Zaburzenia świadomości w med.
rat stud

Podstawy neurofizjologii

 stan przytomności – zintegrowane działanie

elementów ośrodkowego układu nerwowego

 twór siatkowaty - ośrodek oddechowy, ośrodek

naczyniowo-sercowy, aktywujący twór siatkowaty
(RAS)

 kora mózgowa – połączenie z RAS

Metabolizm OUN

 glukoza i tlen – kluczowe znaczenie dla

funkcjonowania

 niskie rezerwy glukozy – konieczny stały

dopływ z krwią

 brak glukozy – 2-3 minuty
 brak glukozy i tlenu – 15 sekund

Przepływ mózgowy

 umożliwia glukozy i tlenu do mózgu

 15-20% rzutu serca w spoczynku

 autoregulacja przepływu: mózgowe ciśnienie perfuzyjne=

średnie ciśnienie tętnicze – ciśnienie śródczaszkowe

 optimum- średnie ciśnienie tętnicze 60-160 mm Hg;

poniżej 60 – niedokrwienie, powyżej 160 – obrzęk i

encefalopatia

 zaburzenia autoregulacji

 infekcja
 uraz
 przewlekłe nadciśnienie tętnicze

Ciśnienie śródczaszkowe

 elementy stanowiące o objętości czaszki

 mózg
 płyn mózgowo-rdzeniowy
 naczynia krwionośne
 krew

 norma 6-13 mm Hg

 niewielkie zdolności kompensacyjne mózgu

 zaburzenia ze strony funkcjonowania struktur

śródczaszkowych – utrata świadomości

Przejściowe zaburzenia
świadomości

 3% zgłoszeń do lekarza
 częste
 stanowią przyczyny urazów
 objaw stanu zagrożenia życia
 pogłębiają inwalidztwo

Przyczyny zaburzeń świadomości
-zmniejszenie przepływu
mózgowego

 hipoperfuzja mózgu

 pochodzenia sercowego

 zmniejszenie rzutu serca

– ciężkie niedokrwienie serca
– stenoza aortalna
– kardiomiopatia przerostowa
– nadciśnienie płucne

 zmniejszenie napełniania lewej komory

– zatorowość płucna
– śluzak serca

 zaburzenia rytmu serca 14%

Przyczyny zaburzeń świadomości
-zmniejszenie przepływu
mózgowego

 hipoperfuzja związana z odruchami

 odruch wazowagalny 18%
 odruchy sytuacyjne (kaszel, mikcja) 5%
 nadwrażliwość zatoki szyjnej 1%

 hipotensja przy stojącej pozycji ciała 8%
 zlokalizowana choroba naczyń

 przejściowe niedokrwienie podstawno-kręgowe
 migrena tętnicy podstawnej

Przyczyny zaburzeń świadomości

 padaczka 10%
 zaburzenia metaboliczne/leki 3%

 hipoksemia
 hipoglikemia
 hiperwentylacja
 pheochromacytoma

 nieznane 35%

Omdlenie

 nagłe zmniejszenie przepływu mózgowego

połączone z utratą przytomności

Postępowanie z chorym
nieprzytomnym

 ocena wstępna - ABCDE
 resuscytacja
 ocena powtórna
 leczenie doraźne
 leczenie definitywne

A-drogi oddechowe

 udrożnienie
 Glasgow <8 – intubacja dotchawicza
 zwiększone stężenie tlenu w powietrzu

wdechowym

 odcinek szyjne kręgosłupa – podejrzenie

uszkodzenie u każdego splątanego po upadku

 poszukiwanie zewnętrznych oznak powyżej

obojczyka

 unieruchomienie

B-oddychanie

 oddech poniżej 10/min – oddech

wspomagany + nalokson

 oddech powyżej 30/min – podejrzenie

patologii w obrębie klatki piersiowej

 niezbędne monitorowanie – pulsoksymetria

C-krążenie

 zabezpieczenie dostępu dożylnego
 sprawdzenie poziomu glikemii
 sprawdzenie parametrów gazometrycznych
 monitorowanie
 cewnikowanie pęcherza moczowego

D-zaburzenia świadomości

 Skala Glasgow
 ocena symetrii i reakcji źrenic
 objawy oponowe
 wykluczenie stanów zagrażających życiu

chorego –

hipoglikemia?,padaczka?,zatrucie?

E – oglądanie pacjenta rozebranego

 uwaga na hipotermię – pomiar temperatury
 zapobieganie wychłodzeniu podczas

badania

 przeszukanie ubrania w celu poszukiwania

leków, kart informacyjnych

Ocena powtórna

 wywiad od świadków zdarzenia
 badanie przedmiotowe „od stóp do głów”
 zwrócenie uwagi na:

 stopień zaburzeń świadomości
 ocenę czynności pnia mózgu
 ogniskowe objawy neurologiczne

Skala Glasgow – Jennet i Bond 1975

 jakościowa ocena poziomu świadomości

 suma punktów z trzech obszarów

ocenianych oddzielnie:

 otwieranie oczu 1-4
 odpowiedź słowna 1-5
 odpowiedź ruchowa 1-6

 punktacja od 3 do 15

 poniżej 8 pkt – chory nieprzytomny

 powtarzanie oceny co 15 minut !

