AN N ALES ACADEMI AE MEDI CAE S TETI N EN S I S
ROCZN I KI POMORS KI EJ AKADEMI I MEDYCZN EJ W S ZCZECI N I E
2011, 57, 3, 33 38
HANNA KUJAWSKA-DANECKA, ANNA MASIAK, ŻANETA SMOLEC
SKA, ZBIGNIEW ZDROJEWSKI
ZAJ
CIE OBWODOWEGO UKA
ADU NERWOWEGO
W PRZEBIEGU UKA
ADOWYCH CHORÓB TKANKI A

CZNEJ 
PREZENTACJA PRZYPADKÓW KLINICZNYCH
IN VOLVEMEN T OF THE PERIPHERAL N ERVOUS SYSTEM IN SYSTEMIC
CON N ECTIVE TISSUE DISEASES: REPORT ON CLIN ICAL CASES
Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki A
ącznej i Geriatrii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Zdrojewski
Summary as well as on the clinical form and type of disease. Treat-
ment relies principally on glucocorticosteroids, intravenous
Introduction: The peripheral nervous system is usu- immunoglobulins, cyclophosphamide, and other immuno-
ally involved in the majority of systemic connective tis- suppressive drugs. Plasmapheresis and rituximab are admin-
sue diseases, particularly in systemic lupus erythematosus, istered in severe cases. Rehabilitation of the patient appears
Sj�gren s syndrome, vasculitis and systemic sclerosis. The to be an important element of therapy.
pathogenesis of lesions in the peripheral nervous system Conclusions: Cases with neurologic symptoms as the
associated with the autoimmune process is complex and it first and often the sole manifestation of systemic connec-
appears that two mechanisms, immunological and ischemic, tive tissue disease are particularly problematic requiring
are of greatest importance. Structures of the nervous system a multidimensional approach; their process of diagnosis
may be damaged by several autoantibodies (e.g. antineuronal, and treatment is usually long.
anti-nerve growth factor, anti-neurotrophins), by cytotoxic
effects of proinflammatory cytokines and by activated cells K e y w o r d s: polyneuropathy  systemic connective
of the immune system. Local ischemia and hypoxia of neu- tissue diseases  peripheral nervous
rons caused by inflammation of vasa nervosum represents system.
the second significant mechanism leading to damage of
nerve fibres in the peripheral nervous system.
Case reports: We present 3 cases with involvement Streszczenie
of the peripheral nervous system as a dominant feature in
the clinical picture of systemic connective tissue diseases. Wstęp: Do zajęcia obwodowego układu nerwowego
Clinical conditions in which the peripheral nervous dochodzi w przebiegu większości układowych chorób tkanki
system is involved include peripheral sensory and sensori- łącznej. Najczęściej wymienia się: toczeń układowy trzewny,
motor polyneuropathy, mononeuropathies, cranial neuropa- zespół Sj�grena, układowe zapalenia naczyń czy twardzinę
thies, acute inflammatory demyelinating polyneuropathy układową. Patogeneza uszkodzenia włókien obwodowego
(Guillian-Barr� syndrome), chronic inflammatory demy- układu nerwowego w przebiegu procesu autoimmunolo-
elinating polyneuropathy, plexopathy, myasthenia gravis, gicznego jest złożona, wydaje się jednak, że najistotniejsze
and dysfunctions of the autonomic nervous system. The znaczenie mają dwa mechanizmy: immunologiczny i nie-
diagnosis is based on clinical symptoms reported by the dokrwienny. Do uszkodzenia struktur układu nerwowego
patient and disclosed during neurologic examination. The dochodzi w wyniku działania wielu autoprzeciwciał, m.in.
importance of electrophysiologic tests is advocated. Selec- antyneuronalnych, skierowanych przeciwko czynnikowi
tion of treatment depends on the patient s clinical condition, wzrostu nerwów (nerve growth factor) czy neurotrofinom,
34 HANNA KUJAWSKA-DANECKA, ANNA MASIAK, ŻANETA SMOLEC
SKA, ZBIGNIEW ZDROJEWSKI
jak również w wyniku cytototoksycznego wpływu cytokin w wyniku działania wielu autoprzeciwciał, m.in. antyneuro-
prozapalnych czy aktywowanych komórek układu immuno- nalnych, skierowanych przeciwko gangliozydom, czynnikowi
logicznego. Miejscowe niedokrwienie i stan hipoksji neu- wzrostu nerwów (nerve growth factor  NGF), neurotrofi-
ronów, będące wynikiem zapalenia naczyń vasa nervo- nom czy hamujących działanie receptora muskarynowego
rum, jest drugim istotnym mechanizmem prowadzącym M3, jak również cytokin prozapalnych oraz aktywowanych
do uszkodzenia włókien obwodowego układu nerwowego. limfocytów T i makrofagów [1, 3, 4, 6, 7, 8]. Miejscowe
Opisy przypadków: W niniejszej pracy przedstawiono niedokrwienie i stan hipoksji neuronów, będące wynikiem
3 przypadki pacjentek, u których zajęcie obwodowego zapalenia naczyń vasa nervorum i naczyń epineurium, jest
układu nerwowego dominowało w obrazie klinicznym drugim istotnym mechanizmem prowadzącym do uszko-
układowych chorób tkanki łącznej. dzenia włókien obwodowego układu nerwowego [1, 5, 9].
