Małgorzata Krajnik1, Zbigniew Żylicz1, 2
1Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Akademii Medycznej im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy 2Hospice Rozenheuvel w Rozendaal, Holandia Świąd w zaawansowanych chorobach
wewnętrznych. Patogeneza i leczenie Pruritus in advanced internal diseases. Pathogenesis and treatment Przetłumaczono za zgodą z: The Netherlands Journal of Medicine 2001; 58: 27–40
Wstęp
towarzyszące zaawansowanym chorobom nieodpo-wiadającym na leczenie przyczynowe.
Świąd lub swędzenie jest jednym z najbardziej do-kuczliwych objawów w chorobach wewnętrznych. Je-Patogeneza
śli jest spowodowany chorobą skóry, wówczas najczę-
ściej istnieje możliwość rozpoznania jego przyczyn Określenie „świąd” oznaczające „nieprzyjemne i specyficzne leczenie choroby podstawowej. Czasami uczucie wyzwalające potrzebę drapania” zostało jednak świąd pojawia się bez współistniejących zmian wprowadzone przez Samuela Hafenreffera w 1660
skórnych i może być spowodowany chorobą ogólno-roku i nadal jest używane [1]. Uczucie świądu doty-ustrojową. Skuteczne leczenie choroby podstawowej czy nie tylko powierzchownych warstw skóry, ale często prowadzi do zmniejszenia uczucia swędzenia.
także błon śluzowych, górnego odcinka układu od-Jednak z biegiem czasu większość tych chorób postę-
dechowego i spojówek [2]. Jako receptory świądu puje, a ich pełne wyleczenie jest niemożliwe. W tych zidentyfikowano specyficzne zakończenia włókien C
sytuacjach pozostaje jedynie leczenie objawowe.
[3], pobudzane przez liczne substancje — prurito-W artykule omówiono patogenezę i leczenie świądu geny (tab. 1).
Tabela 1. Potencjalne mediatory świądu Table 1. Potential chemical mediators of pruritus Aminy
Histamina, serotonina, dopamina, adrenalina, noradrenalina, melatonina Proteazy
Tryptazy, chymazy, karboksypeptydazy, papaina, kalikreina Neuropeptydy
SP, CGRP, bradykinina, endotelina, neurokinina A i B, somatostatyna, CRF, VIP, CCK, a- i b-MSH, neurotensyna, bombezyna i inne Opioidy
Met-enkefalina, leu-enkefalina, b-endorfina, morfina Eikozanoidy
PGE2, PGH2, inne PG, LTB4, inne LT
Czynniki wzrostu
Cytokiny
IL-1 do IL-11, TNF-a i TNF-b, produkty eozynofilów SP — substancja P; CGRP ( calcitonin gene related peptide) — białko związane z genem kalcytoniny; CRF ( corticotropin releasing factor) — hormon uwalniający kortykotropinę, kortykoliberyna; VIP ( vasoactive intestinal peptide) — wazoaktywny peptyd jelitowy; CCK ( cholecystokinin) — cholecysto-kinina; b-MSH ( melanocyte stimulating hormon) — hormon melanotropowy; PG ( prostaglandins) — prostaglandyny; LT ( leukotriene) — leukotryny; IL ( interleukin)— interleukina; TNF ( tumour necrosis factor) — czynnik martwicy guza Adres do korespondencji: dr med. Małgorzata Krajnik Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej AM w Bydgoszczy; e-mail: mkrajnik@poczta.onet.pl Tłum. lek. med. Anna Kosmol
Polska Medycyna Paliatywna 2002, 1, 2, 71–83
Wydanie polskie: Via Medica, ISSN 1644–115X
© 2001 Elsevier Science B.V.
www.pmp.viamedica.pl
71
Polska Medycyna Paliatywna 2002, tom 1, nr 2
Z zakończeń nerwowych impulsy są przewodzone Tabela 3. Choroby układowe i przyczyny jatrogenne do ipsilateralnych grzbietowych zwojów nerwowych, związane z występowaniem świądu Table 3. Systemic diseases and iatrogenic conditions gdzie są przełączane przez synapsę do drugiego neu-associated with pruritus
ronu, który na tym samym poziomie ulega skrzyżowa-Nerkowe
niu, wchodząc do przednio-bocznego sznura rdzenio-Przewlekła niewydolność nerek
wo-wzgórzowego, biegnąc do tylno-bocznego brzu-Wątrobowe
sznego jądra wzgórza i przez torebkę wewnętrzną Pierwotna marskość żółciowa
do kory czuciowej zakrętu zaśrodkowego. Odczucie Cholestaza zewnątrzwątrobowa
świądu może być odbierane i modulowane (osłabia-Cholestaza u kobiet w ciąży
ne) przez korę mózgową [4]. Może być także wywo-Zapalenie wątroby
łane ośrodkowo, na przykład przez choroby central-Doustna antykoncepcja
nego układu nerwowego — uraz, udar, ropień lub Leki
guz mózgu, jak też stwardnienie rozsiane. Związek Hematologiczne
świądu z bólem jest bardzo złożony i wykracza poza Czerwienica prawdziwa (PV)
ramy tego artykułu. Zainteresowanych odsyłamy do Choroba Hodgkina
doskonałego opracowania na ten temat [2].
Mycosis fungoides
Inne choroby limfo- i mieloproliferacyjne Ocena i rozpoznanie
Niedobór żelaza
Mastocytoza
Ocena pacjenta skarżącego się na świąd bez Endokrynologiczne
zmian skórnych powinna się skupiać na wykryciu Choroby tarczycy
przyczyn ogólnych. Konieczne jest zebranie pełnego Inne zaburzenia endokrynologiczne
wywiadu dotyczącego leków przyjmowanych obec-Guzy lite
nie i w przeszłości. Niektóre leki mogą być przy-Inne
czyną świądu nawet długo po odstawieniu. Jeżeli Świąd neurogenny
chorobę ogólną podejrzewa się na podstawie da-
Świąd związany z HIV
nych z wywiadu oraz oceny układów, a badanie fi-zykalne nie jest źródłem wielu informacji, początkowo zaleca się dwutygodniowy okres leczenia obja-grzybica skóry — z cukrzycą. Jednak najczęściej swę-
wowego przed rozpoczęciem badań diagnostycz-dzenie towarzyszące chorobie ogólnej występuje przy nych [5] (tab. 2).
niezmienionej skórze (tab. 3).
Choroby ogólne związane ze świądem Przewlekła niewydolność nerek
Częstość występowania podstawowej choroby Na swędzenie skóry skarży się 1/4–1/3 pacjentów ogólnej u pacjentów cierpiących z powodu świądu niehemodializowanych [8]. U pacjentów hemodiali-ocenia się na 10–50% [6, 7]. W przypadku świądu jako zowanych częstość świądu w niewydolności nerek objawu towarzyszącego bardzo często diagnozę moż-
rośnie do 70–80% [5]. Wydaje się, że hemodializa na postawić na podstawie obrazu skóry, na przykład i ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO, sucha skóra jest wiąże się z nadczynnością przytar-continuous ambulatory peritoneal dialysis) są zwią-
czyc, ciepła i wilgotna — z nadczynnością tarczycy, zane z podobną częstością świądu. Niektórzy auto-rzy podają, iż występowanie świądu przy stosowaniu CADO było o 10–14% niższe, najprawdopodob-Tabela 2. Diagnostyka świądu uogólnionego niej wiązało się to ze skuteczniejszą eliminacją pruri-Table 2. Diagnostic tests in generalised pruritus togenów przez otrzewną niż przez sztuczne błony wykorzystywane do hemodializy [8, 9]. Świąd jest Morfologia krwi obwodowej z rozmazem objawem przewlekłej, lecz nie ostrej niewydolności Badania funkcji wątroby oraz albuminy nerek. Może być napadowy lub ciągły, uogólniony Badania funkcji nerek oraz badanie ogólne moczu lub miejscowy. Jest zazwyczaj najbardziej dokuczli-Badania funkcji tarczycy
wy latem, prawdopodobnie z powodu wzrostu tem-Rentgen klatki piersiowej
peratury skóry, powodującego obniżenie progu od-Analiza kału na krew utajoną i pasożyty Glikemia
czuwania swędzenia [5] (tab. 4).
Przeciwciała przeciwko HIV (w wypadku istnienia Zwiększone stężenie histaminy w surowicy pa-czynników ryzyka)
cjentów z niedomogą nerek sugeruje związek z wy-72
www.pmp.viamedica.pl
Małgorzata Krajnik, Zbigniew Żylicz Świąd w zaawansowanych chorobach wewnętrznych Tabela 4. Czynniki wpływające na świąd W przypadku mocznicy zmieniony jest również mocznicowy [9]
metabolizm witaminy A, przez co dochodzi do nad-Table 4. Factors that may influence uremic miernego gromadzenia się retinolu w naskórku [19].
pruritus [9]
Substancje chelatujące, na przykład cholestyramina Suchość skóry z powodu wtórnej nadczynności przytarczyc lub węgiel, mogą częściowo zmniejszyć ten nad-Nieprawidłowa proliferacja komórek tucznych skóry miar. Inną metodą leczenia jest naświetlanie całego u pacjentów hemodializowanych
ciała promieniami UVB, które może powodować Zwiększone stężenie histaminy w surowicy zmniejszenie ilości witaminy A w skórze [20].
