& & & & & & & & , dnia .........................
Imię, nazwisko,
dokładny adres zamieszkania.
Do
Sądu Rejonowego
Wydział ...................
w & & & & & & & &
Sąd Okręgowy w & & & & & & & &
Wydział ...................
WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW S
DOWYCH
Wnoszę o zwolnienie ....................................................... (podać czy całkowite czy częściowe)
od kosztów sądowych w sprawie przeciwko ......................................................
o ..........................................................
UZASADNIENIE
(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................
....................................
własnoręczny podpis
Załączniki:
- oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i z
ródłach utrzymania na
druku,
- zaświadczenie o dochodach wnioskodawcy z zakładu pracy; zaświadczenie o
dochodach współmałżonka lub osób, z którymi wnioskodawca prowadzi wspólne
gospodarstwo domowe; zaświadczenie z urzędu pracy lub z ośrodka pomocy
społecznej; zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach, jeśli wnioskodawca
prowadzi własną działalność gospodarczą; zestawienie średnich miesięcznych
kosztów utrzymania osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
z wnioskodawcą; dokumenty świadczące o zaciągniętych kredytach, płaceniu
alimentów, egzekucjach komorniczych; ostatni odcinek emerytury lub renty; kopia
PIT-u za dany rok.
Uwaga! Zwolnienia z kosztów sądowych może domagać się osoba fizyczna, która
złożyła oświadczenie, że nie jest w stanie ponieść ich bez uszczerbku utrzymania
koniecznego dla siebie i rodziny.