturacyjnych dróg oddechowych
Rehabilitation in pulmonary obstructive diseases
Mgr Włodzimierz Dolecki, dr n. med. Witold Rongies
Zakład Rehabilitacji SPCSK w Warszawie
.
Znaczącą rolę w leczeniu obturacyjnych chorób układu oddechowego spełnia fizjoterapia. Jej składowe: kinezyterapia i
fizykoterapia przynoszą ulgę pacjentom, co jest widocznym dowodem ich skuteczności.
Nie wystarczy, jak niektórzy myślą stworzyć warunki umożliwiające samodzielne chodzenie, by zostały zaspokojone wszystkie
fizyczne i psychiczne potrzeby człowieka chorego. Spektrum działania fizjoterapii powinno być bardzo szerokie i obejmować
profilaktykę, edukację chorych, ocenę wydolności, sposoby treningu, oddziaływania psychospołeczne, zasady postępowania w
poszczególnych jednostkach chorobowych, a także stworzenie i realizowanie programu fizjoterapii w warunkach szpitalnych i
ambulatoryjnych.
Wskazaniem do fizjoterapii jest:
astma oskrzelowa
przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP)
rozstrzenie oskrzeli
spastyczne zapalenie oskrzeli
mukowiscydoza
Fizjoterapia chorób obturacyjnych układu oddechowego zależy od okresu choroby, ogólnego stanu chorego i jego wydolności
krążeniowo-oddechowej.
Duże znaczenie ma kwalifikacja do rozpoczęcia rehabilitacji. Gdy w wyniku chorób następuje zmniejszenie aktywności fizycznej,
ograniczenie możliwości zawodowych, obniżenie standardu życia, uzależnienie czynności życiowych od osób trzecich, wystąpienie
zaburzeń psychospołecznych (niepokoju, depresji), zaburzenia czynności płuc, zmniejszenie utlenowania krwi tętniczej (4), to jest to
dowód, że konieczne staje się rozpoczęcie procesu rehabilitacji.
Oczywiście istnieją przeciwwskazania do rehabilitacji. Według zaleceń Amerykańskiego Stowarzyszenia Rehabilitacji
Kardiologicznej i Pulmonologicznej, są to m in.:
niestabilna choroba niedokrwienna serca, zastoinowa niewydolność krążenia, znaczna niewydolność prawokomorowa, ciężkie
nadciśnienie tętnicze, ciężkie zaburzenia czynności wątroby, uogólniony proces nowotworowy, udar mózgu z upośledzeniem funkcji,
zaburzenia czynności poznawczych, ciężka choroba psychiczna, uzależnienie od leków i narkotyków (4).
Jednak w wielu tych przypadkach można również pomóc choremu. Trzeba tylko dostosować liczbę i wielkość bodz
ców do jego
aktualnego stanu.
W wyniku choroby następuje upośledzenie sprawności ruchowej człowieka. Dzieje się tak w wyniku: ograniczenia siły i wytrzymałości
mięśni, bólów stawowych, zmniejszenia zakresów ruchów, obawy przed zmęczeniem, nieakceptowania wysiłku jako formy terapii,
obniżenia możliwości kompensacyjnych układu oddechowego i krążenia, zmniejszenia saturacji krwi w czasie wysiłku. Duszność
wysiłkowa, zmniejszenie ogólnej aktywności, trudności w radzeniu sobie z chorobą i stresem z tym związanym, ograniczenie
możliwości chodu i poruszania się, kłopoty z podstawową samoobsługą, utrata albo ograniczenie aktywności zawodowej (4),
pogarszają jakość życia.
Dlatego też, by ocenić wydolność wysiłkową należy wykonać próbę marszową w czasie 6 lub 12 minut; próbę maksymalnej tolerancji
wzrastającego wysiłku na bieżni, cykloergometrze; ewentualnie próbę wysiłkowa o submaksymalnym obciążeniu (4). Gdy wydolność
zostanie oceniona, następuje wybór ćwiczeń stosowanych w terapii poszczególnych chorób układu oddechowego. Mogą to być
ćwiczenia ogólnokondycyjne, ogólnousprawniające, oddechowe, korekcji postawy, rozluz
niające. Obciążenia stosowane przy
ćwiczeniach wysiłkowych powinny być ustalone na poziomie 50-70% (4) lub trochę powyżej maksymalnego poziomu progu
beztlenowego zdrowego człowieka.