Zespoły kliniczne będące objawem zajęcia obwodo- Zjawisko niedokrwienia dodatkowo nasilają zaburzenia prze-
wego układu nerwowego to: obwodowa polineuropatia czu- pływu w drobnych naczyniach związane zarówno z upo-
ciowa lub czuciowo-ruchowa, mononeuropatie, neuropatie śledzeniem funkcji reologicznych krwi, jak i z obecnością
czaszkowe, ostra zapalna poliradikulopatia demienilizacyjna przeciwciał przeciwfosfolipidowych oraz krioglobulin, które
(zespół Guillaina Barr�go), przewlekła zapalna poliradi- mogą towarzyszyć chorobom układowym tkanki łącznej [1].
kulopatia demienilizacyjna, pleksopatia, miastenia oraz Zespoły kliniczne będące objawem zaburzeń w obwodo-
zaburzenia funkcji autonomicznego układu nerwowego. wym układzie nerwowym to: obwodowa polineuropatia czu-
Diagnostyka opiera się na objawach klinicznych zgłaszanych ciowa lub czuciowo-ruchowa, mononeuropatie, neuropatie
przez chorego oraz obecnych w przeprowadzonym badaniu czaszkowe, ostra zapalna poliradikulopatia demienilizacyjna
neurologicznym, ponadto podkreśla się szczególnie zna- (zespół Guillaina Barr�go), przewlekła zapalna polineuro-
czenie badań elektrofizjologicznych. Dobór terapii zależy patia demienilizacyjna (chronic inflamatory demyelinating
od stanu klinicznego pacjenta, postaci klinicznej oraz cho- polyneuropathy  CIDP), pleksopatia, miastenia oraz zabu-
roby podstawowej. Leczenie obejmuje przede wszystkim rzenia funkcji autonomicznego układu nerwowego. Diagno-
glikokortykosteroidy, immunoglubuliny iv, cyklofosfamid, styka opiera się na objawach klinicznych zgłaszanych przez
jak również inne leki immunosupresyjne. W ciężkich przy- chorego oraz obecnych w przeprowadzonym badaniu neu-
padkach stosuje się plazmaferezę oraz rytuksymab. Istotnym rologicznym. Z badań dodatkowych istotne znaczenie mają:
elementem terapii wydaje się również rehabilitacja pacjenta. badanie elektromiograficzne, badanie przewodnictwa nerwo-
Wnioski: Przypadki, w których objawy neurologiczne wego oraz diagnostyka immunologiczna [5]. Biopsja nerwu
stanowią pierwszą, niejednokrotnie jedyną manifestację uzupełnia listę badań diagnostycznych. Dobór terapii zależy
układowej choroby tkanki łącznej, należą do szczególnie od stanu klinicznego pacjenta, postaci klinicznej oraz cho-
trudnych, wymagając wielopłaszczyznowego, zwykle dłu- roby podstawowej. Leczenie obejmuje przede wszystkim gli-
giego procesu diagnostyczno-leczniczego. kokortykosteroidoterapię (GKS), immunoglubuliny iv, cyklo-
fosfamid, azatioprynę, w ciężkich przypadkach dodatkowo
H a s ł a: polineuropatia  układowe choroby tkanki łącz- plazmaferezę oraz rytuksymab [2, 4, 5, 10, 11]. Istotnym
nej  obwodowy układ nerwowy. elementem terapii jest również rehabilitacja pacjenta [12].
W niniejszej pracy przedstawiamy 3 przypadki pacjen-
tek, u których zajęcie obwodowego układu nerwowego domi-
Wstęp nowało w obrazie klinicznym układowych chorób tkanki
łącznej. U chorych nie stwierdzono chorób dodatkowych,
Do zajęcia obwodowego układu nerwowego dochodzi takich jak: cukrzyca, niedobory witaminy B12 i kwasu folio-
w przebiegu większości układowych chorób tkanki łącznej wego, niedoczynność tarczycy czy paraproteinemia, które
[1, 2, 3, 4, 5]. W przypadkach, kiedy objawy neurologiczne mogłyby także spowodować podobne objawy neurologiczne.
