pul monol ogi a
Kacheksja w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc
Cachexia in chronic obstructive pulmonary disease
Barbara Kuz
nar-Kamińska, Halina Batura-Gabryel
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
U częS
ci chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) stwierdza się zaburzenia stanu odżywienia
charakteryzujące się zmniejszeniem beztłuszczowej masy ciała, którą stanowią głównie mięS
nie. Specyficzna utra-
ta masy ciała jest charakterystyczną cechą przewlekłych chorób zapalnych i okreS
la siÄ™ jÄ… mianem kacheksji.
CzęstoS
ć występowania kacheksji w POChP zwiększa się wraz ze stopniem zaawansowania choroby. Patogeneza
kacheksji nie została poznana, wydaje się, że różne czynniki w przebiegu choroby, m.in. stan zapalny, stres oksyda-
cyjny i niedotlenienie, mogą powodować złożone zaburzenia metabolizmu białek, tłuszczów i przemian mięS
nio-
wych, manifestujące się specyficznymi zaburzeniami stanu odżywienia. Leczenie farmakologiczne i dieta suplemen-
tacyjna nie przynoszą efektów terapeutycznych.
Słowa kluczowe: kacheksja, POChP, zaburzenia stanu odżywienia.
S
Å‚
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
In part of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients it is confirmed nutritional status disorders, that
can be characterised by decrease of fat free mass, manifested mainly as muscle mass. Specific loss of body mass is
characteristic feature of chronic inflammatory diseases and is assessed as cachexia.
The frequency of cachexia has increased with the stage of the disease. The pathogenesis of cachexia is unknown, it
seems that different factors in the development of the disease: inflammatory process, oxidative stress, hypoksia can
causes compound disorders of metabolism of protein, fat and muscles, that are manifested by specific nutritional
status disorders. Farmacological treatment and suplementation is not effective.
Key words: cachexia, COPD, nutritional status disorders.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to cho- Ogólnoustrojowe skutki POChP, występujące zwłasz-
roba poddajÄ…ca siÄ™ profilaktyce i leczeniu, cechujÄ…ca siÄ™ cza w zaawansowanym stadium choroby, zwiÄ…zane z sa-
istotnymi zmianami pozapłucnymi, które mogą przyczy- mą chorobą lub jej leczeniem, obejmują: zaburzenia sta-
niać się do ciężkoS
ci stanu poszczególnych chorych. Zmia- nu odżywienia, zanik mięS
ni szkieletowych, osteoporozÄ™,
ny płucne w POChP charakteryzują się niecałkowicie od- depresję, przewlekłą niedokrwistoS
ć i zwiększone ryzyko
wracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez
wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych.
drogi oddechowe. Ograniczenie to jest zwykle postępują-
Zaakcentowanie obecnoS
ci zmian pozapłucnych w de-
ce i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc
finicji POChP jest S
wiadectwem szerszego spojrzenia na
na szkodliwe pyły lub gazy.
chorobę utożsamianą dotychczas jedynie z układem od-
Przedstawiona w tej formie definicja choroby znalazła
dechowym.
siÄ™ w aktualnym raporcie GOLD 2008 (opublikowanym
w styczniu 2009 r.), będącym aktualizacją dokumentu
Zaburzenia stanu odżywienia
z 2006 r. [1]. Obejmuje ona zapis dotyczÄ…cy obecnoS
ci
w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc
zmian pozapłucnych obok patologii w obrębie układu od-
Zaburzenia stanu odżywienia w przebiegu POChP nie
dechowego w przebiegu POChP.
spełniają klasycznej definicji niedożywienia, która charak-
Informacja dotycząca układowych następstw choroby ob-
teryzuje się zmniejszeniem masy tłuszczowej w odpowie-
turacyjnej została zapisana po raz pierwszy w definicji we
dzi na zmniejszenie dowozu kalorycznego i może być ła-
wspólnym raporcie American Thoracic Society (ATS)
two odwrócona za pomocą terapii żywieniowej [3].