Podczas ćwiczeń powinniśmy przestrzegać pewnych zasad. Zasady cykliczności tzn. odpowiedniego stosunku wysiłku do
wypoczynku, zasady specyficzności tzn. doboru ćwiczeń ukierunkowanych na określony cel i wykonywanych w określony sposób,
zasady wszechstronności tzn. wyboru działań, których głównym celem powinien być wszechstronny rozwój fizyczny. W związku z tym
powinny być stosowane różnorodne ćwiczenia. Będą one rozwijały wszystkie grupy mięśniowe, usprawniały ruchy klatki piersiowej i
zwiększały wydolność krążeniowo-oddechową.
W tych chorobach układu oddechowego, których największym problemem jest nadprodukcja wydzieliny w drzewie oskrzelowym,
posługujemy się wieloma metodami oczyszczającymi oskrzela i płuca.
Metody oczyszczające drogi oddechowe
pozycje drenażowe
pozycje drenażowe wg Hassa
technika zmiennego ciśnienia wydechowego (Flutter)
technika dodatniego ciśnienia wydechowego (maska PEP)
trening autogeniczny
technika natężonego wydechu
technika aktywnego cyklu oddechego
wysokoczęstotliwościowy masaż klatki piersiowej (13)
Pozycje drenażowe (ryc. 1a,b). Pod pojęciem pozycji drenażowych rozumie się takie ułożenie pacjenta, by z odpowiednio
zorientowanych oskrzeli pod wpływem siły grawitacji następował odpływ wydzieliny. Drenaż może wspomagać fizjoterapeuta
poprzez wstrząsanie, blokowanie ruchów klatki piersiowej, oklepywanie, masaż wibracyjny lub inne metody omówione w następnych
punktach. Ten zabieg nie może być jednak stosowany bez ograniczeń u wszystkich chorych. Chory, ze znacznym stopiem
niewydolności krążeniowo-oddechowej, ciężkim nadciśniem tętniczym ma mniejsze możliwości stosowania drenażu w pozycji
Trendelenburga z uwagi na problemy mogące wyniknąć z takiego ułożenia ciała. Pozycje drenażowe stosujemy w zależności od
wskazań nawet 2-3 razy dziennie po 30-40 min (7) .
Rycina 1a. Pozycje drenażowe w chorobach układu Rycina 1b. Pozycje drenażowe w chorobach układu
oddechowego - płuco lewe (16) oddechowego - płuco prawe (16)
Pozycje drenażowe wg Hassa są to zmodyfikowane pozycje drenażowe. Modyfikacja polega na przyjmowaniu ich na bardzo krótki
czas 10-5 sek. w każdym ułożeniu. Oczywiście można je stosować tylko wtedy, gdy pacjent nie ma znacznej niewydolności
oddechowej, a układ krążeniowy jest wydolny. Jedna sesja trwa około 30 min i powtarza się ją 2-3 razy dziennie (7).
Wykonywanie wydechów przez urządzenie typu Flutter, to technika
zmiennego ciśnienia wydechowego (ryc. 2). Zmiany ciśnienia (10-20
cm H2O) w drogach oddechowych powstają w wyniku oscylacji
metalowej kulki. Kulka unosząc się przepuszcza powietrze, a opadając
hamuje jego wypływ. To sprawia, że powietrze w oskrzelach wprawiane
jest w drgania. Drgania przenoszone są na ściany oskrzeli i znajdującą się
na nich wydzielinę, rozbijają ją i powodują łatwiejsze wykrztuszenie.