Zwiększona zawartość witaminy A w skórze Proliferacja niespecyficznych enolazododatnich czuciowych zakończeń nerwowych skóry Retencja opioidów endogennych
Neuropatia obwodowa
Dane z badań klinicznych i eksperymentalnych Zwiększone stężenie magnezu, fosforanów, aluminium sugerują związek świądu z występowaniem cholesta-i czynników wydzielanych w przewodzie pokarmowym zy i zaburzeniami endogennego układu opioidów [21].
krążących we krwi
Zgodnie z tymi obserwacjami podawany doustnie Podwyższone stężenie serotoniny
naltrekson, antagonista opioidów, w dawce 50 mg raz dziennie zmniejszał świąd u osób z niewydolno-
ścią nerek [22]. U niektórych pacjentów z przewlekłą stępowaniem świądu u tych osób, lecz przeczy temu niewydolnością nerek wymagających hemodializy obserwacja słabej reakcji uśmierzania świądu w nie-stwierdzano wysokie stężenie b-endorfin i w tych przy-wydolności nerek przy zastosowaniu leków antyhi-padkach korzystne działanie naltreksonu wynikało staminowych.
z mechanizmu kompetycji z opioidami endogennymi o miejsce wiązania na receptorze. Wśród dializowa-Cytokiny
nych pacjentów, którzy skorzystali z podawania na-Cytokiny są kolejnym ważnym kandydatem-pruri-ltreksonu, stwierdzano również prawidłowe stężenie togenem w patogenezie świądu u pacjentów z nie-endogennych endorfin. Dlatego też uważa się, że domogą nerek. U osób leczonych za pomocą hemo-naltrekson może działać przez jeszcze inne mechani-dializy w surowicy krwi występują komórki mononu-zmy prócz działania antagonistycznego względem klearne przewlekle pobudzane do wydzielania inter-opioidów. W czasie leczenia naltreksonem znacznie leukiny-1 (IL-1), czynnika martwicy nowotworów obniżyło się podwyższone stężenie histaminy w suro-
(TNF, tumor necrosis factor) i interleukiny-6 (IL-6) wicy. W innym eksperymencie antagonista opioidów
[10]. Talidomid, zmniejszający świąd w uremii, praw-nalokson znacznie zmniejszył uwalnianie histaminy dopodobnie działa, obniżając produkcję TNF-a w mo-z leukocytów dializowanych pacjentów [23]. Z powo-nocytach oraz poprzez swoje właściwości przeciw-du właściwości przeciwzapalnych opioidów nalok-zapalne [11]. Wydaje się, że zaobserwowany efekt son i naltrekson mogą więc wpływać na proliferację antyświądowy erytropoetyny ma natomiast związek i funkcję komórek układu immunologicznego, jak rów-z jej wpływem na produkcję cytokin [12].
nież na degranulację mastocytów [24].
Kolejnym możliwym mediatorem świądu jest substancja P, jest ona uwalniana z nerwów obwodo-Hipoteza neurogenna
wych i wywołuje uczucie swędzenia. Kapsaicyna, przez Istnieją dowody potwierdzające, że specyficzne, usuwanie substancji P z zakończeń nerwowych C, enolazo-pozytywne włókna neuronalne u pacjentów powoduje zablokowanie przewodzenia w tych włók-z niewydolnością nerek docierają do warstw naskór-nach. Zastosowanie kremu kapsaicynowego w stę-
ka, podczas gdy u osób zdrowych sięgają one naj-
żeniu 0,025% u osób z niewydolnością nerek powo-dalej do warstwy podstawnej skóry [25]. To obwo-duje miejscowe zmniejszenie świądu [13, 14].
dowe występowanie włókien nerwowych może być morfologiczną podstawą występowania świądu Gromadzenie toksycznych metabolitów u chorych z niedomogą nerek. Dodatkowo około Powstanie hipotezy akumulacji metabolitów po-65% pacjentów wymagających dializy cierpi z powodujących świąd w niewydolności nerek dopro-wodu neuropatii obwodowej i, prócz parestezji wadziło do przeprowadzenia badań nad substan-i przeczulicy, świąd może być kolejnym objawem tej cjami chelatującymi te niezidentyfikowane prurito-neuropatii. Wszystkie hipotezy neurogenne mogą geny i prób stosowania różnych metod odtruwania wyjaśniać obserwowaną w przypadku świądu mo-
[15]. Jedną z metod leczniczych jest doustne przyj-cznicowego skuteczność leków antyarytmicznych mowanie takich sorbentów, jak cholestyramina [16]
stabilizujących błonę komórkową, takich jak lido-i węgiel [17, 18].
kaina [26].
www.pmp.viamedica.pl
73
Polska Medycyna Paliatywna 2002, tom 1, nr 2
Świąd pochodzenia wątrobowego
Wtórna nadczynność przytarczyc jest kolejnym problemem pacjentów dializowanych, wśród których Świąd pojawia się u około 20–25% pacjentów obserwuje się bardzo znaczne zmniejszenie świądu z żółtaczką, lecz jest rzadkością w przypadkach bez po subtotalnym usunięciu przytarczyc [26]. Jednak cholestazy [31]. Świąd występuje u wszystkich pa-w świądzie towarzyszącym niewydolności nerek rola cjentów z pierwotną marskością żółciową wątroby krążącego parathormonu (PTH) jest kontrowersyjna i jest jednym z pierwszych objawów u około połowy i trudno znaleźć związek pomiędzy nasileniem swę-
z nich [31]. Świąd wtórny do cholestazy może także dzenia a stężeniem PTH [14]. Postuluje się, że na dotyczyć kobiet przyjmujących doustne tabletki an-powstawanie świądu mocznicowego wpływają dwu-tykoncepcyjne, osób przyjmujących pochodne feno-wartościowe jony, w szczególności podwyższone stę-
tiazyny, tolbutamid, hormony anaboliczne i inne sub-
żenie magnezu, wapnia i fosforanów [8].
stancje.
Hipermagnezemia, częsta w przewlekłej niewydolności nerek, wiąże się z występowaniem świądu.
Sole kwasów żółciowych
Magnez może odgrywać rolę w patogenezie świądu Świąd często towarzyszy cholestazie zewnątrz-przez stymulację neurogenną lub przez pobudzanie wątrobowej o różnej etiologii. U pacjentów cierpią-
uwalniania histaminy z mastocytów. Jednak obniże-cych z powodu świądu pochodzenia wątrobowego nie stężenia magnezu w surowicy przez stosowanie występuje charakterystyczne pozapalne przebarwie-bezmagnezowych płynów dializacyjnych nie powo-nie skóry, omijające środkową część pleców i ukła-duje zmniejszenia uczucia swędzenia [28]. Podwyż-
dające się w charakterystyczny wzór motyla [32].
szone stężenie wapnia i fosforanów może prowa-W cholestazie stwierdza się wysokie stężenie soli dzić do powstawania zwapnień śródskórnych i draż-
żółciowych, lecz ich nagromadzenie w surowicy i tka-nienia zakończeń nerwowych powodujących świąd nkach nie koreluje z nasileniem swędzenia [33]. Po-
[8]. Prawdopodobną przyczyną świądu u osób prze-mimo to związek pomiędzy podwyższonym stężewlekle dializowanych może być również podwyż-
niem soli kwasów żółciowych i świądem jest bardzo szone stężenie aluminium w surowicy [29].
prawdopodobny, a obniżenie stężenia tych soli przy zastosowaniu cholestyraminy może skutecznie zmniej-Leczenie. Postępowanie podstawowe szyć świąd. Jednocześnie istnieje możliwość, że po-Jeżeli u pacjenta można określić przyczyny wy-prawa jest wynikiem usuwania pruritogenów innych stępowania świądu, powinno się go leczyć według niż sole żółciowe. Teorie na temat świądu pocho-powyższych wytycznych. Nie istnieje jeden sposób dzenia wątrobowego uwzględniają nie tylko tok-postępowania skuteczny dla wszystkich chorych. Naj-syczne działanie nagromadzonych soli kwasów żół-
ważniejsza u pacjentów dializowanych jest regular-ciowych, lecz także gromadzenie pruritogennych na, intensywna i efektywna dializa [30]. Postępowa-pośrednich metabolitów syntezy soli kwasów tłusz-nie niefarmakologiczne obejmuje również stosowa-czowych. Według innych teorii sole kwasów tłusz-nie błon dializacyjnych niepowodujących pobudze-czowych są toksyczne względem błony hepatocy-nia układu dopełniacza i przestrzeganie zaleceń die-tów i pobudzają uwalnianie niezidentyfikowanych tetycznych. Jeśli takie postępowanie nie jest sku-pruritogenów. Świąd może także zależeć od hista-teczne, najrozsądniejsze jest zapewnienie odpowied-miny z powodu aktywacji mastocytów przez nie-niego nawilżenia skóry. Suchość skóry obserwuje się określone aktywatory i działanie ośrodkowe endo-u 66–93% pacjentów, u których występuje świąd gennych opioidów, gromadzonych z powodu upoś-
mocznicowy, dlatego stosowanie odpowiednich pre-ledzenia funkcji wydzielniczej hepatocytów [21, 34].
paratów nawilżających jest korzystne dla większości pacjentów [5, 8]. Sauna przez stymulację pocenia Gromadzenie endogennych opioidów może zwiększać wydalanie pruritogenów, koniecz-Doustnie podawany antagonista opioidów, nalne jest jednak dokładne monitorowanie gospodarki trekson, zmniejsza świąd w chorobach wątroby wodnej i równowagi elektrolitowej [15]. W tabeli 6
i wielu innych chorobach związanych z występowa-podsumowano metody leczenia potwierdzone w ba-niem swędzenia [35, 36]. Także nalmefan, inny an-daniach klinicznych. Zasadniczo, mimo iż niektóre tagonista opioidów aktywny po podaniu doustnym, z tych metod mogą przynieść czasową ulgę, jedynie jest skuteczny w zwalczaniu świądu pochodzenia przeszczep nerki może zapewnić całkowite pozby-wątrobowego [37]. Niedawno opisano pacjenta cie się świądu. W innym przypadku leczenie świądu z pierwotną marskością wątroby, u którego dobry w mocznicy jest stale wyzwaniem klinicznym.