i European Respiratory Society (ERS) 2004  były to pierw-
U chorych na POChP stwierdza się wybiórcze obniżenie
sze, wspólne dla obu towarzystw wytyczne postępowania
masy beztłuszczowej (fat free mass  FFM), przy braku
w POChP [2]. W raporcie GOLD zmieniona definicja
zmian bÄ…dx
względnym zwiększeniu masy tłuszczowej
choroby  poszerzona o zmiany pozapłucne  pojawiła się
(fat mass  FM) [4]. Z uwagi na fakt, że główną składo-
po raz pierwszy w 2006 r. We wczeS
niejszych dokumentach
wą masy beztłuszczowej stanowią mięS
nie, u chorych na
GOLD  od 2001 r., z aktualizacjami (lata 2003, 2004,
2005)  w definicji choroby uwzględniano jedynie obecnoS
ć POChP dochodzi przede wszystkim do osłabienia masy
procesu chorobowego w obrębie układu oddechowego. mięS
niowej. Dotyczy to zarówno mięS
ni szkieletowych,
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
28 przewodnik lekarza
pul monol ogi a
jak i mięS
ni oddechowych czy przepony. Specyficzne za- Pewną rolę mogą również odgrywać substancje biorące
burzenia stanu odżywienia u chorych na POChP nie wią- udział w regulacji masy ciała, takie jak leptyna czy greli-
żą się istotnie ze zmniejszeniem dowozu kalorycznego, na [16, 17].
a podejmowane dotychczas próby odwrócenia ich za po-
mocą terapii żywieniowej nie powiodły się [5]. Implikacje kliniczne
Zaobserwowano natomiast zależnoS
ć pomiędzy złym sta-
Zaburzenia stanu odżywienia w POChP prowadzą do
nem odżywienia, manifestującym się wybiórczą utratą
negatywnych następstw klinicznych. Zmniejszenie bez-
FFM, a aktywnoS
cią stanu zapalnego wyrażoną zwiększo-
tłuszczowej masy ciała jest przyczyną zaburzenia fizjolo-
nym stężeniem cytokin prozapalnych: CRP, LBP i IL-8 [6].
gii oddychania. U pacjentów z niską masą ciała zmniej-
Podobne zaburzenia stanu odżywienia stwierdzono
sza siÄ™ pojemnoS
ć dyfuzyjna płuc, nasila zjawisko  pułapki
w innych przewlekłych chorobach zapalnych  reumato-
powietrznej , co powoduje zwiększenie dusznoS
ci [18].
idalnym zapaleniu stawów, niewydolnoS
ci krążenia i prze-
Mniejsza masa mięS
ni oddechowych, głównie przepony,
wlekłej niewydolnoS
ci nerek [7 9]. We wszystkich tych
skutkuje zmniejszeniem ich siły i czasu skurczu, a w kon-
chorobach zaburzenia stanu odżywienia polegają na wy-
sekwencji spadkiem efektywnoS
ci. Podobnie dzieje siÄ™
biórczym zmniejszeniu masy mięS
niowej w korelacji z pod-
z mięS
niami szkieletowymi [19]. Dochodzi do stopnio-
wyższeniem wykładników stanu zapalnego i okreS
lane sÄ…
wego zaniku masy mięS
niowej, szczególnie mięS
ni koń-
w piS
miennictwie mianem kacheksji (cachexia) [10].
czyn [20], co przekłada się na zmniejszenie wydolnoS
ci
wysiłkowej [21]. W następstwie tych zjawisk kacheksja
Epidemiologia kacheksji
jest czynnikiem niekorzystnie wpływającym na jakoS
ć ży-
w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc
cia oraz rokowanie. Stanowi niezależny czynnik ryzyka
Kacheksję w POChP stwierdza się u 20 45% popula- wystąpienia zgonów z przyczyn oddechowych [22].