Opór wydychanego powietrza reguluje się poprzez ustawienie Fluttera:
bardziej pionowe ustawienie zwiększa, a bardziej poziome zmniejsza ten
opór (ryc. 3). Zabieg wykonuje się w pozycji siedzącej lub w pozycjach
drenażowych. Kontynuuje się go aż do uzyskania wykrztuszenia i
możliwie jak największego oczyszczenia oskrzeli, jednak bez
doprowadzenia do dużego zmęczenia i nasilenia duszności. Terapię Rycina 2 i 3. Flutter i jego ustawienie w celu zwiększenia
powtarza się w razie potrzeby kilka razy w ciągu dnia (8). lub zmniejszenia oporu wydechowego (2)
Technika dodatniego ciśnienia wydechowego (ryc. 4). Użycie maski PEP pozwala na Rycina 4. Urządzenie do
zastosowanie techniki dodatniego ciśnienia wydechowego, która polega na wydychaniu powietrza ćwiczeń, zwiększające opór
przez urządzenie mające zastawkę na wydechu. Musi dojść do wzrostu ciśnienia (od 10 nawet do wydychanego powietrza (8)
100 cm H2O) w drogach oddechowych, które spowoduje otwarcie zastawki i wypuszczenie
wydychanego powietrza. To sprowokuje chorego do kaszlu i w efekcie do wykrztuszenia
wydzieliny. Czas trwania zabiegu to 15 min 2-3 razy dziennie (3).
Trening autogeniczny (ryc. 5) to oddychanie różnymi objętościami powietrza. Ma to spowodować
przesunięcie zalegającej wydzieliny najpierw z najmniejszych do średnich i na końcu do
największych oskrzeli. Kończymy sekwencję skutecznym kaszlem. Charakterystyczną cechą tej
techniki jest trzysekundowa pauza na szczycie każdego wdechu. Wykonujemy ten zabieg 2 razy
dziennie po 30 min w pozycji siadu lub leżenia na plecach (8).
Rycina 5. Sposób oddychania w drenażu
autogenicznego; metoda belgijska (8)
Technika natężonego wydechu polega na wykonywaniu 1-2 natężonych wydechów z równoczesnym wymawianiem litery "H" (tzw.
huff ). Można ją wykonywać w dwojaki sposób. Z zaangażowaniem klatki piersiowej i brzucha lub tylko ze skurczem mięśni brzucha i
rozluz
nieniem klatki piersiowej (3).
Technika aktywnego cyklu oddechowego składa się z następujących po sobie czynności (ryc. 6):
oddychania kontrolowanego - spokojne oddychanie z aktywnością wszystkich mięśni oddechowych
ekspansywnych ćwiczeń torakalnych - głębokie oddychanie ze spokojnym wydłużonym wydechem przy zastosowaniu
masażu wibracyjnego lub oklepywania i wstrząsania klatki piersiowej
techniki natężonego wydechu - tak jak omówiono wcześniej
Ten rodzaj ćwiczeń oddechowych powinien być
stosowany przez 15 do 30 minut w każdej pozycji
drenażowej (dwie pozycje) (8).
Rycina 6. Technika aktywnego cyklu oddechowego (8)
Należy pamiętać, że zastosowanie nieodpowiedniej techniki mogłoby doprowadzić do spowodowania większej duszności lub do
pogorszenia stanu pacjenta. Np. technika natężonego wydechu zastosowana w napadzie duszności astmy oskrzelowej. Dlatego
poszczególne techniki mogą, czy powinny być stosowane tylko do wybranych jednostek chorobowych układu oddechowego.
Skuteczność ich wzrasta, jeżeli stosujemy leki mukolityczne oraz rozszerzające oskrzela. Takie postępowanie z jednej strony ułatwia
wykrztuszenie wydzieliny, z drugiej zabezpiecza pacjenta przed wystąpieniem większej duszności. Stosuje się przeważnie nebulizację
z leków, posługując się inhalatorami dyszowymi coraz rzadziej ultradz
więkowymi. Duże znaczenie ma moment przeprowadzenia
nebulizacji i czas zastosowania technik drenażowych. Stosujemy je bezpośrednio po nebulizacjach, np. z soli fizjologicznej czy
Mucosolvanu. U chorych na mukowiscydozę, u których stosujemy antybiotyki wziewnie, drenaż oskrzelowy powinien być
zastosowany bezpośrednio przed nebulizacją, a u leczonych Pulmozyme drenaż stosujemy po upływie 2-4 godzin.