stanowią pierwszą, niejednokrotnie jedyną manifestację
tych chorób, ustalenie właściwej diagnozy oraz wdroże-
nie odpowiedniego leczenia nastręczają wielu trudności Opisy przypadków
i w efekcie mogą spowodować nie w pełni satysfakcjonu-
jącą odpowiedz
na leczenie [6, 7]. Przypadek 1
Wśród układowych chorób tkanki łącznej przebiegają- Pacjentka F.Z., lat 64, zgłosiła się do neurologa z powodu
cych z zajęciem obwodowego układu nerwowego najczęściej stopniowo postępującego osłabienia siły mięśniowej, głównie
wymienia się: toczeń rumieniowaty układowy [1, 2], zespół kończyn dolnych (trudności z utrzymaniem pozycji stojącej,
Sj�grena [3, 4], układowe zapalenia naczyń [5] i twardzinę niepewny chód, upadki), ale także górnych, z towarzyszą-
układową [1]. Patogeneza uszkodzenia włókien obwodowego cym uczuciem mrowienia i palenia w zakresie dystalnych
układu nerwowego w przebiegu chorób autoimmunizacyj- odcinków. Dolegliwości te pojawiły się po raz pierwszy
nych jest złożona. Wydaje się, że najistotniejsze znaczenie 3 lata przed postawieniem rozpoznania choroby tkanki łącz-
mają dwa mechanizmy: immunologiczny i niedokrwienny. nej i w ciągu kolejnych miesięcy narastały. W badaniu neu-
Do uszkodzenia struktur układu nerwowego dochodzi rologicznym stwierdzano: osłabienie odruchów głębokich
ZAJ
CIE OBWODOWEGO UKA
ADU NERWOWEGO W PRZEBIEGU UKA
ADOWYCH CHORÓB TKANKI A

CZNEJ 35
w zakresie kończyn górnych i zniesienie ich w zakresie i jamy ustnej oraz zmiany krwotoczne wokół kostek o typie
kończyn dolnych, zniesienie odruchów brzusznych, obu- plamicy uniesionej. W badaniach laboratoryjnych stwier-
stronnie obecny objaw Babińskiego, osłabienie siły mięśni dzono: podwyższone wartości OB (24 mm/godz, zakres
kończyn dolnych (proksymalnie 4/5, dystalnie 3/5) z zazna- normy 2 15 mm/godz.) przy prawidłowych wartościach
czonymi zanikami mięśniowymi w zakresie ud (większe CRP, niewielką hipergammaglobulinemię (22%, zakres
po stronie prawej) oraz zaburzenia chodu. normy 11,1 18,8%), obecność czynnika RF (175 IU/mL,
W wykonanym badaniu elektroneurograficznym zakres normy do 30 IU/mL), podwyższone miano prze-
stwierdzono cechy polineuropatii mieszanej aksonalno- ciwciał przeciwjądrowych (ANA Hep-2 1:320) oraz prze-
-demielinizacyjnej z cechami uszkodzenia włókien rucho- ciwciał anty-SSA (180 U/mL, zakres normy do 20 U/mL).
wych i czuciowych badanych nerwów. Zapis z badanych mię- Nie stwierdzono natomiast obecności przeciwciał dsDNA,
śni świadczył o typie uszkodzenia neurogennego, z cechami przeciw cytoplazmie granulocytów (ANCA) ani też krio-
odnerwienia w mięśniu piszczelowym przednim, prawdo- globulin. Test Schirmera potwierdził zespół suchego oka,
podobnie wtórnie do uszkodzenia nerwów. Obrazowanie zaś biopsja wargi dolnej wykazała 7 ognisk nacieku lim-
magnetyczno-rezonansowe (MRI) mózgowia i rdzenia krę- focytarnego. Wśród zgłaszanych przez chorą dolegliwo-
gowego nie wykazało zmian ogniskowych w obrębie ośrod- ści na plan pierwszy wysuwały się zaburzenia chodu oraz
kowego układu nerwowego. W badaniu płynu mózgowo- czucia w obrębie dystalnych odcinków kończyn dolnych.
-rdzeniowego stwierdzono obecność białka w stężeniu 38 W badaniu neurologicznym stwierdzono niedowład zginaczy
mg/dL, bez zwiększonej pleocytozy. Ze względu na brak grzbietowych stopy lewej, niedoczulicę podudzia lewego
innych objawów klinicznych nie poszerzono diagnostyki oraz obustronny brak odruchów skokowych, co wskazało
o choroby układowe tkanki łącznej. Rozpoznano CIDP. na obustronne uszkodzenie nerwów strzałkowych, bardziej
Pomimo wdrożonego leczenia (prednizon, wlewy immu- nasilone po stronie lewej, o typie wieloogniskowego zapale-
noglobulin  terapia przez 7 miesięcy wg schematu leczenia nia tych nerwów (mononeuritis multiplex). W wykonanym
CIDP, intensywna rehabilitacja), nie stwierdzono poprawy badaniu MRI kręgosłupa lędz
wiowego nie stwierdzono
stanu neurologicznego; chora pozostawała osobą leżącą. odchyleń od normy, a badanie przewodnictwa nerwowego
W 2009 r. na skórze chorej w obrębie kończyn dol- potwierdziło rozpoznanie mononeuritis multiplex. U chorej
nych pojawiła się uniesiona drobnoplamista wysypka oraz rozpoznano pierwotny zespół Sj�grena wg kryteriów AECG.