cji chorych, w zależnoS
ci od doboru badanej grupy. CzÄ™-
stoS
ć występowania specyficznych zaburzeń stanu odży- Metody diagnostyki kacheksji
wienia wzrasta ze stopniem zaawansowania choroby
Z uwagi na dużą częstoS
ć występowania kacheksji
obturacyjnej i jest największa w grupie pacjentów z jej bar-
wS
ród chorych na POChP oraz negatywne następstwa kli-
dzo ciężką postacią (IV stopnia wg GOLD) [11]. Wy-
niczne, niezwykle istotne wydaje siÄ™ jej wczesne rozpozna-
kazano również, że zaburzenia stanu odżywienia częS
ciej
wanie. Z uwagi na stwierdzane na podstawie badań kli-
dotyczą chorych z przewagą rozedmy niż przewlekłego
nicznych zaburzenia składu ciała u chorych na POChP,
zapalenia oskrzeli [12].
w celu stwierdzenia kacheksji niewystarczajÄ…ca jest ocena
Zaburzenia stanu odżywienia w POChP stwierdza się
całkowitej masy ciała czy wskax
nika masy ciała (body mass
zarówno w stabilnym okresie choroby, jak i w czasie
index  BMI). Udowodniono bowiem, że nawet u chorych
zaostrzenia. W zaostrzeniu może dochodzić dodatkowo
z prawidłową masą ciała (wskax
nikiem BMI) może docho-
do ich nasilenia, z poprawÄ… po powrocie do stanu stabil-
dzić do zmniejszenia jej komponenty beztłuszczowej [23].
nego [13].
Beztłuszczową masę ciała można ocenić kilkoma meto-
dami, z których większoS
ć jest poS
rednia i polega na ocenie
Patogeneza kacheksji
całkowitej masy ciała i masy tłuszczowej. WartoS
ć beztłusz-
w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc
czowej masy ciała uzyskuje się przez odjęcie od masy całko-
W klasycznym niedożywieniu do utraty masy ciała do- witej (body mass  BM) masy tłuszczowej. Do metod tych
należą antropometria, absorpcjometria podwójną energią
chodzi wówczas, gdy energia przyjmowana jest mniejsza
niż zużywana. Na tej podstawie długo uważano, że przy- promieniowania rentgenowskiego (dual energy X-ray absorp-
tiometry  DEXA) oraz analiza składu ciała metodą bio-
czyną zaburzeń stanu odżywienia w POChP może być
hipermetabolizm. Póx
niejsze badania wykazały, że hiper- impedancji. W praktyce najczęS
ciej stosuje się analizę skła-
du ciała opartą na zjawisku bioimpedancji elektrycznej,
metabolizm występuje zaledwie u ok. 20% chorych na
POChP [14], u pozostałych nie stwierdza się zwiększo- wykorzystując w tym celu nieinwazyjne urządzenia zwa-
ne bodystatami (najprostsze urzÄ…dzenia pozwalajÄ…ce okre-
nego zużycia energii.
S
lić FM i FFM) lub zaawansowane analizatory składu
Dzięki wynikom badań doS
wiadczalnych udowodniono,
ciała (urządzenia pozwalające okreS
lić szczegółowo skład
że u chorych na POChP główną przyczyną utraty FFM
są złożone zaburzenia metaboliczne [15]. U chorych na ciała z wyodrębnieniem np. komponenty mięS
niowej lub
POChP z kacheksją obserwowano zaburzenia równowa- analizą składu poszczególnych obszarów ciała: kończyn,
gi energetycznej, białkowej, zaburzony metabolizm tłusz- klatki piersiowej). Umożliwiają one poS
rednie uzyskanie
czów, jak również przemian zachodzących w mięS
niach. wartoS
ci FFM. Na podstawie pomiaru FFM wylicza siÄ™
Zaburzenia metaboliczne stanowiÄ… prawdopodobnie wy- wskax
nik FFMI (fat free mass index  FFMI)  FFMI =
nik wspólnego działania wielu czynników obecnych [FFM (kg)]/[wzrost (m)]2. WartoS
ci FFMI mniejsze
w przebiegu POChP: zapalenia, niedotlenienia, hiperkap- lub równe 15 kg/m2 dla kobiet oraz 16 kg/m2 dla męż-
nii i stosowania leków [11]. Sytuację mogą dodatkowo czyzn oznaczają niedobór FFM [24] i są wykładnikami
zaostrzać infekcje, pogłębiające hipermetabolizm [11]. kacheksji nawet przy podwyższonym wskax
niku BMI.