Niezwykle ważną sprawą jest również prawidłowy sposób kaszlenia. Ta bardzo męcząca i wyczerpująca czynność sprawia, że pacjenci
boją się i starają się ją ograniczać. Zmniejszenie wysiłku przy kaszlu można osiągnąć próbując go przerwać, wykonując dwa, trzy
spokojne wdechy i wydechy przez nos. Warunkiem prawidłowego oddychania jest oczywiście drożny nos.
Czynnikiem wspomagającym są również warunki w jakich przeprowadzana jest terapia. Pomieszczenie powinno być ciepłe, a
wilgotność powietrza podwyższona.
W procesie leczenia ważne są również ćwiczenia oddechowe, masaże rozluz
niające, nauka skutecznego kaszlu, ćwiczenia
ogólnousprawniające, ogólnokondycyjne oraz korekcji postawy (2).
Rehabilitacja w astmie
W postępowaniu rehabilitacyjnym w tej jednostce chorobowej niezwykle ważne jest wytłumaczenie choremu istoty jego choroby.
Znając sposoby postępowania w przypadku wystąpienia duszności i w okresie remisji choroby, chory zaczyna zachowywać się
bardziej racjonalnie, a co za tym idzie mniej emocjonalnie. To z kolei powoduje mniejsze napięcia mięśni oraz mniejszy skurcz oskrzeli,
tym samym mniejszą duszność. Dlatego należy chorego nauczyć przyjmowania pozycji ułatwiających oddychanie w napadzie
duszności (ryc. 7a,b). Gdy mamy do czynienia z dusznością o nasileniu małym i średnim jest to tzw. pozycja rozluz
niająca (7). Najłatwiej
osiągnąć ją siedząc na krześle ze zgiętymi i złączonymi ze sobą przedramionami, opierając je o stół lub jeszcze wyższy mebel, głowa
spoczywa na przedramionach. Pozycja ta pozwala na rozluz
nienie mięśni obręczy barkowej, grzbietu i brzucha. Wszystkie wymiary
klatki piersiowej ulegają powiększeniu. Jeżeli dołączymy do tego oddychanie przeponowe i wydychanie powietrza przez zwężone
usta ułożone jak do gwizdania lub dmuchania na świecę (zapobieganie mechanizmowi wentylowemu) atak duszności będzie można
przetrwać łatwiej, a nawet zmniejszyć jego nasilenie.
Rycina 7a. Zalecana pozycja ciała w napadzie o niewielkim Rycina 7b. Przyjmowana pozycja ciała w
nasileniu duszności (2) napadzie duszności o dużym nasileniu (2)
W przypadku gdy atak duszności w dalszym ciągu się nasila i coraz trudniej nam kontrolować narzuconą pozycję, każdy chory
powinien przyjąć takie ustawienie ciała, które ma wypraktykowane od dawna. Z reguły jest to pozycja siedząca lub stojąca z
ustabilizowaniem obręczy barkowej tzn. oparcie rąk o uda, stół, złapanie za siedzisko krzesła. Rodzina osoby z astmą oskrzelową
powinna być również nauczona, jak pomagać choremu w czasie ataku astmatycznego. Między innymi może to być rozcieranie
rękoma klatki piersiowej i grzbietu (szczególnie w napadzie duszności o nasileniu małym) w celu większego rozluz
nienia mięśni. Nie
wolno natomiast w takim stanie oklepywać, ponieważ może dojść do jeszcze większego skurczu oskrzeli. Nie można również, z tego
samego powodu, w tym stanie wykonywać ćwiczeń leczniczych. Są one wprowadzane dopiero po ustąpieniu ostrego okresu choroby.
Stosuje się ćwiczenia rozluz
niające, czynne wolne a potem oporowe przepony, korekcji postawy, ogólnousprawniające i
ogólnokondycyjne o natężeniu dostosowanym do stanu chorego. Można również stosować zabiegi fizykalne takie jak, np. interdyn
(prądy interferencyjne). W póz
niejszym okresie intensywność ćwiczeń wzrasta. Stwierdzono, że skurcz oskrzeli wywoływany krótkim
intensywnym wysiłkiem po odpoczynku i ponownym wysiłku jest mniejszy. Oznacza to możliwość stosowania ćwiczeń
interwałowych. Długie intensywne wysiłki są przeciwskazane. Trzeba unikać także przy wysiłkach dużych różnic temperatury
wdychanego powietrza.