wędrujące bóle stawowe. W wykonanych wówczas bada- Chora spełniała następujące kryteria: suchość w obrębie
niach immunologicznych stwierdzono znacząco podwyż- jamy ustnej i oczu, obecność przeciwciał anty-SSA, obec-
szone miano przeciwciał przeciwjądrowych (ANA Hep-2 ność nacieków limfocytarnych w biopsji wargi z manifesta-
1:1280), podwyższony poziom przeciwciał przeciw natyw- cją pozagruczołową (obwodowy układ nerwowy, zapalenie
nemu dwuniciowemu DNA (dsDNA, 312 IU/mL, zakres naczyń). W leczeniu zastosowano: GKS, leki przeciwmala-
normy 0 200 IU/mL), a także obniżony poziom składowych ryczne oraz kolejno metotreksat, azatioprynę oraz cyklofos-
dopełniacza C3 (0,65g/L, zakres normy 0,9 1,8 g/L) i C4 famid. W ciągu trwania choroby głównymi dolegliwościami
(0,02g/L, zakres normy 0,1 0,4 g/L). Dodatkowo w bada- pacjentki było utrudnione chodzenie oraz silne parestezje.
niach laboratoryjnych uwagę zwracała leukopenia (WBC Obecnie chora przyjmuje metyloprednizolon 12 mg/dobę,
2,5 G/L) oraz małopłytkowość (PLT 98 G/L). W oparciu hydroksychlorochinę 200 mg/dobę. W badaniu neurolo-
o kryteria, takie jak: leukopenia, małopłytkowość, podwyż- gicznym utrzymują się cechy niedowładu wiotkiego obu
szone miano przeciwciał ANA, wysoki poziom przeciwciał kończyn dolnych, przeczulica i zaburzenia czucia.
dsDNA oraz bóle stawowe, u chorej rozpoznano toczeń
rumieniowaty układowy. Uznano, że objawy neurologiczne Przypadek 3
świadczą o zajęciu układu nerwowego w przebiegu choroby U 55-letniej pacjentki M.R., 3 lata wcześniej wystą-
podstawowej. U chorej zastosowano bolusy z metylopred- piły objawy infekcji układu oddechowego z towarzyszącą
nizolonu (3 � 1000 mg) i cyklofosfamidu (6 � 1000 mg), wysoką gorączką. Na podstawie badania radiologicznego
kontynuowano GKS doustną oraz intensywną rehabilitację, klatki piersiowej rozpoznano wówczas zapalenie płuc
uzyskując stopniową poprawę sprawności ruchowej. Obec- i zastosowano antybiotykoterapię, po której ustąpiły ostre
nie chora przyjmuje prednizon doustnie w dawce 10/15 mg objawy kliniczne, nadal jednak utrzymywały się zmiany
i 100 mg azatiopryny (od 2011 r.) oraz kontynuuje rehabi- radiologiczne. W tym czasie pacjentka obserwowała u sie-
litację; porusza się za pomocą chodzika. W kontrolnych bie postępujące osłabienie, pogorszenie tolerancji wysiłku,
badaniach laboratoryjnych miano przeciwciał ANA Hep-2 narastające bóle stawów kończyn górnych z towarzyszą-
spadło do poziomu 1:80, poziom przeciwciał dsDNA oraz cym obrzękiem, silne, piekące bóle i osłabienie siły mięśni
wartości C3 i C4 uległy normalizacji. podudzi. Ponadto występowały bardzo dokuczliwe pareste-
zje wraz z bólami i obrzękiem obu stóp, które utrudniały
Przypadek 2 poruszanie się. W badaniu neurologicznym stwierdzono
U chorej A
.W. w 42. r.ż. wystąpiły bóle i obrzęki sta- obustronne osłabienie odruchów skokowych, upośledzenie
wów skokowych, stóp, nadgarstków z zaburzeniami czu- czucia powierzchownego i czucia wibracji w obrębie stóp
cia w zakresie kończyn dolnych, objawy suchości oczu oraz cechy allodynii. Następnie dołączyła wysoka gorączka
36 HANNA KUJAWSKA-DANECKA, ANNA MASIAK, ŻANETA SMOLEC
SKA, ZBIGNIEW ZDROJEWSKI
oraz zmiany skórne okolicy kostek o charakterze plamicy symetryczną polineuropatię w przebiegu choroby podsta-
uniesionej. W badaniach laboratoryjnych utrzymywały wowej. Zastosowano GKS (Fenicort 50 mg/d) oraz cyklo-
się wysokie wykładniki stanu zapalnego (OB > 150 mm/ fosamid w pulsach dożylnych (łącznie 7,6 g iv), uzyskując
godz., zakres normy 2 15 mm/godz; CRP 82 mg/L, zakres ustąpienie większości objawów klinicznych (zmian skórnych
normy do 5 mg/L), a w badaniu ogólnym moczu białko- o charakterze plamicy uniesionej, czuciowej polineuropatii,
mocz (dobowa utrata białka 2 g) i cechy aktywności osadu. dolegliwości stawowych, znaczne zmniejszenie białkomo-
Na podstawie obrazu klinicznego oraz obecności przeciw- czu), a także obniżenie poziomu immunologicznych wykład-
ciał (pANCA 1:2560, przeciwciała przeciw MPO > 200 ników aktywności choroby. W leczeniu podtrzymującym
U/mL, zakres normy do 5 U/mL) rozpoznano mikrosko- remisję zastosowano cyklosporynę i GKS.