przewodnik lekarza 29
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
pul monol ogi a
3. Kotler DP. Cachexia. Ann Intern Med 2000; 133: 622-34.
Analogicznie można wyliczyć wskax
nik masy mięS
niowej
4. Vermeeren MA, Creutzberg EC, Schols AM, et al. Prevalence
(muscle mass index  MMI).
of nutritional depletion in a large out-patient population of patients
Rozpoznawanie kacheksji nie zostało zawarte w wytycz-
with COPD. Respir Med 2006; 100: 1349-55.
nych diagnostyki i leczenia POChP. Liczne badania dowo-
5. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, et al. Nutritional supplemen-
dzÄ… jednak koniecznoS
ci wczesnego rozpoznania kacheksji tation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
Database Syst Rev 2005; (18): CD000998.
u pacjentów z chorobą obturacyjną w celu szybkiego wdro-
6. Schols AM, Buurman WA, Staal van den Brekel AJ, et al. Eviden-
żenia postępowania zapobiegającego jej skutkom.
ce for a relation between metabolic derangements and increased le-
vels of inflammatory mediators in a subgroup of patients with chro-
Możliwości terapii kacheksji
nic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996; 51: 819-24.
7. Elkan AC, Engvall IL, Cederholm T, Hafström I. Rheumatoid
w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc
cachexia, central obesity and malnutrition in patients with
U chorych na POChP ze stwierdzonÄ… kacheksjÄ… po-
low-active rheumatoid arthritis: feasibility of anthropometry, Mini
dejmowano liczne próby terapii. Analizowano wpływ ży- Nutritional Assessment and body composition techniques. Eur
J Nutr 2009; 48: 315-22.
wienia suplementacyjnego (dojelitowego i pozajelitowe-
8. Kydd A, Pugh PJ. Persils of weight loss: the advantage of being
go), farmakoterapii i rehabilitacji na stan odżywienia,
obese in patients with heart failure. Expert Rev Cardiovasc Ther
funkcje układu oddechowego, wydolnoS
ć wysiłkową, ja-
2009; 7: 263-7.
koS
ć życia oraz S
miertelnoS
ć. Obszerna metaanaliza Fer-
9. Mak RH, Cheung W. Therapeutic strategy for cachexia in chronic
reiry wykazała, że samo żywienie dojelitowe nie przynosi kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007; 16: 542-6.
10. Wouters EF, Creutzberg EC, Schols AM. Systemic effects in
istotnych korzyS
ci [5]. Również zastosowanie wysiłku
COPD. Chest 2002; 121 (5 Suppl): 127S-30S.
fizycznego, w tym wspomaganego suplementacjÄ… kreaty-
11. Hugli O, Fitting JW. Alterations in metabolism and body compo-
ny, nie poprawia zaburzonej funkcji mięS
ni, a wręcz mo-
sition in chronic respiratory diseases. In: Nutrition and metabo-
że powodować zwiększone zużycie energii [25]. Zastoso-
lism in Chronic Respiratory Disease. Wouters EF, Schols AM
(eds.). ERS Monograph 24; 2003: 11-23.
wanie leków anabolicznych, stymulujących apetyt,
12. Sridhar MK. Why do patients with emphysema lose weight? Lan-
szczególnie w połączeniu z wysiłkiem fizycznym, wydaje
cet 1995; 345: 1190-1.
się być obiecujące, jednak istnieje problem z ustaleniem
13. Tan SL, Wood AM. Chronic obstructive pulmonary disease and
dawek leków i czasu trwania terapii [26]. Wytyczne
comorbidity: a review and consideration of pathophysiology. Pan-
ESPEN wskazujÄ… natomiast na potencjalnÄ… korzyS
ć
minerva Med 2009; 51: 81-93.
