Zaburzenia świadomości w med. rat Podstawy neurofizjologii
¾ stan przytomności – zintegrowane działanie elementów ośrodkowego układu nerwowego
9 twór siatkowaty - ośrodek oddechowy, ośrodek naczyniowo-sercowy, aktywujący twór siatkowaty (RAS) 9 kora mózgowa – połączenie z RAS
Metabolizm OUN
Przepływ mózgowy
¾ glukoza i tlen – kluczowe znaczenie dla ¾ umożliwia glukozy i tlenu do mózgu
funkcjonowania
¾ 15-20% rzutu serca w spoczynku
¾ niskie rezerwy glukozy – konieczny stały dopływ z ¾ autoregulacja przepływu: mózgowe ciśnienie perfuzyjne=
średnie ciśnienie tętnicze – ciśnienie śródczaszkowe krwią
¾ optimum- średnie ciśnienie tętnicze 60-160 mm Hg; poniżej 60
¾ brak glukozy – 2-3 minuty
– niedokrwienie, powyżej 160 – obrzęk i encefalopatia ¾ zaburzenia autoregulacji
¾ brak glukozy i tlenu – 15 sekund
9 infekcja
9 uraz
9 przewlekłe nadciśnienie tętnicze
Ciśnienie śródczaszkowe
Przejściowe zaburzenia świadomości
¾ elementy stanowiące o objętości czaszki ¾ 3% zgłoszeń do lekarza
9 mózg
¾ częste
9 płyn mózgowo-rdzeniowy
¾ stanowią przyczyny urazów
9 naczynia krwionośne
9 krew
¾ objaw stanu zagrożenia życia
¾ norma 6-13 mm Hg
¾ pogłębiają inwalidztwo
¾ niewielkie zdolności kompensacyjne mózgu ¾ zaburzenia ze strony funkcjonowania struktur śródczaszkowych – utrata świadomości
1
Przyczyny zaburzeń świadomości -
Przyczyny zaburzeń świadomości -
zmniejszenie przepływu mózgowego
zmniejszenie przepływu mózgowego
¾ hipoperfuzja mózgu
¾ hipoperfuzja związana z odruchami
9 pochodzenia sercowego
9 odruch wazowagalny 18%
8 zmniejszenie rzutu serca
9 odruchy sytuacyjne (kaszel, mikcja) 5%
– ciężkie niedokrwienie serca
9 nadwrażliwość zatoki szyjnej 1%
– stenoza aortalna
– kardiomiopatia przerostowa
¾ hipotensja przy stojącej pozycji ciała 8%
– nadciśnienie płucne
8 zmniejszenie napełniania lewej komory
¾ zlokalizowana choroba naczyń
– zatorowość płucna
9 przejściowe niedokrwienie podstawno-kręgowe
– śluzak serca
9 migrena tętnicy podstawnej
8 zaburzenia rytmu serca 14%
Przyczyny zaburzeń świadomości
Omdlenie
¾ padaczka 10%
¾ nagłe zmniejszenie przepływu mózgowego ¾ zaburzenia metaboliczne/leki 3%
połączone z utratą przytomności
9 hipoksemia
9 hipoglikemia
9 hiperwentylacja
9 pheochromacytoma
¾ nieznane 35%
Postępowanie z chorym nieprzytomnym
A-drogi oddechowe
¾ ocena wstępna - ABCDE
¾ udrożnienie
¾ resuscytacja
¾ Glasgow <8 – intubacja dotchawicza ¾ ocena powtórna
¾ zwiększone stężenie tlenu w powietrzu wdechowym ¾ leczenie doraźne
¾ odcinek szyjne kręgosłupa – podejrzenie ¾ leczenie definitywne
uszkodzenie u każdego splątanego po upadku ¾ poszukiwanie zewnętrznych oznak powyżej obojczyka
¾ unieruchomienie
2
C-krążenie
¾ oddech poniżej 10/min – oddech wspomagany +
¾ zabezpieczenie dostępu dożylnego
nalokson
¾ sprawdzenie poziomu glikemii
¾ oddech powyżej 30/min – podejrzenie patologii w ¾ sprawdzenie parametrów gazometrycznych obrębie klatki piersiowej
¾ monitorowanie
¾ niezbędne monitorowanie – pulsoksymetria ¾ cewnikowanie pęcherza moczowego
D-zaburzenia świadomości
E – oglądanie pacjenta rozebranego
¾ Skala Glasgow
¾ uwaga na hipotermię – pomiar temperatury ¾ ocena symetrii i reakcji źrenic
¾ zapobieganie wychłodzeniu podczas badania ¾ objawy oponowe
¾ przeszukanie ubrania w celu poszukiwania leków, ¾ wykluczenie stanów zagrażających życiu chorego –
kart informacyjnych
hipoglikemia?,padaczka?,zatrucie?