efekt przeciwświądowy odniosło podawanie kode-74
www.pmp.viamedica.pl
Małgorzata Krajnik, Zbigniew Żylicz Świąd w zaawansowanych chorobach wewnętrznych iny [38]. Sugeruje się, że kodeina, słaby agonista agregację; ADP znajduje się głównie w erytrocytach opioidowy, może działać na zasadzie kompetencyj-i prawdopodobnie może być uwalniany bez hemolizy, nej ze znacznie silniejszymi opioidami endogenny-co jest niezmiernie ważne w PV, gdzie możliwości mi. W przeciwieństwie do antagonistów kodeina nie adhezyjne płytek zależą od wartości hematokrytu.
powoduje objawów abstynencyjnych. Podobną ob-Badacze zaproponowali hipotezę, iż ADP uwalniane serwację przeprowadzono wcześniej w przypadku z erytrocytów i katecholaminy uwalniane z zakoń-
buprenorfiny — zmniejszała ona nasilenie świądu czeń wazokonstrykcyjnych nerwów adrenergicznych, u 2 z 5 badanych pacjentów [39].
kiedy skóra ulega ochłodzeniu, mogą stymulować płytki do agregacji w naczyniach skórnych oraz do Rola serotoniny
produkcji i uwalniania pruritogennych PGE2 i sero-Ostatnie dane sugerują, że nie tylko endogenne toniny [45].
opioidy, lecz także pochodne serotoniny mogą być Wydaje się, że świąd w PV jest w jakiś sposób ważnymi mediatorami świądu związanego z chole-związany z podniesionym stężeniem histaminy stazą [40, 41]. Ondansetron, specyficzny antagoni-w surowicy i moczu, lecz także i w tym wypadku leki sta receptora 5-HT3, powodował niewielkie, lecz istot-blokujące receptory histaminowe są nieskuteczne.
ne zmniejszenie świądu podczas dobrze zaprojekto-Istnieją doniesienia na temat skuteczności cymety-wanego, randomizowanego badania, kontrolowa-dyny [43, 46, 47], lecz jej działanie najprawdopo-nego placebo [42]. Leczenie świądu w chorobach dobniej wiąże się z zahamowaniem szlaku wątrobowątroby podsumowano w tabeli 6.
wego cytochromu, a nie z właściwościami antyhi-staminowymi. Jedynym, jak dotąd, lekiem antyhi-Zaburzenia hematopoezy
staminowym skutecznym w zmniejszeniu świądu jest cyproheptadyna, lecz jest ona również silnym anta-Czerwienica prawdziwa
gonistą serotoniny [48]. Akumulacja skoniugowa-Około 30–50% pacjentów z czerwienicą praw-nych kwasów żółciowych prawdopodobnie odgry-dziwą (PV, polycythaemia vera) cierpi na wywołane wa ważną rolę w patogenezie świądu w PV; świadczą zmianami temperatury swędzenie, które może wy-o tym obserwowane właściwości przeciwświądowe przedzać rozpoznanie choroby o kilka lat [43]. Sku-cholestyraminy [49]. Pizotifen, silny lek antyhistami-teczne leczenie PV może nie znieść całkowicie uczu-nowy i antyserotoninowy stosowany w profilaktyce cia swędzenia i pomimo iż wyrównanie niedoboru migreny, ma również działanie przeciwświądowe żelaza spowodowanego upustami krwi może przy-w PV [50].
nieść ulgę, odbywa się to kosztem ryzyka zaostrze-nia PV [44]. Typowy świąd w PV rozpoczyna się Choroba Hodgkina
wkrótce po gorącej kąpieli lub prysznicu i trwa krót-
Świąd jest jednym z pierwszych objawów choro-ko, około 15–60 min. Czynnikiem wyzwalającym jest by Hodgkina i występuje u około 30% pacjentów.
prawdopodobnie nagły spadek temperatury skóry.
Może wyprzedzać kliniczne rozpoznanie choroby Może to sugerować wpływ czynników hormonal-nawet o 5 lat [51]. W tym wypadku świąd często nych uwalnianych lub aktywowanych w skórze pod-nasila się w nocy — rozpoczyna się w okolicy koń-
czas ochładzania [45]. Zgodnie z obserwacjami, iż czyn dolnych, a następnie obejmuje całe ciało. Zwy-kwas acetylosalicylowy, poprzez obniżenie agrega-kle jest opisywany jako „palenie”. W chorobie Hodg-cji płytek krwi, uwalnianie prostaglandyn (PG) i se-kina uogólniony świąd częściej występuje w podty-rotoniny z płytek oraz syntezę PG, zmniejsza świąd pie stwardnienia guzkowego ze współistniejącą masą w PV, zasugerowano rolę płytek w patogenezie po-guzowatą w śródpiersiu [52]. W zlokalizowanej ziar-wstawania świądu. Okazuje się, że PGE2 i serotoni-nicy złośliwej świąd pojawia się w okolicy, w której na, syntetyzowane i uwalniane przez płytki krwi, naczynia i węzły limfatyczne zajęte są przez chorobę.
podane śródskórnie mogą powodować świąd oraz Od 1965 do 1971 roku uogólniony świąd uwa-
że PGE2 wzmacnia skórną odpowiedź na serotoninę żano za objawy grupy B choroby Hodgkina, lecz
[45]. Stężenie serotoniny (obecnej głównie w płyt-przeprowadzone później badania wykazały, iż wy-kach krwi) w osoczu jest podobne u pacjentów z PV
stępowanie świądu ma niewielki związek ze śmier-cierpiących i niecierpiących z powodu świądu. Wśród telnością i w kryteriach diagnostycznych zastąpiono tych chorych nie stwierdzono żadnego upośledze-
świąd utratą masy ciała [52]. Niezależnie od tego nia czynności płytek. Fjellner i Hägermark [45] od-nowsze doniesienia sugerują, iż gorsze rokowanie kryli jednak, że u pacjentów z PV i świądem ADP
dotyczy pacjentów z ziarnicą złośliwą i zarniniakiem uwrażliwiało płytki krwi na wywoływaną adrenaliną grzybiastym cierpiących z powodu świądu o znacz-www.pmp.viamedica.pl
75
Polska Medycyna Paliatywna 2002, tom 1, nr 2
nym nasileniu niż pacjentów, u których nie wystę-
Przez wiele lat zmiany skórne zachowują swój łagod-puje świąd [53, 54]. Na podstawie tych badań wysu-ny, bezobjawowy charakter i łuskowato-czerwona-nięto wniosek, że znacznie nasilony świąd lepiej niż wy wygląd, następnie pojawia się intensywny świąd, zwiększona potliwość nocna identyfikuje chorych wy-a u 46% chorych może się rozwinąć ziarniniak grzy-magających agresywnego leczenia ziarnicy złośliwej.
biasty [57]. Dlatego też coraz częściej wysuwa się Sugeruje się, iż w chorobie Hodgkina autoimmuno-podejrzenie ziarniniaka u każdego pacjenta z zapa-logiczna reakcja na komórki limfoidalne powoduje leniem skóry i towarzyszącym świądem o dużym na-uwolnienie takich pruritogenów, jak leukopeptyda-sileniu. W późniejszych stadiach ziarniniaka grzybia-zy i bradykininy [52]. Eozynofilia widoczna w nacie-stego świąd jest znacznie rzadszym objawem.
ku pleomorficznym w chorobie Hodgkina może się Komórki występujące w ziarniniaku giną pod wpły-wiązać z uwalnianiem histaminy, także znacząca jest wem napromieniania. Dlatego radioterapia, PUVA (fo-rola wysokiego stężenia IgE w surowicy. Specyficzne toterapia UVA połączona z podawaniem psoralenu), depozyty skórne IgE występują u około 10–20% pa-fotoforeza i inne sposoby leczenia choroby podstawo-cjentów z białaczką i chłoniakiem. Z wyjątkiem rzad-wej powodowały objawową poprawę w zakresie swę-
kich w chorobie Hodgkina guzowatych zmian skórdzenia. Istnieją doniesienia, iż cyklosporyna A przynosi nych z reguły wiążących się z występowaniem świą-
szybką ulgę w świądzie związanym z ziarniniakiem, du, zmiany skórne w białaczce i chłoniaku nie po-lecz nie jest znany wpływ jej długotrwałego podawa-wodują zazwyczaj żadnych dolegliwości, lecz mogą nia na chorobę podstawową [52]. Środki zawierające wywoływać uczucia palenia lub bólu, jednak rzadko mentol są z reguły bardzo skuteczne w zmniejszaniu świądu. Obecność specyficznych zmian skórnych świądu w ziarniniaku grzybiastym. Również hormony uważa się za objaw związany z gorszym rokowa-kortykosteroidowe mają działanie przeciwświądowe, niem [55]. W preparatach z biopsji skóry komórki jakkolwiek nie przeprowadzono żadnych badań kli-nowotworowe znajdowane są wokół powierzchow-nicznych dotyczących tego zagadnienia.
nych naczyń skórnych i niekiedy w górnych war-stwach skóry, lecz z reguły nie występują w naskór-Zespół Sezarego
ku. W ziarniniaku grzybiastym świąd wiąże się ze stop-Zespół Sezarego charakteryzuje się nieprawidło-niem histologicznego epidermotropizmu komórek no-wo krążącymi komórkami, uogólnioną erytrodermią, wotworowych i zapalnych, nacieki komórkowe wystę-
adenopatią i świądem [58]. Częstość występowania pują głównie we wczesnych stadiach choroby. Dlatego i ważność świądu w innych chłoniakach i białaczkach też uwalnianie pruritogennych mediatorów w pobliżu jest nieznana, lecz ocenia się, że dotyczy około 3%
zakończeń nerwowych może prowadzić do występo-pacjentów z chłoniakami typu non-Hodgkin [51].
wania świądu.