14. Hugli O, Schutz Y, Fitting JW. The daily energy expenditure in
 przejawiającą się poprawą stanu odżywienia i stanu czyn-
stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
noS
ciowego chorych z kacheksjÄ…  w przypadku zastoso-
Care Med 1996; 153: 294-300.
wania żywienia dojelitowego wspomaganego rehabilitacją
15. Morley JE, Thomas DR, Wilson MM. Cachexia: pathophysio-
i terapiÄ… anabolikami [27].
logy and clinical relevance. Am J Clin Nutr 2006; 83: 735-43.
16. Balasubramanian VP, Varkey B. Chronic obstructive pulmonary
disease: effects beyond the lungs. Curr Opin Pulm Med 2006; 12:
Podsumowanie
106-12.
1. Kacheksja w POChP stwierdzana jest u ok. 20% ca-
17. Itoh T, Nagaya N, Yoshikawa M, et al. Elevated plasma ghrelin
łej populacji chorych. Jej częstoS
ć zwiększa się ze in underweight patients with chronic obstructive pulmonary dise-
ase. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 879-82.
stopniem zaawansowania choroby. CzęS
ciej dotyczy
18. Fuld JP, Cotton MM. Performance enhancement in chronic ob-
pacjentów z przewagą typu rozedmowego.
structive pulmonary disease. Chron Respir Dis 2004; 1: 95-8.
2. Rozpoznanie kacheksji polega na stwierdzeniu ob-
19. Man WD, Kemp P, Moxham J, Polkey MI. Skeletal muscle dys-
niżenia FFM przy braku zaburzeń bądx
względnym
function in COPD: clinical and laboratory observations. Clin Sci
zwiększeniu FM w korelacji ze zwiększonym stęże- (Lond) 2009; 117: 251-64.
20. Agustí AG, Noguera A, Sauleda, et al. Systemic effects of chronic
niem cytokin prozapalnych.
obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 347-60.
3. Kacheksja to czynnik niekorzystnie wpływający na
21. American Thoracic Society; European Respiratory Society. Skele-
jakoS
ć życia oraz rokowanie pacjentów z POChP.
tal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease.
Stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia zgo- Am J Respir Crit Care Med 1999; 159 (Suppl): S1-S40.
22. Barnes PJ, Celli BR. Systemic manifestations and comorbidities
nów z przyczyn oddechowych.
of COPD. Eur Respir J 2009; 33: 1165-85.
4. Podejmowane próby monoterapii żywieniowej czy
23. Soler JJ, Sánchez L, Román P, et al. Prevalence of malnutrition in
farmakologicznej nie przynoszą efektów w leczeniu
outpatients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Arch
kacheksji. Wydaje się, że znaczenie może mieć le-
Bronconeumol 2004; 40: 250-8.
czenie skojarzone: żywieniowe, farmakologiczne i re- 24. Sahebjami H, Doers JT, Render ML, Bond TL. Anthropometric
and pulmonary function test profiles of outpatients with stable chro-
habilitacja chorych, co wymaga potwierdzenia w ba-
nic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1993; 94: 469-74.
daniach na większych grupach chorych.
25. Faager G, Söderlund K, Sköld CM, et al. Creatine supplementation
and physical training in patients with COPD: A double blind, pla-
Piśmiennictwo
cebo-controlled study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2006;
1. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention
1: 445-53.
of COPD (updated November 2008). 26. Pison C, Cano N, Chérion C, et al.; Investigateurs D IRAD2.
2. Celli BR, MacNee W; ATS/ERS Task Force. Standards for Effects of home pulmonary rehabilitation in patients with chronic
the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary respiratory failure and nutritional depletion. Rev Mal Respir
of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-46. 2004; 21: 573-82.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
30 przewodnik lekarza
pul monol ogi a
27. Anker SD, John M, Pedersen PU, et al.; ESPEN (European So-
ciety for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines
on Enteral Nutrition: Cardiology and pulmonology. Clin Nutr
2006; 25: 311-8.
dr n. med. Barbara Kuz
nar-Kamińska
prof. UM dr hab. n. med. Halina Batura-Gabryel
Katedra i Klinika Pulmonologii,
Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
kierownik Kliniki prof. UM dr hab. n. med. Halina Batura-Gabryel
przewodnik lekarza 31
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k