powe zapalenie naczyń, a w oparciu dodatkowo o badanie W tabeli 1 przedstawiono objawy kliniczne oraz odchy-
przewodnictwa nerwowego dystalną, czuciowo-ruchową lenia w badaniu neurologicznym i badaniach dodatkowych
T a b e l a 1. Objawy kliniczne oraz odchylenia w badaniu neurologicznym i badaniach dodatkowych stwierdzane u pacjentek z zajęciem
obwodowego układu nerwowego w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej
T a b l e 1. Clinical symptoms and abnormalities in the neurologic and laboratory examinations found in female patients with involvement of
the peripheral nervous system in systemic connective tissue diseases
Objawy kliniczne
i badania dodatkowe Przypadek 1 Przypadek 2 Przypadek 3
Clinical symptoms and Case 1 Case 2 Case 3
laboratory tests
Choroba podstawowa toczeń rumieniowaty układowy pierwotny zespół Sj�grena mikroskopowe zapalenie naczyń
Primary disease systemic lupus erythematosus primary Sj�gren s syndrome microscopic polyangiitis
Objawy kliniczne  zaburzenia chodu  zaburzenia chodu  parestezje, przeczulica i bóle
Clinical symptoms  postępujące osłabienie siły mię-  zaburzenia czucia i przeczulica stóp powodujące znaczne trudności
śniowej kończyn dolnych i górnych w obrębie dystalnych odcinków z chodzeniem
 uczucie mrowienia i palenia kończyn  osłabienie siły mięśniowej
w zakresie dystalnych odcinków  gait abnormalities podudzi
kończyn  dysesthesia and hyperesthesia in  paresthesia, hyperesthesia, and
 gait abnormalities distal parts of extremities pain of feet significantly interfering
 progressive loss of muscle with walking
strength in lower and upper  muscle weakness in shanks
extremities
 tingling and burning sensation in
distal parts of extremities
Badanie neurologiczne  osłabienie odruchów głębokich  niedowład prostowników  obustronne osłabienie odruchów
Neurologic w zakresie kończyn górnych grzbietowych stopy lewej skokowych
examination  zniesienie ich w zakresie  niedoczulica podudzia lewego  upośledzenie czucia
kończyn dolnych  obustronny brak odruchów powierzchownego i czucia wibracji
 osłabienie siły mięśni kończyn skokowych w obrębie stóp
dolnych  obustronne uszkodzenie nn.  cechy allodynii w obrębie stóp
 parestezje w zakresie kończyn strzałkowych  bilaterally reduced Achilles
dolnych od poziomu pachwin  paresis of flexor muscles of left tendon reflex
 reduced deep reflexes in upper foot  reduced superficial and vibration
extremities  hypesthesia of left shank sensibility in feet
 loss of reflexes in lower  bilateral loss of Achilles tendon  allodynia in feet
extremities, muscle weakness in reflex
lower extremities  bilateral injury of peroneal
 paresthesia in lower extremities nerves
down from the groin
Badanie cechy polineuropatii mieszanej cechy wieloogniskowej cechy dystalnej symetrycznej
przewodnictwa aksonalnej-demielinizacyjnej mononeuropatii czuciowo-ruchowej polineuropatii
nerwowego symptoms of mixed axonal- symptoms of multifocal symptoms of distal symmetric
Nerve conduction study -demyelinating polyneuropathy mononeuropathy sensorimotor polyneuropathy
Badania laboratoryjne ANA Hep-2 1:1280 ANA Hep-2 1:320 przeciwciała ANCA 1:2560,
Laboratory tests dsDNA 312 IU/mL dsDNA ( ) przeciwciała p/MPO >200 U/mL
C3 0,65 g/L anty-SSA 180 U/mL OB > 150 mm/h
C4 0,02 g/L przeciwciała ANCA ( )
RF 175 IU/mL
OB 24 mm/h
ZAJ
CIE OBWODOWEGO UKA
ADU NERWOWEGO W PRZEBIEGU UKA
ADOWYCH CHORÓB TKANKI A

CZNEJ 37
stwierdzane u pacjentek z zajęciem obwodowego układu W omawianych przypadkach moment wystąpienia
nerwowego w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej. objawów neurologicznych był w różnej relacji czasowej
w stosunku do pojawienia się typowej dla jednej z ukła-
dowych chorób tkanki łącznej symptomatologii umożli-
Dyskusja wiającej ustalenie właściwego rozpoznania. W przypadku
pacjentki z toczniem układowym objawy CIDP, podobnie
Zajęcie obwodowego układu nerwowego w przebiegu jak w opracowaniach innych autorów, na wiele miesięcy