Rehabilitacja w P0CHP
W niezaawansowanym okresie choroby możemy stosować całą gamę zabiegów leczniczych (fizykoterapia, kinezyterapia). W POCHP
mogą dominować objawy PZO lub rozedmy. Rozedmę charakteryzuje wdechowe ustawienie klatki piersiowej, zwiększenie napięcia
mięśniowego, zmieniony stosunek wdechu do wydechu.
Napięcie mięśniowe możemy zmniejszyć stosując ćwiczenia rozluz
niające, masaż rozluz
niający, trening autogenny Schultza, czy inne
metody relaksacyjne oraz fizykoterapię (solux z czerwonym filtrem, pole elektromagnetyczne, masaż podwodny w tanku Hubarda czy
w wannie kanadyjskiej).
Wdechowe ustawienie klatki piersiowej jest spowodowane większą objętością płuc oraz pracą dodatkowych mięśni wdechowych.
Płuca spychają przeponę w dół, zmniejsza się amplituda jej ruchu, a to powoduje, że i ruch oddychania dolnożebrowego jest mniejszy.
Klatka piersiowa staje się bardzo mało elastyczna. Często mamy równocześnie zwiększone opory w drogach oddechowych.
Te czynniki sprawiają, że choremu trudno nabrać powietrza do płuc (trudności z obniżeniem ciśnienia w klatce piersiowej), żeby zrobić
wydech chory musi zaangażować nie uruchamiane w normalnych warunkach mięśnie wydechowe (wzrost ciśnienia w klatce
piersiowej). Obie fazy oddychania stają się bardzo nasilone. W takich przypadkach, aby zapobiec lub zmniejszyć duszność, chorzy
oddychają przez tzw. zasznurowane usta (zniwelowanie mechanizmu wentylowego). Podczas takiego oddychania ciśnienie w
strukturach otaczających oskrzela jeszcze bardziej wzrasta, co doprowadza do jeszcze większego zapadania się oskrzeli nasilając
duszność. Należy zatem wydychać powietrze, układając wargi jak do dmuchania na świecę lub do gwizdania. Jednocześnie wydech
nie może być zbyt wydłużony. Trzeba go przerwać, gdy chory czuje, że sprawia mu to duży wysiłek. Dlatego też ważną sprawą jest
próba podjęcia czynności zmierzających do jak największego możliwego uruchomienia klatki piersiowej. Uzyskuje się to metodami
wspomnianymi wcześniej, a także blokowaniem klatki piersiowej na wydechu (rozluz
nienie szczególnie rozciągniętych mięśni
międzyżebrowych zewnętrznych) wymuszającym oddychanie torem brzusznym. W POCHP u chorych ze znaczną komponentą
zapalenia oskrzeli trzeba pamiętać o częstych zmianach pozycji w ciągu dnia.
W przypadkach, w których dochodzić będzie do infekcji wiążących się z zaleganiem wydzieliny, będziemy posługiwać się metodami
wcześniej opisanymi (bez wydechu przez otwarte usta).
Musimy pamiętać również o poprawie wydolności krążeniowo-oddechowej, stosując ćwiczenia ogólnousprawniające,
ogólnokondycyjne przerywane oczywiście ćwiczeniami oddechowymi.
Niestety wraz z postępem choroby dochodzi do coraz większej niewydolności krążeniowo-oddechowej. Oznacza to coraz mniejszą
intensywność przeprowadzanych ćwiczeń. Zawsze jednak warto podjąć próbę optymalnego działania, które zmierzałoby do
podniesienia komfortu życia pacjenta. Dla jednego będzie to możliwość swobodnego chodzenia, dla drugiego poruszania się w
warunkach domowych, dla trzeciego będzie to tylko tryb fotelowo-łóżkowy (2).
Zabiegi fizykoterapeutyczne
Balneoterapia zajmuje się zastosowaniem naturalnych czynników leczniczych (wód mineralnych oraz peloidów).