Częściej spotykany jest w białaczkach limfocytowych Najskuteczniejszą terapią przeciwświądową w cho-niż w granulocytowych i w białaczkach przewlekłych robie Hodgkina jest skuteczne leczenie chłoniaka.
niż w ostrych. W zespole Sezarego świąd może być Poza tym nie istnieje żadne postępowanie standar-spowodowany produkcją i uwalnianiem rozpuszczal-dowe. Wydaje się, że w przypadku tego rodzaju świą-
nych limfokin limfocytów T, jak IL-2 (interleukina-2) du skuteczna jest cymetydyna [56]. Tradycyjnie w cho-
[59]. W dużym badaniu trwającym 6 lat u 125 pa-robie Hodgkina w leczeniu świądu stosowano hor-cjentów z uogólnionym świądem nie zaobserwowa-mony kortykosteroidowe. Pomimo iż jest to częsty no zwiększenia całkowitej częstości występowania sposób leczenia, nie istnieją dobrze zaprojektowane chorób nowotworowych prócz chłoniaków, które badania kliniczne potwierdzające skuteczność takie-pojawiały się z większą częstotliwością niż oczeki-go postępowania. Niestety, u większości pacjentów wano [60]. Dlatego też poszukiwanie nowotworów zmniejszanie dawek i przerwanie kortykoterapii z re-u pacjentów z uogólnionym świądem powinno się guły wiąże się z nawrotem świądu.
ograniczyć do diagnostyki chłoniaków.
Niedobór żelaza
Wczesna faza zaawansowania ziarniniaka grzy-Niedobór żelaza, któremu towarzyszy lub nie nie-biastego charakteryzuje się występowaniem prze-dokrwistość, rzadko opisywano jako przyczynę wlekłego niespecyficznego zapalenia skóry, które-uogólnionego świądu [61]. Wśród kobiet przyczyny mu często towarzyszy świąd [51]. Pomimo że uogól-niedoboru żelaza mogą być różne, u mężczyzn niony świąd nie występuje zazwyczaj przy braku z reguły wiąże się on z poalkoholową marskością zmian skórnych, poprzedza wystąpienie choroby wątroby lub czasem z nierozpoznanym nowotwo-nawet o 10 lat. Długie badania nad łuskowatą od-rem [44]. Patogeneza świądu w przypadku niedomianą parapsoriasis przyniosły następujące wyniki.
boru żelaza jest nieznana. Jego nasilenie zmniejsza 76
www.pmp.viamedica.pl
Małgorzata Krajnik, Zbigniew Żylicz Świąd w zaawansowanych chorobach wewnętrznych się w czasie podawania preparatów żelaza, które się od tego towarzyszącego chłoniakom. Pierwszy powinno być kontynuowane do całkowitego wysy-może być miejscowy lub uogólniony, najczęściej wy-cenia magazynów żelaza.
stępujący w okolicy przedgoleniowej, wewnętrznej powierzchni ud, górnej części klatki piersiowej, ra-Zaburzenia endokrynologiczne
mion i prostowników kończyny górnej [65]. Charakter świądu i jego nasilenie zmieniają się w czasie: od Choroby tarczycy
umiarkowanego do bardzo dokuczliwego. W prze-
Świąd pojawia się u 4–11% pacjentów z tyreo-ciwieństwie do świądu towarzyszącego chłoniakom toksykozą, szczególnie z chorobą Gravesa, i częstszy występuje krótko — mniej niż rok, a często tygodnie jest wśród pacjentów z długo nieleczoną chorobą przed rozpoznaniem nowotworu.
[62]. Teorie na temat mechanizmu wpływu nadmia-Często występującą cechą świądu towarzyszące-ru hormonów tarczycy na występowanie świądu się-
go nowotworom jest fakt zanikania po wyleczeniu gają od pobudzania uwalniania kinin z powodu guza [52]. Pojawienie się świądu po leczeniu guza wzmożonego metabolizmu tkankowego do obniże-pierwotnego może być sygnałem wznowy. Badania nia progu dla świądu z powodu zwiększonej tempe-nad uogólnionym świądem nie dowiodły częstsze-ratury i rozszerzenia naczyń krwionośnych skóry.
go niż oczekiwano występowania nowotworów, lecz Pokrzywka i świąd bądź sama pokrzywka mogą tak-wykazały nieproporcjonalnie dużą liczbę chorób lim-
że występować w nadczynności tarczycy [63]. Prze-foproliferacyjnych, w szczególności chłoniaków Hodg-wlekła pokrzywka i obrzęk naczyniowy mogą być kina [52]. W wypadku braku innych dolegliwości pierwszymi objawami choroby autoimmunologicz-ogólnych i zmian w badaniu fizykalnym oraz po wy-nej tarczycy, nawet w stanie eutyreozy [62].
kluczeniu podstawowych przyczyn świądu należy Ocenia się, że wśród pacjentów z przewlekłą po-więc zająć się diagnostyką w kierunku chorób limfo-krzywką częstość występowania chorób autoimmu-proliferacyjnych. Ponieważ świąd może poprzedzać nologicznych tarczycy wynosi około 12% [62]. Rza-rozpoznanie guza złośliwego, jeżeli badanie począt-dziej świąd dotyczy chorych z niedoczynnością tar-kowe nie ujawnia występowania nowotworu, wska-czyc; prawdopodobnie w tych przypadkach wiąże zana jest zwiększona czujność onkologiczna i regu-się z nadmierną suchością skóry występującą u 80–
larne badania kontrolne u takiego pacjenta [51].
–90% pacjentów. Zmniejszenie swędzenia uzyskuje Zlokalizowany świąd rzadko towarzyszy nowo-się przez nawilżenie skóry i korekcję zaburzeń hor-tworom złośliwym, jednak od tej reguły istnieją od-monalnych tarczycy [5].
stępstwa. Swędzenie nosa może się wiązać z wystę-
powaniem guzów mózgowia, świąd sromu może Inne choroby układu
towarzyszyć rakowi szyjki macicy, a świąd odbytu wydzielania wewnętrznego
— rakowi odbytnicy, esicy lub okrężnicy. Ponieważ Jedynie w kilku opublikowanych pracach wyka-w praktyce dermatologicznej świąd odbytu często zano związek uogólnionego świądu z cukrzycą [64].
stwierdza się przy zaburzeniach psychicznych, roz-
Świąd może także towarzyszyć występowaniu ze-poznanie nowotworu może zostać przeoczone. Rak społu mnogich nowotworów gruczołów wydziela-prostaty może się objawiać przedłużającym się świą-
nia wewnętrznego typu II (zespół Sipple’a), w któ-
dem moszny i krocza [52].
rym stwierdza się rozrost przytarczyc i zwiększone Patofizjologia występowania świądu towarzyszą-
stężenie histaminy w surowicy [31]. Dziedzicznie wy-cego chorobom nowotworowym jest nieznana. Su-stępujący miejscowy świąd okolicy łopatki może po-geruje się, że powodem świądu mogą być produkty przedzać rozwój zespołu Sipple’a [52].
toksyczne z komórek ulegającego martwicy guza, dostające się do krążenia lub może być on objawem Guzy lite
odpowiedzi immunologicznej wywołanej przez mi-kroskopijne przerzuty nowotworowe w skórze. W nie-Bardzo rzadko świąd poprzedza wystąpienie no-których przypadkach świąd może być spowodowa-wotworu niewywodzącego się z układu limfatycz-ny niespecyficznym efektem osłabiającym nowotwo-nego, częściej pojawia się jako objaw wtórny raka, ru, co czyni skórę bardziej wrażliwą na zewnątrzpo-tak jak świąd spowodowany cholestazą w przebie-chodne substancje drażniące.
gu raka głowy trzustki. Jako składowa zespołu para-neoplazmatycznego świąd może towarzyszyć wy-
Świąd neurogenny
stępowaniu nowotworów piersi, żołądka, płuc, prostaty, macicy, jelita grubego, nosogardzieli i innych Pacjenci ze stwardnieniem rozsianym mogą cier-
[65]. Świąd związany z chorobą nowotworową różni pieć na napady silnego świądu spowodowane akty-www.pmp.viamedica.pl
77
Polska Medycyna Paliatywna 2002, tom 1, nr 2
wacją sztucznych synaps pomiędzy aksonami w zde-nerwów obwodowych mogą być istotne w patoge-mielinizowanych obszarach ośrodkowego układu ner-nezie świądu u osób zakażonych HIV. Zajęcie nerwowego [66, 67]. W przypadkach nasilonego świądu wów obwodowych przez HIV może prowadzić do wykazano skuteczność podawania karbamazepiny.
bezpośredniego pobudzania szlaków związanych ze Jednostronne uszkodzenia mózgu, takie jak guzy, świądem i uwalniania substancji P.
udary lub ropnie mózgu, mogą być związane z wy-stępowaniem świądu, prawdopodobnie z powodu Leczenie. Zalecenia ogólne
oddziaływania na zstępujące drogi modulujące od-czucie swędzenia [68–71]. Zazwyczaj świąd obej-Optymalne leczenie uogólnionego świądu pole-muje przeciwległą stronę ciała i mogą mu towarzy-ga na skutecznej terapii choroby podstawowej, jeśli szyć inne zaburzenia czucia. Miejscowy świąd środ-to tylko możliwe. Istnieją możliwości skutecznego kowej części pleców, notalgia paresthetica, może leczenia bólu, podczas gdy specyficzne i zadowala-być spowodowany neuropatią obwodową zajmu-jące leczenie świądu jest znacznie mniej oczywiste.
jącą od drugiego do szóstego nerwu piersiowego Poza leczeniem choroby podstawowej skóry, nawil-
[72]. To zjawisko zostało opisane po raz pierwszy żaniem suchej skóry i stosowaniem miejscowych hor-przez Astwazaturowa w 1934 roku i charakteryzuje monów kortykosteroidowych na skórę zmienioną za-się miejscowym, bardzo nasilonym świądem obsza-palnie istnieje kilka leków o właściwościach przeciw-ru skóry na przyśrodkowym brzegu łopatki [73].