Ocena powtórna
Skala Glasgow – Jennet i Bond 1975
¾ wywiad od świadków zdarzenia
¾ jakościowa ocena poziomu świadomości
¾ badanie przedmiotowe „od stóp do głów”
¾ suma punktów z trzech obszarów ocenianych oddzielnie:
¾ zwrócenie uwagi na:
9 otwieranie oczu 1-4
9 stopień zaburzeń świadomości
9 odpowiedź słowna 1-5
9 ocenę czynności pnia mózgu
9 odpowiedź ruchowa 1-6
9 ogniskowe objawy neurologiczne
¾ punktacja od 3 do 15
¾ poniżej 8 pkt – chory nieprzytomny
¾ powtarzanie oceny co 15 minut !
3
Najczęstsze metaboliczne przyczyny śpiączki Ocena funkcji pnia mózgu
¾ przedawkowanie leków
¾ źrenice – wielkość, kształt, reakcja na światło ¾ niedokrwienie/hipoksja
¾ ruchy gałek ocznych
¾ hipoglikemia
¾ odruch rogówkowy – złe rokowanie przy braku odruchu ¾ niewydolność serca
¾ badanie bezdechu
¾ niewydolność oddechowa
¾ przedawkowanie alkoholu
¾ rzadziej – niewydolność nerek, kwasica cukrzycowa, niewydolność wątroby, hiponatremia, posocznica, encefalopatia Wernickego, zatrucie CO
Zaburzenia oddechowe przy uszkodzeniu
Ruchy gałek ocznych
pnia mózgu
¾ odruch oczno-mózgowy o obserwacja ruchu gałek ¾ oddech prawidłowy – śpiączka metaboliczna podczas poruszania głową na boki
¾ oddech periodyczny (Cheyne’a-Stokesa) – niewydolność ¾ wynik prawidłowy – ruch przeciwny do kierunku ruchu serca, uszkodzenie wzgórza lub podwzgórza
głowy
¾ ruch gałek w jedną stronę – jednostronne uszkodzenie ¾ hiperwentylacja – śródmózgowie lub most
pnia mózgu
¾ oddech wolny, nieregularny – rdzeń
¾ brak ruchu gałek – obustronne uszkodzenie pnia mózgu ¾ oddech Kussmaula – kwasica metaboliczna
¾ badanie przeciwwskazane przy podejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa szyjnego
Objawy podrażnienia opon mózgowo-
Ogniskowe objawy neurologiczne
rdzeniowych
¾ asymetria w napięciu mięśniowym, odruchach ścięgnistych, ¾ przeciwwskazane wykonywanie przy podejrzeniu odpowiedzi motorycznej bez cech uszkodzenia pnia – uszkodzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego
półkul
¾ w/w z objawami uszkodzenia pnia – umiejscowienie zmian w ¾ sztywność karku – mierna manifestacja przy tylnym dole czaszki
zaburzeniach świadomości
¾ badanie dna oka
¾ objaw Kerniga
9 tarcza zastoinowa – nadciśnienie śródczaszkowe ¾ objaw Brudzińskiego
9 brak tarczy nie wyklucza nadciśnienia śródczaszkowego 9 wykluczenie krwawienia podpajęczynówkowego – krwiak?