Najczęstsze metaboliczne przyczyny
śpiączki

 przedawkowanie leków

 niedokrwienie/hipoksja

 hipoglikemia

 niewydolność serca

 niewydolność oddechowa

 przedawkowanie alkoholu

 rzadziej – niewydolność nerek, kwasica

cukrzycowa, niewydolność wątroby, hiponatremia,

posocznica, encefalopatia Wernickego, zatrucie CO

Ocena funkcji pnia mózgu

 źrenice – wielkość, kształt, reakcja na światło
 ruchy gałek ocznych
 odruch rogówkowy – złe rokowanie przy braku

odruchu

 badanie bezdechu

Ruchy gałek ocznych

 odruch oczno-mózgowy o obserwacja ruchu gałek

podczas poruszania głową na boki

 wynik prawidłowy – ruch przeciwny do kierunku

ruchu głowy

 ruch gałek w jedną stronę – jednostronne

uszkodzenie pnia mózgu

 brak ruchu gałek – obustronne uszkodzenie pnia

mózgu

 badanie przeciwwskazane przy podejrzeniu

uszkodzenia kręgosłupa szyjnego

Zaburzenia oddechowe przy
uszkodzeniu pnia mózgu

 oddech prawidłowy – śpiączka metaboliczna
 oddech periodyczny (Cheyne’a-Stokesa) –

niewydolność serca, uszkodzenie wzgórza lub

podwzgórza

 hiperwentylacja – śródmózgowie lub most
 oddech wolny, nieregularny – rdzeń
 oddech Kussmaula – kwasica metaboliczna

Ogniskowe objawy neurologiczne

 asymetria w napięciu mięśniowym, odruchach

ścięgnistych, odpowiedzi motorycznej bez cech

uszkodzenia pnia – uszkodzenie półkul

 w/w z objawami uszkodzenia pnia – umiejscowienie zmian

w tylnym dole czaszki

 badanie dna oka

 tarcza zastoinowa – nadciśnienie śródczaszkowe
 brak tarczy nie wyklucza nadciśnienia śródczaszkowego
 wykluczenie krwawienia podpajęczynówkowego – krwiak?
 wykluczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego

Objawy podrażnienia opon mózgowo-
rdzeniowych

 przeciwwskazane wykonywanie przy podejrzeniu

uszkodzenia kręgosłupa szyjnego

 sztywność karku – mierna manifestacja przy

zaburzeniach świadomości

 objaw Kerniga
 objaw Brudzińskiego

Przyczyny śpiączki i sztywności karki

 bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
 zapalenie mózgu
 krwawienie podpajęczynówkowe
 krwawienie mózgowe
 malaria

Badania dodatkowe

 tomografia komputerowa TK

 podstawowe badanie u chorych nieprzytomnych
 większa czułość z kontrastem
 konieczna asysta zespołu reanimacyjnego
 wskazany bezruch pacjenta

 rezonans magnetyczny RM

 większa dokładność
 uwidacznia zmiany zapalne
 ograniczenia –

 badanie długotrwałe
 specyficzna budowa aparatu do znieczulenia

Badania dodatkowe

 nakłucie lędźwiowe

 po wykonaniu TK
 wskazane u chorych z krwawieniem podpajęczynówkowym

w wywiadzie

 TK w normie nie zwalnia z wykonania nakłucia

Postępowanie doraźne

 podtrzymywanie metabolizmu komórek

mózgowych

 dopływ tlenu i glukozy

 podtrzymywanie przepływu mózgowego

 ciśnienie tętnicze
 ciśnienie śródczaszkowe

Podtrzymywanie ciśnienia
śródczaszkowego ICP

 PaCO

2

 wzrost – rozszerzenie naczyń, wzrost ICP
 spadek (hiperwentylacja) – zmniejszenie przepływu ,

niedokrwienie OUN

 unikanie przewodnienia i płynów hiperosmotycznych

 diuretyki

 kortykosteroidy ? (deksametazon)

 leki przeciwpadaczkowe (diazepam)

 kontrola temperatury

Stan padaczkowy

 stan zagrożenia życia
 występowanie napadów padaczkowych jeden po

drugim w czasie dłuższym niż 30 min bez

powrotu świadomości między napadami

 możliwość wystąpienia u chorych i dotychczas

zdrowych osób

Przyczyny stanu padaczkowego

 urazy głowy
 zawał mózgu
 guzy wewnątrzczaszkowe
 zakażenia OUN
 przerwanie leczenia padaczki

Postępowanie w stanie padaczkowym

 ABC – zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych
 zabezpieczenie chorego przed dodatkowymi urazami
 wykluczyć hipoglikemię – rozważyć podanie 100mg

tiaminy i 50mlk 40% glukozy

 leczenie farmakologiczne

 benzodwuazepiny
 fenytoina
 barbiturany
 inne

Benzodwuazepiny

 diazepam(Relanium) – działa szybko do 30-45

min, 10-20mg iv do maksymalnej dawki 40 mg

 midazolam(Dormicum) – działa szybko i krótko iv i

im, 5-10 mg, powtórzyć po 15 min

 klonazepam (Rivotril)

 najskuteczniejszy lek w stanie padaczkowym
 bardzo szybki początek działania
 działa 2-3 godziny
 dawka 1mg iv powoli, wlew

Leczenie farmakologiczne

 fenytoina(Epanutin)

 czas działania do 24 godzin
 szczyt w krążeniu po 10-30 min od podania
 może być podawana po benzodwuazepinach
 dawka nasycająca 20mg/kg w ciągu 20 min

 200mg w ciągu 5 minut iv lub
 500-1000mg we wlewie (NaCl) z szybkością do 50 mg/min

 fenobarbital(Luminal) – skuteczny u niemowląt, dzieci z

drgawkami gorączkowymi

 początek działania po 10-20 min, czas do 3 dni, dawka 20mg/kg iv