świądowych omówionych poniżej.
Główne zmiany histologiczne to martwica keraty-Ciepłe wilgotne warunki nasilają swędzenie. Dla-nocytów naskórka i melanofagów skóry [74, 75].
tego też lekka odzież, chłodna sypialnia, stosowanie Istnieją doniesienia o skuteczności kapsaicyny w uśmie-lekkiej pościeli i utrzymywanie w pomieszczeniach rzaniu świądu w notalgia paresthetica, co sugeruje możliwie niskich temperatur mogą być pomocne rolę neuropeptydów w jej patofizjologii [76]. Także w leczeniu świądu. Ulgę może również przynieść krem EMLA (2,5-procentowa lidokaina i 2,5-procen-wzięcie prysznica przed snem, lecz należy unikać towa prilokaina) zmniejsza świąd w przypadku no-gorących kąpieli i stosowania dużej ilości mydła, talgia paresthetica [72]. Istnieje również inna forma wysuszającego skórę. Konieczne jest stosowanie kre-zlokalizowanego świądu związana z neuralgią po mów zaraz po wysuszeniu skóry. Nie powinno się zakażeniu wirusem opryszczki [77].
stosować miejscowych kortykosteroidów w wypadku braku widocznych zapalnych zmian skórnych.
Świąd związany z HIV
Miejscowe stosowanie leków antyhistaminowych niesie ze sobą ryzyko uczulenia kontaktowego [81].
Świąd został opisany jako jeden z pierwszych objawów nabytego zespołu niedoboru odporności, Postępowanie miejscowe
jego wystąpienie może nawet poprzedzać objawy Główne sposoby postępowania miejscowego zakażenia wirusem HIV [78]. Dlatego też świąd może przedstawiono w tabeli 5. Balsamy zawierające men-być ważny we wczesnym rozpoznaniu AIDS.
tol, kamforę i/lub fenol powodują miłe uczucie łasko-
Świąd może się pojawić w obecności lub przy tania skóry, przynosząc ulgę i odciągając uwagę od braku zmian skórnych. U chorych na AIDS mogą uczucia swędzenia.
wystąpić różne przyczyny swędzenia: od infekcji Wszystkie substancje chłodzące, takie jak roz-i zakażeń pasożytniczych do chorób układowych.
twór kalaminy, mają działanie przeciwświądowe.
Choroby skóry występują często (do 92%) u chorych Najprawdopodobniej zimne bodźce hamują czucio-zakażonych wirusem HIV, najczęściej spotyka się łojo-we zakończenia nerwów odpowiedzialnych za świąd tokowe zapalenie skóry, kandydozę i nadmierną su-lub powodują hamowanie przewodnictwa w rdze-chość skóry [79]. W zaawansowanym stadium AIDS
niu kręgowym przez stymulację szlaków afferent-wykazano pozytywną korelację eozynofilii i podwyż-
nych wrażliwych na temperaturę [4]. Miejscowe środ-szonego stężenia IgE w surowicy z występowaniem ki znieczulające, na przykład pramokaina oraz krem świądu i niektórych chorób skóry (eozynofilowe za-EMLA, mogą także powodować okresowe ustąpie-palenie mieszków włosowych, atopowe zapalenie nie dolegliwości [82]. Krem o 5-procentowej zawar-skóry, prurigo nodularis) [80]. Eozynofila najpraw-tości doksepiny w większym stopniu działa antyhi-dopodobniej odzwierciedla reakcję alergiczną na nie-stamino niż znieczulająco. Miejscowe stosowanie le-zidentyfikowany alergen pierwotnie zlokalizowany ków znieczulających, a także antyhistaminowych niew skórze [5]. Bazofile i komórki tuczne osób zakażo-sie ze sobą ryzyko alergii kontaktowej. W leczeniu nych HIV także wykazują zwiększone uwalnianie nadmiernej suchości lub zapalenia skóry powinno czynników pruritogennych. Także nieprawidłowości się stosować preparaty nawilżające zawierające kwas 78
www.pmp.viamedica.pl
Małgorzata Krajnik, Zbigniew Żylicz Świąd w zaawansowanych chorobach wewnętrznych mlekowy lub preparaty pokrywające, takie jak wa-dzających skuteczność takiego postępowania [86].
zelina oraz emulsje wodno-olejowe. Kapsaicyna, sub-Większość prób klinicznych obejmowała zbyt małą stancja otrzymywana z ostrej papryki, zazwyczaj uży-grupę badaną lub była zaprojektowana nieprawi-wana jako 0,025-procentowy krem w neuralgii po-dłowo. Skuteczność leków antyhistaminowych wy-opryszczkowej, może także być skuteczna w niektó-
maga dalszego analizowania. Istnieje jeszcze mniej rych rodzajach świądu miejscowego, na przykład dowodów przemawiających za stosowaniem leków w notalgia paresthetica [76, 83]. Istnieją także do-antyhistaminowych w świądzie spowodowanym cho-niesienia o przeciwświądowym działaniu kapsaicy-robą niedermatologiczną, bez zmian skórnych. Leki ny w świądzie mocznicowym [13]. Wydaje się, że antyhistaminowe o działaniu uspokajającym bywają każdy świąd miejscowy może być leczony za jej po-jednak przydatne dzięki ich działaniu nasennemu, mocą. Podczas pierwszego tygodnia leczenia stoso-a ich stosowanie przed snem może być uzasadnio-wanie kapsaicyny wywołuje uczucie pieczenia bądź
ne. Nie potwierdzono jednak skuteczności stosowa-swędzenia z powodu uwalniania substancji P i innych nia drogich antyhistaminowych preparatów nieuspo-neuropeptydów z zakończeń nerwowych C i A d. Po kajających. Niekiedy środki uspokajające mogą po-wyczerpaniu tych substancji dolegliwości ustępują.
móc pacjentom ze świądem nasilającym się w nocy, Regularne stosowanie kremu zapobiega gromadze-ponieważ umożliwiają sen i przerywają potrzebę dra-niu się neuropeptydów. Wstępne stosowanie 5-pro-pania, choć bez zmniejszenia uczucia swędzenia [87, centowej maści lidokainy może zapobiegać lub 88]. Spośród leków antyhistaminowych o działaniu zmniejszać dolegliwości występujące w pierwszym uspokajającym dermatolodzy najczęściej polecają hy-tygodniu leczenia [84]. U pacjentów, u których wy-droksyzynę w jednej wieczornej dawce. Działanie an-stępuje świąd związany z wodą, czasami będący tyhistaminowe może przyczyniać się do działania prze-powikłaniem w PV, leczenie miejscowe kremem kap-ciwświądowego. Kilka badań wykazało skuteczność saicynowym 3 razy dziennie powoduje całkowite cymetydyny w różnych rodzajach świądu [46, 56, 89].
ustąpienie dolegliwości po 4 tygodniach [85].
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne Leczenie ogólne
Pacjenci, u których występują objawy depresji lub niepokoju i tacy, u których leczenie standardo-Leki antyhistaminowe
we nie przyniosło efektu, mogą zastosować leki prze-Jakkolwiek leki antyhistaminowe często stosuje ciwdepresyjne. W przypadku osoby z ciężką depresją się w leczeniu świądu związanego z atopowym za-wskazana jest konsultacja psychiatryczna. Mecha-paleniem skóry, istnieje niewiele dowodów potwier-nizm działania trójcyklicznych leków przeciwdepre-Tabela 5. Leczenie objawowe świądu [5]
Table 5. Symptomatic treatment of pruritus [5]
Zimne okłady (lód, kompresy)
Kąpiele lecznicze (płatki owsiane, soda oczyszczona, olejki eteryczne) Balsamy zawierające mentol (1/8–2%), fenol (1/8–2% i kamforę (0,1–3%) Olejki eteryczne ( liquor carbonis detergents 1–20%, olejek sosnowy 1–20%, smoła węglowa 1–5%, ichtiol 1–20%) Substancje nawilżające (kwas mlekowy 3–12%) Substancje znieczulające (benzokaina, lidokaina, pramokaina) Krem doksepinowy
Krem kapsaicynowy — świąd miejscowy Ogólne
Leki antyhistaminowe — z powodu działania uspokajającego (hydroksyzyna) Leki przeciwdepresyjne — doksepina, amitryptylina, paroksetyna Leki indukujące enzymy wątrobowe (rifampicyna ?) lub hamujące (cymetydyna) Czynniki fizyczne
UVB
Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS) www.pmp.viamedica.pl
79
Polska Medycyna Paliatywna 2002, tom 1, nr 2
syjnych powodujący poprawę nie jest do końca po-ciągłego świądu towarzyszącego cholestazie [95].
znany. Istotne jest działanie przeciwdepresyjne, lecz Leki te, z różnym skutkiem, stosowano również działanie przeciwświądowe wynika z właściwości an-w świądzie towarzyszącym chorobom skóry. Nieste-tyhistaminowych i antyserotoninowych. Leki te są ty często powodują one wystąpienie wielu działań także krótkodziałającymi lekami uspokajającym, po-niepożądanych, z których najbardziej dokuczliwe to nieważ ułatwiają przerwanie cyklu drapanie-swędze-nudności i wymioty. U kilku pacjentów leczonych nie. Badania kliniczne wykazały skuteczność dokse-doustnym naltreksonem i skarżących się na silne piny w leczeniu pacjentów z pokrzywką, także wy-wymioty i nudności stosowano mirtazapinę, nowy wołaną zimnem i gorącem [90]. W drugim przypad-lek przeciwdepresyjny o działaniu przeciwwymiot-ku doksepina prawdopodobnie blokuje uwalnianie nym dzięki blokowaniu receptorów 5-HT2 i 5-HT3
czynnika aktywującego płytki (PAF, plateletes acti-
(dane niepublikowane).
vating factor), który może powodować świąd [91].