tocznia układowego nie przekracza 5% przypadków, z czego wyprzedziły wystąpienie typowych dla tocznia symptomów
najczęstszą postacią jest polineuropatia obwodowa (2 3%), i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, a co za
rzadziej inne postacie: mononeuropatia (0,5 1%), ostra tym idzie  moment jego rozpoznania [7, 21]. Odstęp cza-
zapalna poliradikulopatia demienilizacyjna  zespół Guil- sowy między objawami neurologicznymi a objawami tocznia
laina Barr�go (0,1%), miastenia gravis (0,1%) czy plekso- oraz momentem jego rozpoznania stanowi duży problem
patia (0,1%) [2, 13]. Inne rzadkie postacie zajęcia obwodo- kliniczny również w innych postaciach tocznia przebiega-
wego układu nerwowego to: dysfunkcja autonomicznego jących z zajęciem zarówno obwodowego, jak i centralnego
układu nerwowego, neuropatia nerwów czaszkowych czy układu nerwowego. W niektórych opracowaniach u więk-
CIDP [8, 11, 14]. Ze względu na tak sporadyczne wystę- szości (57 63%) pacjentów z zajęciem układu nerwowego
powanie CIDP w przebiegu tocznia układowego dostęp- pierwsze objawy neurologiczne stwierdzano przed rozpo-
nych jest niewiele doniesień opisujących to zjawisko [11]. znaniem choroby podstawowej [6, 22]. Również w prze-
Florica i wsp. wśród pacjentów z toczniem układowym biegu innych chorób układowych (pierwotny zespół Sj�grena,
rozpoznali CIDP u 0,7% przypadków, a u Vina i wsp. ten układowe zapalenia naczyń) objawy zajęcia obwodowego
odsetek był wielokrotnie niższy (0,006%) [7, 11]. Przypadek układu nerwowego mogą wyprzedzać ostateczne rozpo-
prezentowany w niniejszej pracy jest jedynym pozostają- znanie u znacznego odsetka chorych, choć w prezentowa-
cym w naszej obserwacji. nych przypadkach zespołu Sj�grena i MPA wystąpiły one
Objawy zajęcia układu nerwowego w przebiegu pierwot- równoczasowo z pozostałymi objawami [4, 18].
nego zespołu Sj�grena (primary Sj�gren syndrome  PSS) Leczenie układowych chorób tkanki łącznej przebie-
dotyczą 10 60% chorych [4]. W odróżnieniu od tocznia gających z zajęciem obwodowego układu nerwowego obej-
układowego, w PSS zajęcie obwodowego układu nerwowego muje glikokortykosteroidoterapię, leki immunosupresyjne,
jest częstsze niż ośrodkowego. Najczęściej spotyka się neu- w tym przede wszystkim cyklofosfamid, a także azatioprynę,
ropatię czuciową (50 60%), a w szczególności neuropatię metotreksat czy cyklosporynę, jak również w cięższych
czuciową drobnych włókien (small fiber sensory neuropa- przypadkach klinicznych dożylny wlew immunoglobulin
thy), neuropatię czuciowo-ruchową (6 68%) oraz ataksję (IVIG), plazmaferezę czy rytuksymab [2, 4, 5, 10, 11, 12].
czuciową (sensory ataxic neuropathy) [15]. Inne postaci Leczenie przewlekłej zapalnej polineuropatii demieniliza-
obejmują wieloogniskową mononeuropatię  mononeuritis cyjnej obejmuje przede wszystkim GKS, wlewy immunoglo-
multiplex (6 12%), poliradikulopatię (4 15%) oraz neuro- bulin, zabiegi plazmaferezy, jak również stosowanie leków
patię czaszkową (17%) i autonomiczną (ok. 50%) [4]. immunosupresyjnych (m.in. azatiopryna, cycklofosfamid,
Zajęcie obwodowego układu nerwowego stanowi także cyklosporyna) [12]. W opisanym w niniejszej pracy przy-
istotną część obrazu klinicznego chorób z układowym zapa- padku pacjentka nr 1 nie zareagowała poprawą kliniczną
leniem naczyń (vasculitis). W przebiegu tych chorób, w tym na stosowanie prednizonu i wlewy immunoglobulin. Dopiero
również mikroskopowego zapalenia naczyń (microscopic skojarzone leczenie metyloprednizolonem i cyklofosfa-
polyangitis  MPA), do zajęcia obwodowego układu nerwo- midem, kontynuowane następnie za pomocą azatiopryny
wego dochodzi u 14 36% chorych [16], a wg innych auto- i niewielkich dawek prednizonu, pozwoliło na uzyskanie
rów nawet u 55 79% [17, 18]. Najczęściej manifestują się częściowej, trwałej remisji objawów. Viny i wsp. również
one jako podostra, postępująca, asymetryczna, czuciowo- obserwowali zróżnicowaną reakcję na standardowe leczenie
-ruchowa polineuropatia lub wieloogniskowa mononeuro- (GKS, IVIG), wiążąc słabą odpowiedz
na leczenie z m.in.