9 wykluczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego 4
Przyczyny śpiączki i sztywności karki Badania dodatkowe
¾ bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ¾ tomografia komputerowa TK
¾ zapalenie mózgu
9 podstawowe badanie u chorych nieprzytomnych 9 większa czułość z kontrastem
¾ krwawienie podpajęczynówkowe
9 konieczna asysta zespołu reanimacyjnego
¾ krwawienie mózgowe
9 wskazany bezruch pacjenta
¾ rezonans magnetyczny RM
¾ malaria
9 większa dokładność
9 uwidacznia zmiany zapalne
9 ograniczenia –
8 badanie długotrwałe
8 specyficzna budowa aparatu do znieczulenia Badania dodatkowe
Postępowanie doraźne
¾ nakłucie lędźwiowe
¾ podtrzymywanie metabolizmu komórek mózgowych 9 po wykonaniu TK
9 dopływ tlenu i glukozy
9 wskazane u chorych z krwawieniem podpajęczynówkowym w ¾ podtrzymywanie przepływu mózgowego
wywiadzie
9 ciśnienie tętnicze
9 TK w normie nie zwalnia z wykonania nakłucia 9 ciśnienie śródczaszkowe
Podtrzymywanie ciśnienia śródczaszkowego
Stan padaczkowy
ICP
¾ PaCO2
¾ stan zagrożenia życia
9 wzrost – rozszerzenie naczyń, wzrost ICP
¾ występowanie napadów padaczkowych jeden po drugim 9 spadek (hiperwentylacja) – zmniejszenie przepływu , w czasie dłuższym niż 30 min bez powrotu świadomości niedokrwienie OUN
między napadami
¾ unikanie przewodnienia i płynów hiperosmotycznych ¾ diuretyki
¾ możliwość wystąpienia u chorych i dotychczas zdrowych osób
¾ kortykosteroidy ? (deksametazon)
¾ leki przeciwpadaczkowe (diazepam)
¾ kontrola temperatury
5
Przyczyny stanu padaczkowego Postępowanie w stanie padaczkowym
¾ urazy głowy
¾ ABC – zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych ¾ zawał mózgu
¾ zabezpieczenie chorego przed dodatkowymi urazami ¾ guzy wewnątrzczaszkowe
¾ wykluczyć hipoglikemię – rozważyć podanie 100mg tiaminy i 50mlk 40% glukozy
¾ zakażenia OUN
¾ leczenie farmakologiczne
¾ przerwanie leczenia padaczki
9 benzodwuazepiny
9 fenytoina
9 barbiturany
9 inne
Benzodwuazepiny
Leczenie farmakologiczne
¾ diazepam(Relanium) – działa szybko do 30-45 min, 10-
¾ fenytoina(Epanutin)
20mg iv do maksymalnej dawki 40 mg
9 czas działania do 24 godzin
¾ midazolam(Dormicum) – działa szybko i krótko iv i im, 5-9 szczyt w krążeniu po 10-30 min od podania 10 mg, powtórzyć po 15 min
9 może być podawana po benzodwuazepinach
¾ klonazepam (Rivotril)
9 dawka nasycająca 20mg/kg w ciągu 20 min
9 najskuteczniejszy lek w stanie padaczkowym 8 200mg w ciągu 5 minut iv lub
9 bardzo szybki początek działania
8 500-1000mg we wlewie (NaCl) z szybkością do 50 mg/min 9 działa 2-3 godziny
¾ fenobarbital(Luminal) – skuteczny u niemowląt, dzieci z 9 dawka 1mg iv powoli, wlew
drgawkami gorączkowymi
9 początek działania po 10-20 min, czas do 3 dni, dawka 20mg/kg iv 6