Nalmefan, silny antagonista opioidów, w poje-Działanie przeciwświądowe doksepiny może wyni-dynczej dawce 10–20 mg doustnie był skuteczny kać z jej właściwości antyhistaminowych wobec re-w zmniejszaniu nasilonego świądu wywołanego ceptorów H1 i H2.
przewlekłą pokrzywką i atopowym zapaleniem skó-
ry, lecz stosujących go pacjentów obserwowano je-Paroksetyna i antagoniści serotoniny dynie przez 6 godzin [96]. Inne badania nie potwier-Najnowsze badania donoszą o skuteczności pa-dziły skuteczności nalmefanu [97].
roksetyny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor) w leczeniu nasilonego świądu [92]. Przedłużone
zahamowanie wychwytu zwrotnego za pomocą pa-Cholestyramina wiąże sole żółciowe w jelicie, roksetyny prowadzi do zjawiska zmniejszenia gęsto-a także najprawdopodobniej nieznane pruritogeny ści ( down-regulation) receptorów postsynaptycznych i usuwa je z organizmu. Rifampicyna może zwięk-i zmniejszenia wydzielania serotoniny. Jeżeli zjawi-szać eliminację pruritogenów prawdopodobnie przez sku down-regulation podlegają receptory stymulu-pobudzanie enzymów wątrobowych szlaku cytochro-jące, jak w wypadku 5-HT3, uzyskuje się efekt zaha-mu (Cyp450) [99]. Podobny, lecz słabiej zaznaczony mowania ich działania. Odwrotnie, jeżeli mamy do efekt wywołuje fenobarbitan [100]. Kwas acetylosa-czynienia z receptorami hamującymi, jak 5-HT1A, zmniej-licylowy, inhibitor agregacji płytek krwi, jest sku-szenie ich gęstości daje efekt odblokowujący. To zja-teczny w zmniejszaniu świądu w PV [45].
wisko może tłumaczyć działanie przeciwświądowe Terapia promieniowaniem UVB może przynosić paroksetyny podobne do zahamowania receptorów dobre efekty u pacjentów ze świądem w chorobach 5-HT3 przez ondansetron. Pomimo iż paroksetyna nerek, wątroby lub AIDS. Zmniejsza ona zawartość przynosiła dobre efekty przeciwświądowe, często po-witaminy A w skórze, hamuje uwalnianie histaminy wodowała nudności i wymioty. Autorzy tego arty-i zmniejsza proliferację skórnych mastocytów [101].
kułu uważają, iż częstość tych objawów ubocznych Podawana doustnie cyklosporyna A, hamująca jest wyższa niż opisywana w badaniach klinicznych produkcję cytokin, była stosowana z powodzeniem paroksetyny jako leku przeciwdepresyjnego. Potwier-w leczeniu świądu towarzyszącego ziarniniakowi grzy-dza to, że neurony serotoninowe biorą aktywny udział
biastemu, atopowemu zapaleniu skóry, a nawet świą-
w powstawaniu świądu. W pierwszych dniach sto-du starczego [102, 103]. Mechanizm działania prze-sowania paroksetyny nudności i wymioty można le-ciwświądowego cyklosporyny pozostaje niejasny, lecz czyć za pomocą ondansetronu lub mirtazapiny (dane istnieją dowody na to, iż hamuje ona produkcję pru-niepublikowane). Oba te leki najprawdopodobniej ritogennych cytokin, szczególnie IL-2 [102]. Niestety posiadają wewnętrzne działanie przeciwświądowe.
z powodu powrotu dolegliwości po zaprzestaniu le-Antagonistów 5-HT3 stosowano w leczeniu ciąg-czenia konieczna jest długotrwała terapia.
łego świądu związanego z cholestazą, mocznicą Masaż wibracyjny i przezskórna stymulacja ner-i z podawaniem podpajęczynówkowym albo zewną-
wów (TENS, trans-cutaneous electrical nerve sti-trzoponowym opioidów [41, 93, 94]. Leczenie to mulation) są jednakowo skuteczne w leczeniu świą-
jest skuteczne, lecz bardzo drogie i dostępne dane du miejscowego i uogólnionego, prawdopodobnie dotyczą badań wykorzystujących iniekcje dożylne.
przez pobudzanie „zahamowania pobocznego”
rdzenia kręgowego [4]. Niestety TENS jest skutecz-Antagoniści opioidów
na jedynie w początkowej fazie leczenia chorych Na podstawie dowodów o podwyższonym stę-
z uogólnionym świądem, w stosowaniu przewle-
żeniu endogennych opioidów w surowicy używano kłym metoda ta nie przynosi zadowalających efek-ich antagonistów (nalokson, nalmefan) w leczeniu tów (tab. 6).
80
www.pmp.viamedica.pl
Małgorzata Krajnik, Zbigniew Żylicz Świąd w zaawansowanych chorobach wewnętrznych Tabela 6. Podsumowanie najważniejszych metod leczenia świądu w zaawansowanych chorobach Table 6. Summary of the most important therapeutics in pruritus due to advanced internal diseases Przyczyna/lek
Wątrobowa
Chłoniaki
Leki antyhistaminowe
Ketotifen [104]
Pizotifen [50],
Cymetydyna [56]
cyproheptadyna [48],
cymetydyna
[43, 46, 47, 105]
Miejscowo kapsaicyna
[13]
Żywice
Cholestyramina [16],
Cholestyramina [49]
jonowymienne
węgiel drzewny [17, 18]
Antagoniści
Naltrekson [22]
Naltrekson [35],
opioidów
nalmefan [37]
Antagoniści
Ondansetron [106]
Ondansetron
serotoniny
[40, 41, 93, 94, 107]
Miscellaneous
Erytropoetyna [108]
Propofol [109]
Kwas
Cyklosporyna A [59]
acetylosalicylowy [45]
PV ( polycythaemia vera) — czerwienica prawdziwa Wnioski
8. Szepietowski J.C., Schwartz R.A. Uremic pruritus. Int.
J. Dermatol. 1998; 37: 247–253.
9. Gilchrest B.A., Stern R.S., Steinman T.I., Brown R.S., Arndt W zaawansowanych chorobach wewnętrznych K.A., Anderson W.W. Clinical features of pruritus Among świąd występuje rzadko, lecz w chwili pojawienia patients undergoing maintenance hemodialysis. Arch. Der-się stanowi poważne wyzwanie kliniczne. Wiedza matol. 1982; 118: 154–156.
na temat świądu jest znacznie uboższa od naszej 10. Dinarello C.A. Cytokines: agents provocateurs in hemodialysis? Kidney Int. 1992; 41: 683–694.
wiedzy na temat bólu. Jest to także powód odkry-11. Silva S.R., Viana P.C., Lugon N.V., Hoette M., Ruzany F., wania większości leków o działaniu przeciwświądo-Lugon J.R. Thalidomide for the treatment of uremic pruri-wym przez przypadek, a nie metodycznie. W ostat-tus: a crossover randomized double-blind trial. Nephron 1994; 67: 270–273.
nich latach rola leków antyhistaminowych w lecze-12. De Marchi S., Cecchin E., Villalta D., Sepiacci G., Santini niu świądu została podważona. Natomiast bardzo G., Bartoli E. Relief of pruritus and decreases in plasma ważne stały się leki blokujące receptory serotonino-histamine concentrations during erythropoietin therapy we, a w szczególności antagoniści receptora 5-HT
in patients with uremia. New Engl. J. Med. 1992; 326: 3.
969–974.
Jednakże dużo więcej można by się dowiedzieć, gdy-13. Breneman D.L., Cardone J.S., Blumsack R.F., Lather R.M., by pacjenci byli poddawani terapii w centrach lecze-Searle E.A., Pollack V.E. Topical capsaicin for treatment of nia świądu i korzystali bezpośrednio z najnowszych hemodialysis-related pruritus. J. Am. Acad. Dermatol.
osiągnięć nauki i bogatych doświadczeń lekarzy.
1992; 26: 91–94.
14. Cho Y.L., Liu H.N., Huang T.P., Tarng D.C. Uremic pruritus: Czasy, kiedy z powodu świądu przepisywano wszyst-roles of parathyroid hormone and substance P. J. Am.
kim pacjentom leki antyhistaminowe o działaniu Acad. Dermatol. 1997; 36: 538–543.
uspokajającym, dawno minęły.
15. Carmichael A.J. Renal itch. W: Bernhard J.D, red. Itch.
Mechanisms and management of pruritus. New York: Piśmiennictwo
McGraw-Hill 1994: 217–228.
16. Silverberg D.S., Iaina A., Reisin E., Rotzak R., Eliahou H.E.
1. Rothman S. Physiology of itching. Physiol. Rev. 1941; 21: Cholestyramine in uraemic pruritus. Br. Med. J. 1977; 1: 357–381.
752–753.