patia (mononeuritis multiplex). Rzadziej przyjmują postać mniej typowym obrazem klinicznym, a co za tym idzie zbyt
bolesnej mononeuropatii, czysto czuciowej neuropatii czy póz
nym ustaleniem rozpoznania i rozpoczęciem leczenia [7].
też neuropatii nerwów czaszkowych oraz autonomicznej [5]. Leczenie różnych postaci zmian obwodowego układu
W grupie 93 chorych z MPA w badaniu przeprowadzonym nerwowego u chorych z zespołem Sj�grena, jak wykazały
przez Zhang i wsp. zajęcie układu nerwowego występowało prace z ośrodków francuskich i japońskich, zależy od pato-
u 36,6% chorych [19], przy czym dominowało zajęcie jego mechanizmu ich powstawania. Wykazano bowiem, że neu-
obwodowej części, głównie pod postacią mononeuropatii ropatie, w których patologią wiodącą jest zapalenie naczyń,
wieloogniskowej oraz dystalnej, symetrycznej polineuro- a zwłaszcza o podłożu martwiczego zapalenia naczyń, jak
patii. Z kolei w grupie 237 chorych z MPA obserwowanych wieloogniskowa mononeuropatia i niektóre postacie mie-
w ramach badań Europejskiej Grupy ds. Układowych Zapaleń szanej czuciowo-ruchowej polineuropatii, lepiej odpo-
Naczyń (EUVAS) u 7% w okresie rozpoznania stwierdzano wiadają na leczenie immunosupresyjne oraz rytuksymab
objawy neuropatii ruchowej lub czuciowo-ruchowej [20]. niż neuropatie, w których przeważa mechanizm zapalno-
38 HANNA KUJAWSKA-DANECKA, ANNA MASIAK, ŻANETA SMOLEC
SKA, ZBIGNIEW ZDROJEWSKI
5. Finsterer J.: Systemic and non-systemic vasculitis affecting the peri-
-immunologiczny [23]. W tych postaciach zespołów Sj�grena,
pheral nerves. Acta Neurol Belg. 2009, 109, 2, 100 113.
które wiążą się z ganglionopatią wyrażającą się bolesną
6. Hawro T., Bogucki A., Sysa Jędrzejowska A., Bogczewicz J., Woz
nia
czuciową neuropatią lub mieszaną czuciowo-ruchową neu-
cka A.: Zaburzenia neurologiczne u chorujących na toczeń rumieniowaty
ropatią bez cech martwiczego vasculitis, korzystne efekty układowy. Pol Merkuriusz Lek. 2009, 26, 151, 43 48.
7. Vina E.R., Fang A.J., Wallace D.J., Weisman M.H.: Chronic inflam-
obserwuje się przy zastosowaniu immunoglobulin [10].
matory demyelinating polyneuropathy in patients with systemic lupus
Leczenie neuropatii w przebiegu zapaleń naczyń opiera
erythematosus: prognosis and outcome. Semin Arthritis Rheum. 2005,
się na stosowaniu glikokortykosteroidów i cyklofosfamidu.
35, 3, 175 184.
Inne opcje terapeutyczne obejmują stosowanie azatiopryny,
8. Garcia-Cavazos R., Brey R.: Neuropsychiatric systemic lupus erythe-
metotreksatu, mykofenolanu mofetilu czy rytuksymabu. matosus. In: Systemic lupus erythematosus. Ed. R.G. Lahita. Elsevier,
Philadephia 2004, 757 781.
Istnieją ponadto doniesienia wskazujące na korzystny efekt
9. Mellgren S.I., G�ransson L.G., Omdal R.: Primary Sj�gren s syndrome
terapeutyczny zastosowania IVIG, immunoabsorpcji oraz
associated neuropathy. Can J Neurol Sci. 2007, 34, 280 287.
zabiegów plazmaferezy [5]. Efekty leczenia są różne. We
10. Rist S., Sellam J., Hachulla E., Sordet C., Puechal X., Hatron P.Y.
wspomnianej grupie 237 chorych w badaniu przeprowa-
et al.: Experience of intravenous immunoglobulin therapy in neuropa-
dzonym przez Suppiah i wsp. wszyscy chorzy po leczeniu thy associated with primary Sj�gren s syndrome: a national multi-
centric retrospective study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011, 63,
aktywnego zapalenia naczyń uzyskali remisję w ciągu 9
9, 1339 1344.
miesięcy, a 35% chorych nie miało żadnych objawów neu-
11. Florica B., Aghdassi E., Su J., Gladman D.D., Urowitz M.B., Fortin P.R.:
ropatii obwodowej. Jednak w ciągu 5 lat obserwacji 15%
Peripheral neuropathy in patients with systemic lupus erythematosus.
