Wydawnictwo  Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP Nr 12 Paz
dziernik 2006 www.specjalistadsbhp.pl Dokumentacja bhp
Zarz dzenie pracodawcy nr... w sprawie zapewnienia okularów koryguj cych wzrok
A
pracownikom zatrudnionym na stanowiskach pracy
wyposa onych w monitory ekranowe
B
Na podstawie Kodeksu pracy oraz rozporz dzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 1 grudnia 1998 r.
w sprawie bezpiecze stwa i higieny pracy na stanowiskach wyposa onych w monitory ekranowe (Dz.U. nr 148, C
poz. 973) , zarz dzam co nast puje:
D
ż 1
E
Pracodawca zobowi zuje si do zapewnienia pracownikom zatrudnionym na stanowiskach pracy wyposa onych
w monitory ekranowe okularów koryguj cych wzrok, zgodnie z zaleceniem lekarza, je eli:
F
a) badania okulistyczne przeprowadzone w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej wyka potrzeb ich
stosowania podczas pracy przy obs udze monitora ekranowego,
b) pracownik u ytkuje w czasie pracy monitor ekranowy co najmniej przez po ow swojego dobowego
G
wymiaru czasu pracy,
c) za wiadczenie o potrzebie u ywania okularów wyda lekarz prowadz cy profilaktyczn opiek zdrowotn .
H
ż 2
I
Pracownik nabywa prawo do refundacji poniesionych kosztów na zakup okularów koryguj cych wzrok na
podstawie:
J
a) aktualnego orzeczenia lekarskiego, wydanego przez okulist , zatrudnionego w przychodni lekarskiej,
posiadaj cej umow z.........................................................................................................................................,
K
b) pisemnej pro by pracownika,
c) przedstawienia imiennego dowodu zakupu okularów.
L
ż 3
A

Pracodawca ustala górn granic refundacji zakupu okularów koryguj cych wzrok dla wszystkich pracowników
................................................, którzy nabyli prawo do ich zakupu na kwot ........................................ PLN brutto.
M
ż 4
N
W przypadku pogorszenia si wzroku powoduj cego konieczno wymiany okularów lub szkie koryguj cych
wzrok zrefundowanych wcze niej przez pracodawc , wymiana taka powinna by przedmiotem indywidualnych
O
ustale na podstawie aktualnych bada okulistycznych (refundacja w takim przypadku dokonywana jest do
kwoty wymienionej w ż 3 i nie cz ciej ni raz w roku).
P
ż 5
R
W przypadku zagubienia lub zniszczenia przez pracownika okularów koryguj cych wzrok, których zakup zosta
zrefundowany przez pracodawc , pracodawca nie ponosi kosztów zakupu nowych.
S
ż 6
Ś
Zarz dzenie niniejsze wchodzi w ycie z dniem podpisania.
T
U
W
Z
y

................................................................. ........................................................................
(podpis pracodawcy lub osoby upowa nionej (miejscowo i data)
Ż
do sk adania o wiadcze w jego imieniu)
Prenumeratę  SPECJALISTY ds. BHP zamówisz faksem: 0 22 617 60 10, e-mailem: [e-mail] lub pocztą: Wydawnictwo  Wiedza i Praktyka sp. z o.o., ul. A
otewska 9a, 03-918 Warszawa
Bezpłatny  Elektroniczny Serwis dla Specjalistów ds. bhp zamówisz na naszej stronie internetowej: www.specjalistadsbhp.pl
Wydawnictwo  Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
Dokumentacja bhp SPECJALISTA ds. BHP Nr 12 Paz
dziernik 2006 www.specjalistadsbhp.pl
A ........................................................................ ........................................................................
(nazwa, adres i REGON pracodawcy) (miejscowo i data)
B
Za wiadczenie nr... o wykonywaniu przez pracownika zewn trznego pracy
na terenie kontrolowanym
C
Dane pracownika zewn trznego:
D
Imi i nazwisko:................................................................ P e (K/M):& .............................................................
Nazwisko rodowe:............................................................ Imiona rodziców:.......................................................
Data i miejsce urodzenia:..................................................
E
Rodzaj pracy wykonywanej na terenie kontrolowanym:
F
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
G
Dawka otrzymana przez pracownika w okresie wykonywania pracy na terenie kontrolowanym:
H Dawka skuteczna (efektywna):... Sv
W tym dawka skuteczna obci aj ca:... Sv
Dawka równowa na dla:
I
soczewek oczu:... Sv
skóry:... Sv
J
d oni:... Sv
przedramion:... Sv
K
stóp i podudzi:... Sv
L Podmiot dokonuj cy oceny nara enia i podstawa oceny:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
A

Informacja o okoliczno ciach, w jakich powsta o nara enie:
M
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
N
............................................................................
O
(imienna piecz i podpis pracodawcy lub osoby
upowa nionej do sk adania o wiadcze w jego imieniu)
P
R
S
Ś
T
U
W
Z
y

Ż
Prenumeratę  SPECJALISTY ds. BHP zamówisz faksem: 0 22 617 60 10, e-mailem: [e-mail] lub pocztą: Wydawnictwo  Wiedza i Praktyka sp. z o.o., ul. A
otewska 9a, 03-918 Warszawa
Bezpłatny  Elektroniczny Serwis dla Specjalistów ds. bhp zamówisz na naszej stronie internetowej: www.specjalistadsbhp.pl
HNH 12