2. Teofoli P., Procacci P., Maresca M., Lotti T. Itch and pain.
17. Giovannetti S., Barsotti G., Cupisti A., Dani L., Bandini S., Int. J. Dermatol. 1996; 35: 159–166.
Angelini D. i wsp. Oral activated charcoal in patients with 3. Tuckett R.P., Wei J.Y. Response to an itch-producing sub-uremic pruritus. Nephron 1995; 70: 193–196.
stance in cat. II. Cutaneous receptor populations with 18. Pederson J.A., Matter B.J., Czerwinski A.W., Llach F. Relief unmyelinated axons. Brain. Res. 1987; 413: 95–103.
of idiopathic generalized pruritus in dialysis patients tre-4. Kam. P.C., Tan K.H. Pruritus — itching for a cause and relief? Anaesthesia 1996; 51: 1133–1138.
ated with activated oral charcoal. Ann. Intern. Med. 1980; 5. Kantor G.R. Pruritus. W: Sams W.H., Lynch P.J., red. Prin-93: 446–448.
ciples and Practice of Dermatology, New York: Churchill 19. Berne B., Vahlquist A., Fischer T., Danielson B.G., Berne C.U.V.
Livingstone 1996: 881–885.
Treatment of uraemic pruritus reduces the vitamin A con-6. Hagermark O., Wahlgren C.F. Some methods for evalu-tent of the skin. Eur. J. Clin. Invest. 1984; 14: 203–206.
ating clinical itch and their application for studying pa-20. Tan J.K., Haberman H.F., Coldman A.J. Identifying effecti-thophysiological mechanisms. J. Dermatol. Sci. 1992; 4: 55–62.
ve treatments for uremic pruritus. J. Am. Acad. Dermatol.
7. Gilchrest B.A. Pruritus: pathogenesis, therapy, and signifi-1991; 25: 811–818.
cance in systemic disease states. Arch. Intern. Med. 1982; 21. Jones E.A., Bergasa N.V. The pruritus of cholestasis. He-142: 101–105.
patology 1999; 29: 1003–1006.
www.pmp.viamedica.pl
81
Polska Medycyna Paliatywna 2002, tom 1, nr 2
22. Peer G., Kivity S., Agami O., Fireman E., Silverberg D., Blum M.
double-blind cross-over trial. Eur. J. Gastroenterol. Hepa-i wsp. Randomized crossover trial of naltrexone in ura-tol. 1998; 10: 865–870.
emic pruritus. Lancet 1996; 348: 1552–1554.
43. Easton P., Galbraith P.R. Cimetidine treatment of pruritus 23. Kivity S., Fireman E., Schwarz Y., Peer G., Agami O., Iaina A.
in polycythemia vera. New Engl. J. Med. 1978; 299: 1134.
The effect of naloxone on basophil histamine release from 44. Adams S.J. Iron deficiency and other hematological cau-dialyzed patients. Inflamm. Res. 1997; 46: 404–406.
ses of generalized pruritus. W: Bernhard J.D, red. Itch.
24. Krajnik M., Finlay I.G., Żylicz Z. Opioids affect inflamma-Mechanisms and management of pruritus. New York: tion and the immune system. Pain Rev. 1998; 5: 147–154.
McGraw-Hill 1994; 243–250.
25. Johansson O., Hilliges M., Han S.W., Stahle-Backdahl M., 45. Fjellner B., Hagermark O. Pruritus in polycythemia vera: Hagermark O. Immunohistochemical screening for neu-treatment with aspirin and possibility of platelet involve-rochemical markers in uremic patients on maintenance ment. Acta Derm-Venereol. 1979; 59: 505–512.
hemodialysis. Skin Pharmacol. 1988; 1: 265–268.
46. Weick J.K., Donovan P.B., Najean Y., Dresch C., Pisciotta 26. Tapia L., Cheigh I.S., David D.S., Sullivan J.F., Saal S., Re-A.V., Cooperberg A.A. i wsp. The use of cimetidine for the idenberg M.M. i wsp. Pruritus in dialysis patients treated treatment of pruritus in polycythemia vera. Arch. Intern.
with parenteral lidocaine. New Engl. J. Med. 1977; 296: Med. 1982; 142: 241–242.
261–262.
47. Harrison A.R., Littenberg G., Goldstein L., Kaplowitz N.
27. Massry S.G., Popovtzer M.M., Coburn J.W., Makoff D.L., Pruritus, cimetidine, and polycythemia. New Engl. J. Med.
Maxwell M.H., Kleeman C.R. Intractable pruritus as a ma-1979; 300: 433–434.
nifestation of secondary hyperparathyroidism in uremia.
48. Gilbert H.S., Warner R.R., Wasserman L.R. A study of histami-Disappearance of itching after subtotal parathyroidecto-ne in myeloproliferative disease. Blood 1966; 28: 795–806.
my. New Engl. J. Med. 1968; 279: 697–700.
49. Chanarin I., Szur L. Letter: relief of Intractable pruritis in 28. Graf H., Kovarik J., Stummvoll H.K., Wolf A. Disappearan-polycythaemia rubra vera with cholestyramine. Br. J. He-ce of uraemic pruritus after lowering dialysate magne-matol. 1975; 29: 669–670.
sium concentration. Br. Med. J. 1979; 2: 1478–1479.
50. Fitzsimons E.J., Dagg J.H., McAllister E.J. Pruritus of poly-29. Friga V., Linos A., Linos D.A. Is aluminum toxicity respon-cythaemia vera: a place for pizotifen? Br. Med. J. (Clin.
sible for uremic pruritus in chronic hemodialysis patients?
Res. Ed.) 1981; 283: 277.
Nephron 1997; 75: 48–53.
51. Lober C.W. Should the patient with generalized pruritus 30. Hiroshige K., Kabashima N., Takasugi M., Kuroiwa A. Opti-be evaluated for malignancy? J. Am. Acad. Dermatol. 1988; mal dialysis improves uremic pruritus. Am. J. Kidney Dis.
19: 350–352.
1995; 25: 413–419.
52. Goldman B.D. Koh H.K. Pruritus and malignancy. W: Bern-31. Botero F. Pruritus as a manifestation of systemic Disor-hard J.D. red. Itch. Mechanisms and management of pru-ders. Cutis 1978; 21: 873–880.
ritus. New York: McGraw-Hill. 1994; 299–319.
32. Goldman R.D., Rea T.H., Cinque J. The ”butterfly” sign.
53. Gobbi P.G., Attardo-Parrinello G., Lattanzio G., Rizzo S.C., A clue to generalized pruritus in a patient with chronic Ascari E. Severe pruritus should be a B-symptom in Hodg-obstructive hepatobiliary disease. Arch. Dermatol 1983; kin’s disease. Cancer 1983; 51: 1934–1936.
119: 183–184.
54. Lamberg S.I., Green S.B., Byar D.P., Block J.B., Clendenning 33. Ghent C.N., Bloomer J.R., Klatskin G. Elevations in skin W.E., Epstein Jr. E.H. i wsp. Status report of 376 mycosis tissue levels of bile acids in human cholestasis: relation to fungoides patients at 4 years: Mycosis Fungoides Coopera-serum levels and to pruritus. Gastroenterology 1977; 73: tive Group. Cancer Treat. Rep. 1979; 63: 701–707.
1125–1130.
55. Czarnecki D.B., Downes N.P., O’Brien T. Pruritic specific 34. Jones E.A., Bergasa N.V. The pruritus of cholestasis: from bile cutaneous infiltrates in leukemia and lymphoma. Arch.
acids to opiate agonists. Hepatology 1990; 11: 884–887.
Dermatol. 1982; 118: 119–121.
35. Wolthagen F.H., Sternieri E., Hop W.C., Vitate G., Berto-56. Aymard J.P., Lederlin P., Witz F., Colomb J.N., Herbeuval R., lotti M., Van Buuren H.R. Oral naltrexone treatment for Weber B. Cimetidine for pruritus in Hodgkin’s disease. Br.
cholestatic pruritus: a double-blind, placebo-controlled Med. J. 1980; 280: 151–152.
study. Gastroenterology 1997; 113: 1264–1269.
57. Fleischmajer R., Pascher F., Sims C.F. Parapsoriasis en pla-36. Metze D., Reimann. S., Beissert S., Luger T. Efficacy and ques and mycosis fungoides. Dermatologica 1965; 131: safety of naltrexone, an oral opiate receptor antagonist, 149–160.
in the treatment of pruritus in internal and dermatologi-58. Bowen G.M., Stevens S.R., Dubin H.V., Siddiqui J., Cooper cal diseases. J. Am. Acad. Dermatol. 1999; 41: 533–539.
K.D. Diagnosis of Sezary syndrome in a patient with gene-37. Bergasa N.V., Alling D.W., Talbot T.L., Wells M.C., Jones ralized pruritus based on early molecular study and flow E.A. Oral nalmefene therapy reduces scratching activity cytometry. J. Am. Acad. Dermatol. 1995; 33: 678–680.
due to the pruritus of cholestasis: a controlled study.
59. Totterman T.H., Scheynius A., Killander A., Danersund A., J. Am. Acad. Dermatol. 1999; 41: 431–434.
Alm G.V. Treatment of therapy-resistant Sezary syndrome 38. Żylicz Z., Krajnik M. Codeine for pruritus in primary billiary with Cyclosporin-A: suppression of pruritus, leukaetnic T
cirrhosis. Lancet 1999; 353: 813.
cell activation markers and tumour mass. Scand. J. Ha-39. Juby L.D., Wong V.S., Losowsky M.S. Buprenorphine and ematol. 1985; 34: 196–203.
hepatic pruritus. Br. J. Clin. Pract. 1994; 48: 331.