chorych miało objawy przewlekłego uszkodzenia obwo-
Semin Arthritis Rheum. 2011, 41, 2, 203 211.
dowego układu nerwowego [20]. W omawianym przy- 12. Drac H.: Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna i jej
odmiany. Pol Prz Neurol. 2009, 5, 2, 68 73.
padku mikroskopowego zapalenia naczyń objawy zajęcia
13. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythe-
obwodowego układu nerwowego (polineuropatia) ustąpiły
matosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of
po zastosowanym standardowym leczeniu (wlewy metylo-
the EULAR standing committee for clinical affairs. http://ard.bmj.com/
prednizolonu i kilkumiesięczna terapia cyklofosfamidem),
content/suppl/2010/06/30/ard.2010.130476.DC1.html (24.03.2012).
dotychczas nie nawracając (przy zastosowaniu cyklospo- 14. Joseph F.G., Scolding N .J.: Neurolupus. Pract Neurol. 2010, 10, 1, 4 15.
15. Głransson L.G., Herigstad A., Tjensvoll A.B., Harboe E., Mellgren S.I.,
ryny jako leczenia podtrzymującego).
Omdal R.: Peripheral neuropathy in primary Sj�gren syndrome.
a population-based study. Arch Neurol. 2006, 63, 11, 1612 1615.
16. Kaaroud H., Boubaker K., Beji S., Turki S., N eji S., Maiz H.B. et al.:
Podsumowanie
Microscopic polyangiitis: an unusual neurologic complication. Saudi
J Kidney Dis Transpl. 2011, 22, 2, 331 334.
17. Sassi S.B., Ghorbel I.B., Mizouni H., Houman M.H., Hentati F.: Micro-
Do zajęcia obwodowego układu nerwowego dochodzi
scopic polyangiitis presenting with peripheral and central neurological
w przebiegu większości układowych chorób tkanki łącznej.
manifestations. Neurol Sci. 2011, 32, 4, 727 729.
Przypadki, w których objawy neurologiczne stanowią pierw-
18. Cattaneo L., Chierici E., Pavone L., Gasselli C., Manganelli P., Buzio C.
szą, niejednokrotnie jedyną manifestację układowej choroby
et al.: Peripheral neuropathy in Wegener s granulomatosis, Churg
tkanki łącznej, należą do szczególnie trudnych wyzwań dla Strauss syndrome and microscopic polyangiitis. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2007, 78, 10, 1119 1123.
lekarza praktyka, wymagając wielopłaszczyznowego, zwy-
19. Zhang W., Zhou G., Shi Q., Zhang X., Zeng X.F., Zhang F.C.: Clinical
kle długiego procesu diagnostyczno-leczniczego.
analysis of nervous system involvement in ANCA-associated systemic
vasculitides. Clin Exp Rheumatol. 2009, 27, 1 Suppl. 52, 65 69.
20. Suppiah R., Hadden R.D., Batra R., Arden N .K., Collins M.P., Guil-
Piśmiennictwo
levin L. et al.: Peripheral neuropathy in ANCA-associated vasculitis:
outcomes from the European Vasculitis Study Group trials. Rheuma-
1. Spirin N .N ., Bulanova V.A., Pizova N .V., Shilkina N .P.: Peripheral ne- tology (Oxford). 2011, 50, 2214 2222.
21. Hantson P., Kevers L., Fabien N ., Van Den Bergh P.: Acute-onset
rvous system lesion syndromes and the mechanisms of their formation
chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with cranial nerve
in connective tissue diseases. Neurosci Behav Physiol. 2007, 37, 1, 1 6.
involvement, dysautonomia, respiratory failure, and autoantibodies.
2. Bertsias G.K., Ioannidis J.P., Aringer M., Bollen E., Bombardieri S.,
Muscle Nerve. 2010, 41, 3, 423 426.
Bruce I.N . et al.: EULAR recommendations for the management of
22. Feinglass E.J., Arnett F.C., Dorsch C.A., Zizic T.M., Stevens M.B.:
systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations:
Neuropsychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus:
report of a task force of the EULAR standing committee for clinical
diagnosis, clinical spectrum, and relationship to other features of the
affairs. Ann Rheum Dis. 2010, 69, 12, 2074 2082.
disease. Medicine (Baltimore). 1976, 55, 4, 323 339.
3. Rhiannon J.J.: Systemic lupus erythematosus involving the nervous
23. Mekinian A., Ravaud P., Hatron P.Y., Larroche C., Leone J., Gombert B.
system: presentation, pathogenesis, and management. Clin Rev Allerg
et al.: Efficacy of rituximab in primary Sj�gren s syndrome with pe-
Immunol. 2008, 34, 3, 356 360.
ripheral nervous system involvement: results from the AIR registry.
4. Chai J., Logigian E.L.: Neurological manifestations of primary Sj�gren s
Ann Rheum Dis. 2012, 71, 1, 84 87.
syndrome. Curr Opin Neurol. 2010, 23, 5, 509 513.