Leczenie uzdrowiskowe wykorzystuje m.in. działanie wód mineralnych stosowanych w nebulizacjach. Mogą to być wody alkaliczne
oraz wody słone. Działają one wykrztuśnie, rozrzedzają wydzielinę i zwiększają ukrwienie błon śluzowych. Polskimi ośrodkami
zajmującymi się leczeniem takich schorzeń są uzdrowiska w Czerniawie, Jedlinie-Zdroju, Kołobrzegu, Muszynie, Piwnicznej, Rabce,
Rymanowie-Zdroju, Szczawnicy-Krościenku, Szczawnie-Zdroju, Świnoujściu (11).
Diatermia krótkofalowa jest zabiegiem, w którym działając polem elektrycznym lub polem magnetycznym wielkiej częstotliwości
przegrzewamy tkanki. Przegrzanie powoduje:
rozszerzenie naczyń krwionośnych, a co za tym idzie, zwiększenie ich przepuszczalności
zwiększenie przepływu krwi tętniczej
przyśpieszenie procesów wchłaniania tkankowego
przyśpieszenie komórkowej przemiany materii
wzrost liczby leukocytów w tkankach przegrzewanych
obniża pobudliwość nerwowo-mięśniową
działanie przeciwbólowe
obniżenie napięcia mięśni (11)
Dlatego stosowanie diatermii jest wskazane w przewlekłym nieżycie oskrzeli, zapaleniu płuc oraz w astmie oskrzelowej.
Jonoforeza to zabieg elektroleczniczy, podczas którego siłami pola elektrycznego, wprowadzamy do tkanek jon leczniczy. Stosując
jonoforezę możemy posługiwać się tylko związkami dysocjującymi elektrolitycznie. U chorego na astmę można wykonać jonoforezę z
lignokainy na okolice kłębków szyjnych (11).
W przewlekłych nieżytach górnych dróg oddechowych możemy stosować helioterapię, masaż podwodny przy użyciu strumienia
wody o określonym ciśnieniu oraz nacieranie częściowe (bodziec termiczny połączony z bodz
cami mechanicznymi) (11)..
Fizjoterapia odgrywa ważną rolę w procesie leczenia. W zależności od okresu schorzenia może być stosowana jako wspomaganie
leczenia farmakologicznego, postępowania chirurgicznego, ale może być również głównym lub nawet samo- dzielnym sposobem
terapii.
Piśmiennictwo:
Światowa strategia rozpoznawania leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Med. Prakt. 2002, 1.
Chazan R.: Pneumonologia i alergologia praktyczna, skrypt dla studentów AM. 2000.
Milanowski A.: Choroby układu oddechowego. PZWL 2000.
Planowanie i stosowanie programów rehabilitacji pulmonologicznej wg Zaleceń Amerykańskiego Stowarzyszenia Rehabilitacji
Kardiologicznej i Pulmonologicznej. Rehabilitacja medyczna 1999, 3, nr specjalny.
Disabella V.: Ćwiczenia fizyczne w astmie oskrzelowej. Med. Dypl. 1999, 1.
Dolecki W., Ciszkowska G.: Metody usprawniania w astmie oskrzelowej. Wydawnictwo "Glaxo" 1999.
Rosławski A.: Fizjoterapia oddechowa. Wydawnictwo AWF, 1998.
Orlik T.: Współczesne techniki fizjoterapii klatki piersiowej stosowane w leczeniu chorych na mukowiscydozę. Med. Wieku Rozwoj.
1997,1.
Znaczenie wysiłku fizycznego dla pacjentów z POCHP. Rehabil. Med. 1997, 2.
Rowińska-Zakrzewska, Kuś J.: Choroby układy oddechowego. PZWL 1997.
Mika T.: Fizykoterapia. PZWL 1996.
Nie bójmy się astmy. Raport WHO. Instytut Gruz
licy i Chorób Płuc. 1995.
Alkiewicz J.: Leczenie inhalacyjne i rehabilitacyjne układu oddechowego u dzieci i dorosłych. Volumed, Wrocław 1995.
Szczegielniak J.: Wpływ kompleksowej rehabilitacji na czynność oddechową chorych na POCHP. Prob. Lekar. 1995, 4.
Chodosowska E.: Nowoczesna rehabilitacja w POCHP. Klinika 1994, 8.
Kuch J.: Rehabilitacja dla studentów medycyny. Wydawnictwo PZWL 1989.