60. Paul R., Paul R., Jansen C.T. Itch and malignancy progno-40. Schworer H., Hartmann. H., Ramadori G. Relief of chole-sis in generalized pruritus: a 6-year follow-up of 125 pa-static pruritus by a novel class of drugs: 5-hydroxytrypta-tients. J. Am. Acad. Dermatol. 1987; 16: 1179–1182.
mine type 3 (5-HT ) receptor antagonists: effectiveness of 61. Vickers C.F. Iron-deficiency pruritus. J. Am. Med. Assoc.
3
ondansetron. Pain 1995; 61: 33–37.
1977; 238: 129.
41. Raderer M., Muller C., Scheithauer W. Ondansetron for pru-62. Leznoff A., Josse R.G., Denburg J., Dolovich J. Association ritus due to cholestasis. New Engl. J. Med. 1994; 330: 1540.
of chronic urticaria and angioedema with thyroid auto-42. Muller C., Pongratz S., Pidlich J., Penner E., Kaider A., immunity. Arch. Dermatol. 1983; 119: 636–640.
Schemper M. i wsp. Treatment of pruritus in chronic liver 63. Isaacs N.J., Ertel N.H. Urticaria and pruritus: uncommon disease with the 5-hydroxytryptamine receptor type 3 an-manifestations of hyperthyroidism. J. Allergy Clin. Immu-tagonist ondansetron: a randomized, placebo-controlled, nol. 1971; 48: 73–81.
82
www.pmp.viamedica.pl
Małgorzata Krajnik, Zbigniew Żylicz Świąd w zaawansowanych chorobach wewnętrznych 64. Neilly J.B., Martin A., Simpson N., MacCuish A.C. Pruritus 88. Jakic M. [Does uremic pruritus in hemodialyzed patients in diabetes mellitus: investigation of prevalence and cor-disappear only with replacement therapy?]. Lijec Vjesn relation with diabetes control. Diabetes Care 1986; 9: 1999; 121: 118–122.
273–275.
89. Aubia J., Aguilera J., LLorach I., Garcia C., Rius E., LLoveras 65. Cormia F.E. Pruritus, an uncommon but important symptom J. i wsp. Dialysis pruritus: effect of cimetidine. J. Dial 1980; of systemic carcinoma. Arch. Dermatol. 1965; 92: 36–39.
4: 141–145.
66. Osterman P.O. Paroxysmal itching in multiple sclerosis.
90. Greene S.L., Reed C.E., Schroeter A.L. Double-blind cros-Br. J. Dermatol. 1976; 95: 555–558.
sover study comparing doxepin with diphenhydramine 67. Koeppel M.C., Bramont C., Ceccaldi M., Habib M., Sayag for the treatment of chronic urticaria. J. Am. Acad. Der-J. Paroxysmal pruritus and multiple sclerosis. Br. J. Derma-matol. 1985; 12: 669–675.
tol. 1993; 129: 597–598.
91. Archer C.B. Mediators of heat urticaria. Clin. Exp Derma-68. Kimyai-Asadi A., Nousari H.C., Kimyai-Asadi T., Milani F., tol. 1988; 13: 418.
Massey E.W. Poststroke pruritus. Stroke 1999; 30: 692–693.
92. Żylicz Z., Smits C., Krajnik M. Paroxetine for pruritus in advan-69. Massey E.W. Unilateral neurogenic pruritus following stro-ced cancer. J. Pain Symptom Manage 1998; 16: 121–124.
ke. Stroke 1984; 15: 901–903.
93. Schworer H., Ramadori G. Improvement of cholestatic 70. Sullivan M.J., Drake Jr. M.E. Unilateral pruritus and Nocar-pruritus by ondansetron. Lancet 1993; 341: 1277.
dia brain abscess. Neurology. 1984; 34: 828–829.
94. Schworer H., Ramadori G. Treatment of pruritus: a new 71. Adreev V.C., Petkov I. Skin manifestations associated with indication for serotonin type 3 receptor antagonists. Clin.
tumours of the brain. Br. J. Dermatol. 1975; 92: 675–678.
Invest. 1993; 71: 659–662.
72. Layton A.M., Cotterill J.A. Notalgia paraesthetica — re-95. Thornton J.R., Losowsky M.S. Opioid peptides and prima-port of three cases and their treatment. Clin. Exp. Derma-ry biliary cirrhosis. Br. Med. J. 1988; 297: 1501–1504.
tol. 1991; 16: 197–198.
96. Monroe E.W. Efficacy and safety of nalmefene in patients 73. Astwazaturow M. Der paresthetische Neuralgien und ein-with severe pruritis caused by chronic urticaria and atopic de bezondere Form derselben — Nothalgia paresthetica.
dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 1989; 21: 135–136.
Nervenarzt 1934; 133: 88.
97. Burch J.R., Harrison P.V. Opiates, sleep and itch. Clin. Exp.
74. Weber P.J., Poulos E.G. Notalgia paresthetica. Case re-Dermatol. 1988; 13: 418–419.
ports and histologic appraisal. J. Am. Acad. Dermatol.
98. Robertson K.E., Mueller B.A. Uremic prur-itus. Am. J. He-1988; 18: 25–30.
alth Syst. Pharm. 1996; 53: 2159–2170, quiz 2215–2216.
75. Leibsohn E., Hoenecke H., Mao P. Puzzling posterior pig-99. Hoensch H.P., Balzer K., Dylewizc P., Kirch W., Goebell H., mented pruritic patches. Cutis 1979; 23: 471–473.
Ohnhaus E.E. Effect of rifampicin treatment on hepatic drug 76. Wallengren J. Treatment of notalgia paresthetica with metabolism and serum bile acids in patients with primary topical capsaicin. J. Am. Acad. Dermatol. 1991; 24: 286–
biliary cirrhosis. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1985; 28: 475–477.
–288.
100. Bachs L., Pares A., Elena M., Piera C., Rodes J. Comparison 77. Liddell K. Letter: post-herpetic pruritus. Br. Med. J. 1974; of rifampicin with phenobarbitone for treatment of pru-4: l65.
riuis in biliary cirrhosis. Lancet 1989; 1: 574–576.
78. Shapiro R.S., Samorodin C., Hood A.F. Pruritus as a pre-101. Gilchrest B.A., Rowe J.W., Brown R.S., Steinman T.I., Arndt senting sign of acquired immunodeficiency syndrome. J.
K.A. Relief of uremic pruritus with ultraviolet photothera-Am. Acad. Dermatol. 1987; 16: 1115–1117.
py. New Engl. J. Med. 1977; 297: 136–138.
79. Coldiron B.M., Bergstresser P.R. Prevalence and clinical spec-102. Wahlgren C.F., Scheynius A., Hagermark O. Antipruritic trum of skin disease in patients infected with human immu-effect of oral cyclosporin A in atopic dermatitis. Acta Derm-nodeficiency virus. Arch. Dermatol. 1989; 125: 357–361.
Venereol. 1990; 70: 323–329.
80. Skiest D.J., Kaiser P. Clinical significance of eosinophilia in 103. Teofoli P., De Pita O., Frezzolini A., Lotti T. Antipruritic HIV-infected individuals. Am. J. Med. 1997; 102: 449–453.
effect of oral cyclosporin A in essential senile pruritus.
81. Greaves M.W. Pruritus. W: Champion R.H., Burton J.L., Acta Derm-Venereol. 1998; 78: 232.
Ebling F.J.G. red. Textbook of dermatology, Oxford: Black-104. Francos G.C., Kauh Y.C., Gittlen S.D., Schulman E.S., Be-well Scientific. 1992: 527–535.
sarab A., Goyal S. i wsp. Elevated plasma histamine in 82. Lowitt M.H., Bernhard J.D. Pruritus. Semin. Neurol. 1992; chronic uremia. Effects of ketotifen on prvritus. Int. J.
12: 374–384.
Dermatol. 1991; 30: 884–889.
83. Bernstein J.E., Bickers D.R., Dahl M.V., Roshal J.Y. Treat-105. Scott G.L., Horton R.J. Pruritus, cimetidine and polycythe-ment of chronic postherpetic neuralgia with topical cap-mia. New Engl. J. Med. 1979; 300: 433–434.
saicin. A preliminary study. J. Am. Acad. Dermatol. 1987; 106. Balaskas E.V., Bamihas G.I., Karamouzis M., Voyiatzis G., 17: 93–96.
Tourkantonis A. Histamine and serotonin in uremic pruri-84. Watson C.P., Evans R.J., Watt V.R. Post-herpetic neuralgia tus: effect of ondansetron in CAPD-pruritic patients. Ne-and topical capsaicin. Pain 1988; 33: 333–340.
phron 1998; 78: 395–402.
85. Lotti T., Teofoli P., Tsampau D. Treatment of aquagenic 107. Kyriakides K., Hussain S.K., Hobbs G.J. Management of pruritus with topical capsaicin cream. J. Am. Acad. Der-opioid-induced pruritus: a role for 5-HT3 antagonists? Br.
matol. 1994; 30: 232–235.
J. Anaesth. 1999; 82: 439–441.
86. Klein P.A., Clark R.A. An evidence-based review of the 108. Tercedor J., Lopez-Hernandez B., Rodenas J.M., Herranz efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic M.T., Serrarto-Ortega S. Erythropoietin therapy for ure-dermatitis. Arch. Dermatol. 1999; 135: 1522–1525.
mic pruritus. New Engl. J. Med. 1992; 327: 734, discus-87. Weisshaar E., Ziethen B., Rohl F.W., Gollnick H. The anti-sion 734–735.
pruritic effect of a 5-HT3, receptor antagonist (tropise-109. Borgeat A., Wilder-Smith O.H., Mentha G. Subhypnotic tron) is dependent on mast cell depletion — an experi-doses of propofol relieve pruritus associated with liver mental study. Exp Dermatol 1999; 8: 254–260.
disease. Gastroenterology 1993; 104: 244–247.
www.pmp.viamedica.pl
83